椎板開窗潛行減壓聯合內固定植骨融合術治療老年退行性腰椎管狹窄癥40 例

張 洋 李振豪 馬斌祥 孫樂偉 張云飛 鄧 夢 姚鵬程 常 斌 關永林

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是指腰椎退行性改變導致腰椎管內神經和血管成分所占空間減少，有癥狀時表現為臀肌或下肢疼痛或疲勞的可變臨床綜合征，可伴或不伴背痛，癥狀性腰椎管狹窄癥具有某些特征性的激發和緩解特征，如久站久坐加重，平臥和前屈時癥狀緩解[1]。非手術治療能部分緩解疼痛，但對于狹窄明確、癥狀反復發作加重的患者，手術治療是較好的選擇。長期以來，手術作為較有效的治療方案，主要包括椎板切除、椎板開窗、椎間孔鏡技術。全椎板開窗減壓術療效肯定，但并發癥較多。椎間孔鏡技術因微創在臨床治療中受歡迎，但治療的徹底性仍在探究觀察中。椎板開窗潛行減壓既能減少對脊柱的破壞，也能徹底減壓。本文回顧性研究椎板開窗潛行減壓聯合內固定植骨融合術治療老年DLSS 的療效和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2019 年1 月1 日至2020 年5月1 日甘肅省中醫院脊柱骨三科收治的老年DLSS患者40 例，男16 例，女24 例，年齡（66.80±3.19）歲，所有患者采用椎板開窗潛行減壓釘棒系統內固定植骨融合術治療。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核（批件號：2022-128-01），患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 結合《現代脊柱外科學》診斷[2]：臨床癥狀：具有典型的腰痛和（或）臀腿痛、乏力，或有間歇性跛行癥狀。查體：腰部或腿部可有叩壓痛，感覺可有減退，過伸受限，癥狀加重，下肢生理反射常減弱。影像學：X 片、CT、MRI 結果提示腰椎及小關節存在明顯增生退變。CT 和MRI 結果測量時中央椎管狹窄可有椎管矢狀位直徑小于12 mm 或黃韌帶厚度大于4 mm，伴椎間盤突出、后縱韌帶骨化、小關節增生導致硬膜囊受壓；側隱窩、椎管、椎間孔可見狹窄，神經根受壓。

1.3 納入標準（1）符合上述診斷標準；（2）患者神志清楚，年齡60～72 歲，均知情同意加入本研究；（3）有腰腿疼痛或間歇性跛行或下肢放射性疼痛的典型癥狀；（4）狹窄節段平面小于3 個；（5）經3～6 個月保守治療后癥狀無明顯緩解；（6）完善術前常規檢查，手術指征明確，無明確手術禁忌證。

1.4 排除標準（1）排除如下肢血管閉塞性脈管炎、馬尾腫瘤等導致類似癥狀的疾病；（2）排除骨折、先天脊柱發育異常、脊柱腫瘤、結核等導致椎管狹窄的疾病。

2 方 法

2.1 手術方法 所有手術均由同一主刀醫生主持完成，患者全身麻醉后，常規消毒、鋪巾。X 片定位后，取后路責任節段對應位置作手術切口，顯露責任節段椎體及上下關節突，不破壞棘突上、棘突間、關節突關節，若關節突增生嚴重則適當咬除骨贅，但不超過關節突1/3。常規安置脊柱釘棒系統。取狹窄側椎板進行開窗，位置取同平面椎間隙下椎體上關節突內側和上椎體下關節突內側椎板，鑿開大小1 cm×1 cm 窗口，清除黃韌帶，暴露硬膜囊，用神經剝離子探查神經根及狹窄位置，保護好硬膜囊及神經根后用咬骨鉗咬除增生組織及骨贅；用刮勺清理退變椎間盤、終板，若中央型椎間盤突出則予以摘除；若相鄰兩椎間隙平面狹窄或雙側側隱窩或椎間孔狹窄，則用相同方法開窗潛行減壓，狹窄位置減壓后松解神經根，使其在神經根出口處活動范圍約1 cm，術中用凝膠海綿止血。術后常規行橫突間植骨融合，放置引流管、縫合切口。

術后予常規護理、中西醫結合對癥治療等處理，當引流量少于50 mL 時拔除引流管。同時指導患者行術后康復功能鍛煉，如直腿抬高訓練、下肢關節、肌肉功能鍛煉，術后2 周拆線。2 周后指導患者佩戴支具下床適度走動，3 個月內避免劇烈活動，3 個月后指導患者適度加強運動，以不使患者疼痛為限。

2.2 觀察指標 觀察術前及術后3、12 個月的疼痛視覺模擬評分[3]（visual analog scale，VAS）、日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分[4]及腰椎功能改善率。（1）VAS 評分：0～10 分，0 分為無痛，10 分為無法忍受的劇痛，分值越大表示疼痛越劇烈；（2）JOA 評分：0～29 分，包括患者主觀癥狀（0～9分）、臨床體征（0～6 分）、日常生活受限度（0～14 分）、膀胱功能（-6～0）分，總分值越低表示功能障礙越明顯。（3）腰椎功能改善率=（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）×100%，改善率：＞70%為優、50%～69%為良、30%～49%為一般、0～29%為差。同時在術后第3、12 個月復查X 片、CT，觀察術后椎管加壓情況及椎體穩定性，采用根據Suk 標準[5]評價植骨融合情況。

