游離髂腹股溝皮瓣修復足部創面皮膚軟組織缺損11 例

李 健 藍益南 李定超 蔡曉斌

足部創面缺損常遺留骨骼、肌腱外露，常規植皮不易成活，皮瓣修復是解決此類創面的有效方法。局部皮瓣只能修復鄰近微小創面，因足部皮膚移動性差且周圍皮膚軟組織少，使得局部皮瓣修復此類創面時受到很大限制[1]。帶蒂皮瓣如腓腸神經營養皮瓣修復足部創面后形成蒂部貓兒隆起且皮瓣臃腫明顯影響受區美觀，再者因供區破壞大，其在足部創面的應用也明顯受限[2]。回顧性分析2013 年1 月至2021年6 月浙江省麗水市中心醫院收治的11 例足部創面皮膚軟組織缺損患者，使用游離髂腹股溝皮瓣切取移植修復，供區創面一期縫合，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

收集浙江省麗水市中心醫院2013 年1 月至2021 年6 月收治的足部創面皮膚軟組織缺損患者11 例。其中男7 例，女4 例；年齡22～63 歲，平均41.2歲。本組11 例患者均為急性外傷。致傷原因：機器壓傷3 例，車禍傷8 例。損傷位置：11 例均為前中足背。損傷程度：單純足部皮膚軟組織缺損6 例，皮膚軟組織缺損合并跖骨骨折或肌腱損傷5 例。11 例足部皮膚軟組織缺損均采取一期急診清創，處理骨、肌腱損傷，負壓封閉引流敷料覆蓋，待創面新鮮后二期行游離髂腹股溝皮瓣切取移植修復，皮瓣大小：4.1 cm×3.2cm～16.5 cm×9.5 cm，平均9.2 cm×6.3 cm。本研究經醫院倫理委員會批準，批件號：科研倫審（2022）第（43）號，所有患者及家屬自愿簽署知情同意書。

2 方 法

2.1 皮瓣設計 髂腹股溝皮瓣主要以旋髂淺動脈供血，該動脈于腹股溝韌帶下方約2.5 cm 處發自股動脈，分深、淺兩支，均沿腹股溝韌帶下方向外側走行，伴行靜脈略粗于動脈[3]。旋髂淺動脈皮瓣主要應用于修復四肢大面積皮膚軟組織缺損，游離皮瓣聯合髂骨瓣修復四肢皮膚軟組織聯合骨缺損患者[4-5]。術前常規應用彩色多普勒超聲找出皮瓣皮動脈并探查受區動脈情況[6]，皮瓣軸心線為腹股溝韌帶下2.5 cm 觸及股動脈搏動處與髂前上棘的連線，根據受區缺損原則上軸心線上方1/3、下方2/3，面積增大10%后設計皮瓣[7]。

2.2 手術方法 術中先切開皮瓣臨近股動脈一側的皮膚，仔細分離進入皮瓣皮下的旋髂淺動脈。在深筋膜淺層探查旋髂淺動脈，仔細游離血管蒂，完整切取皮瓣僅血管蒂處不切斷，顯微鏡下適當修薄皮瓣，待皮瓣血運良好后斷蒂，將皮瓣移植至足部創面處，根據動靜脈口徑大小，分別與足背動脈及其伴行靜脈做端端吻合或端側吻合，一期縫合供區創面[8]。

術后絕對臥床及保暖，予補液、抗炎、抗痙攣和抗凝等對癥治療。密切觀察皮瓣血供，如出現血管危象早期行血管探查。術后1 周可在床上行下肢功能鍛煉，2 周后拆線。

3 結果

11 例足部創面皮膚缺損均采用游離髂腹股溝皮瓣進行移植修復，皮瓣完全成活9 例，1 例皮瓣尖端出現3 cm×1 cm 皮膚壞死，予行清創術后通過換藥自愈。1 例皮瓣術后出現靜脈危象，急診探查后仍舊完全壞死，二期行清創、換藥及植皮后創面愈合。術后1 周皮瓣完全成活，對患者進行主動與被動相結合的康復功能鍛煉，定期進行隨訪。隨訪時間3 個月～1 年，平均6 個月，1 例皮瓣稍臃腫予二期皮瓣修整，余皮瓣外觀及質地良好，髂腹部供區切口均一期愈合，患者患足行走步態良好，功能恢復滿意。典型病例見圖1-3。

圖1 術前右足受區及髂腹股溝皮瓣術前設計、術中切取情況

4 討論

圖2 術中受區及供區修復情況

圖3 術后受區及供區隨訪情況

足部外傷后皮膚軟組織缺損常伴肌腱及骨外露，皮瓣修復是解決此類問題的根本措施[1-2，9-10]。因足部皮膚移動性差，局部皮瓣修復受到很大限制。近年來小腿帶蒂腓腸神經營養皮瓣修復足部創面受到青睞[9]。雖然帶蒂皮瓣手術簡單及安全，但皮瓣臃腫及供區破壞大，往往需行小腿供區植皮而造成第二供區及二期足部皮瓣修整。游離皮瓣在修復此類創面時不但精準度高而且外形美觀，特別在修復足部較大創面時更具優勢。臨床上廣為應用的主要為游離股前外側皮瓣[10]。雖然目前游離的超薄股前外側皮瓣可以不帶闊筋膜，并可以適當修剪穿支周圍的皮下脂肪組織，但為了確保皮瓣的成活，股前外側皮瓣仍會帶有不同厚度的脂肪組織，外形相對較臃腫，后期仍要多次行皮瓣修整手術[11]。

本組11 例足部創面皮膚缺損患者均采用游離髂腹股溝皮瓣進行移植修復，效果滿意，筆者認為在足部創面皮膚缺損的修復過程當中，游離髂腹股溝皮瓣相比游離股前外側皮瓣更具優勢。首先，因髂腹股溝皮瓣內包含軸心動脈使得皮瓣切取面積大。其次腹股溝皮瓣供區相對隱蔽，皮瓣切取后可一期縫合，無需植皮，遠期供區一般遺留線性瘢痕且瘢痕可由內衣褲遮蓋，美觀度高，符合“泳褲供區”理念[12]，符合“受區修復重建好，供區破壞損傷少”的皮瓣應用原則。腹股溝皮瓣也存在較多缺點，如血管變異率高、口徑小、管壁薄，血管吻合顯微要求技術高，肥胖人群的皮瓣雖然可沿血管蒂部進行“階梯狀”打薄，但仍舊存在外形臃腫不美觀等缺點[13]，并且該皮瓣內無可供縫接的皮神經，使得遠期皮瓣感覺恢復欠佳[14]。年輕醫師可利用取腹股溝全厚皮植皮、取髂骨植骨等手術時機了解熟悉供區解剖結構，利用斷指、腕部切割傷等手術提高鞏固顯微吻合技術，熟練掌握端端、端側血管吻合技術，從而在面對不同的血管變異類型時，靈活設計不同的髂腹股溝皮瓣或骨皮瓣用于修復重建，熟練地應用于臨床。