2.3 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，用配對樣本t 檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 手術前后VAS 評分、JOA 評分比較 與術前比較，術后3 個月及末次隨訪VAS 評分降低、JOA 評分升高（P＜0.05），且末次隨訪時VAS 評分、JOA 評分改善較術后3 個月更明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 40 例退行性腰椎管狹窄癥患者手術前后VAS、JOA評分比較（分，）

表1 40 例退行性腰椎管狹窄癥患者手術前后VAS、JOA評分比較（分，）

注：VAS 評分為視覺模擬評分；JOA 評分為日本骨科協會評分；與術前比較，aP＜0.05；與術后3 個月比較，bP＜0.05

3.2 短期和遠期療效 術后3 個月腰椎功能改善優良率62.5%，末次隨訪優良率95.0%（見表2）；術后所有患者無切口感染、椎體滑脫、術中損傷神經等并發癥，術后癥狀緩解明顯，且經本方案治療遠期效果更佳，術后療效顯著（P＜0.05）。典型病例見圖1。

圖1 退行性腰椎管狹窄癥治療前后X 線和CT 圖

表2 40 例退行性腰椎管狹窄癥患者術后3 個月與末次隨訪腰椎功能改善率比較

4 討論

目前椎管減壓方式包括椎板切除、椎板開窗、椎間孔鏡術等，筆者認為任何術式都應當解除狹窄同時減少創傷和并發癥。全椎板開窗減壓術在直視下徹底減壓，但術中棘突韌帶復合體、小關節等結構破壞導致脊柱失穩引起諸多并發癥[6]。劉湘等[7]研究發現，脊柱在不同運動狀態下各結構負荷不同，后柱與椎體穩定性、循環密切相關。Beaubien 等[8]指出，脊柱棘突韌帶復合體承載脊柱活動時約10%的應力負荷，全椎板減壓在椎管多節段廣泛重度狹窄時療效好。后路開窗潛行減壓術極少破壞脊柱后柱，保留脊柱穩定性，能徹底解除狹窄部位以緩解癥狀[9-10]。Pietrantonio 等[11]回顧性研究椎板開窗減壓術與全椎板切除術治療DLSS，兩者癥狀均緩解，前者具有術后并發癥少、椎體穩定性高的優勢。椎間孔鏡技術創傷小，但其減壓徹底性欠佳且復發率高。有研究顯示，內窺鏡引導的單節段腰椎減壓術并未降低不良事件的發生率且學習曲線長[12]。本研究行椎板小開窗潛行減壓，脊柱后柱極少破壞，術中能徹底暴露椎管，可多方位探查椎管及椎間孔，技術難度小、操作簡易，術后更有利于癥狀緩解、滿意度高。需注意事項：（1）術前精確定位狹窄位置以便術中精準減壓；（2）單側開窗雙側減壓時若對側狹窄范圍大、器械不能達到狹窄位置時建議雙側開窗；（3）探查狹窄部位需要一定經驗判斷減壓是否徹底；（4）老年患者脊柱增生骨質疏松，因此動作力度要適當。

本研究中植骨融合內固定術后遠期優良率較短期大幅度增加。目前臨床對是否有必要聯合植骨融合內固定沒有一致的建議或意見[13]。老年DLSS 在病理上始于椎間盤退變，椎間盤細胞死亡和失水導致椎間盤塌陷，脊柱負荷從椎間盤向小關節轉移，脊柱受力不均加重骨質疏松和脊柱退變[14]。結合患者病理生理，本研究運用橫突間植骨內固定術提高脊柱穩定性，在末次隨訪中脊柱活動度功能良好，能滿足患者日常生活所需。實踐中運用融合固定術治療老年DLSS 腰腿痛癥狀改善明顯，遠期效果好[15-17]。我們采取的融合固定方式操作簡易、節省手術時間，能有效提高脊柱穩定性，有利于脊柱功能和神經功能的恢復，縮短住院時間，增加腰腿部功能鍛煉強度，有效緩解癥狀和減少并發癥，因此末次隨訪優良率較術后3 個月時增加52%。但此次研究均為短節段，隨訪時間相對短，因此對于多節段椎管狹窄的融合內固定療效和更遠期療效仍需要進一步隨訪研究。

術后康復能改善遠期癥狀、提高生活質量、減少復發率，是外科術后治療的重要步驟。術后因疼痛、飲食差、行動不便等因素的影響，短期癥狀改善不明顯，通過康復治療患者心理和身體素質加強，療效逐漸顯著。楊勛波和徐無忌[18]利用多模式鎮痛方案改善術后患者疼痛癥狀，能積極促進患者康復。Skolasky等[19]在研究中發現，脊柱開放手術后脊柱肌力減弱，在積極功能鍛煉后能加強脊柱肌力恢復脊柱的平衡性。本研究貫徹中醫“筋骨并重、內外兼治、動靜結合、醫患合作”理念，積極運用中西醫康復治療。囑患者佩戴腰圍進行翻身、雙下肢的抬高和屈伸活動，同時予以中醫湯劑如壯筋補骨湯、十全大補湯等補益肝脾腎中藥促進康復治療。在術后3 個月適當加大訓練強度，絕大部分患者癥狀較前明顯好轉，末次隨訪JOA 評分優良率達95%，遠高于術后3 個月。因此，中西醫結合康復治療能極大提升遠期療效和患者整體的生活質量。

綜上所述，本研究采取椎板開窗潛行減壓聯合內固定植骨融合術治療老年DLSS 療效顯著，此術式對脊柱損傷小、能維持脊柱穩定、操作簡易，是一種安全有效的手術方案，并且術后結合中西醫康復治療能提高遠期療效。