基于PDCA理論的持續質量改進管理在管腔器械中的應用

顧周月 李芬 徐國芳

常熟市第一人民醫院消毒供應中心 215500

管腔器械種類繁多涉及面廣，廣泛應用于各類手術中。因管腔器械結構復雜、精密度高、溝槽眾多、管徑細長等因素，使得管腔器械清洗難度大、損耗率高，且膿液、銹斑、血漬等殘留物易長期黏附在管腔內壁，形成生物膜，不但影響消毒滅菌效果，而且會腐蝕器械，增大交叉感染風險。因此，如何提升管腔器械消毒、清洗、滅菌質量是醫院消毒供應中心的難點問題，同時也是醫院感染控制的管理重點。計劃-執行-檢查-處理(PDCA)循環是美國質量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，獲得普及，所以又稱戴明環。在質量管理活動中，要求把各項工作按照作出計劃、計劃實施、檢查實施效果，然后將成功的納入標準，不成功的留到下一循環去解決。目前， 已有研究將PDCA循環應用至管腔器械管理中，但關于其管理質量及相關科室滿意度結果尚無定論。為此，本研究通過對比基于PDCA理論的持續質量改進管理實施前后管腔器械的消毒質量、工作質量、清洗不合格率、科室滿意度等指標，探討其在管腔器械中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2019年1月1日至12月31日(實施前)、2020年1月1日至12月31日(實施后)分別隨機抽取常熟市第一人民醫院100件管腔器械。19名消毒供應中心人員，年齡24～54歲，平均(36.12±8.57)歲；工齡3～30年，平均(11.60±3.54)年；文化程度：中專4名、大專5名、本科10名；職稱：副主任護師3名、主管護師10名、護師1名、護士5名。

1.2 方法

實施前實行管腔器械常規清洗管理：采用毛刷于流動水下沖洗管腔器械，再用細長條刷洗管腔內壁，然后以高壓水槍沖洗2 min，最后以氣槍吹干。實施后實行基于PDCA理論的持續質量改進管理：構建持續質量改進管理小組(以下簡稱“小組”)，護士長擔任組長，負責制定并實施整個持續質量改進計劃，并組織召開質量改進研討會；其余人員負責協助組長推進計劃實施，并培訓各環節負責人。(1)Plan(計劃)。制定改進計劃：①如圖1所示，分別在圖中每個環節設有1位負責人，主要負責該環節推進改進措施并實時向小組反饋改進效果，由于管腔器械所涉及科室眾多，目前無法對每位醫師進行有效監管，因而本文主要選取手術類管腔器械進行消毒、滅菌改進，而未納入手術類管腔器械使用環節改進；②小組對所有環節負責人進行培訓，培訓內容包括各環節管腔器械故障可能出現的類型、改進措施，見表1。培訓結束后進行一對一考核。對于專業性較強的內容，邀請器械廠家技術人員來院培訓；③各環節負責人培訓并考核本環節內工作人員，監督改進措施進度，收集數據；④改進周期為2020年1～12月；⑤每月月底召開小組例會，收集匯總本月器械故障數據，并分析、總結本月改進措施實施情況。(2)Do(執行)。實施改進措施：自2020年1月起，消毒供應中心啟動相應改進措施實施。實施過程中，消毒供應中心、護理部、手術室、醫學工程處等多學科協作，確保改進措施順利實施。每一環節每一項改進措施過程及結果均由專人負責記錄，并以此為依據評估下一步改進措施執行效果。(3)Check(檢查)。檢查改進效果：不定期抽查改進措施實施期間各環節效果，確保所有環節均完成至少1次抽查。(4)Act(處理)。形成標準并討論不足之處：對比實施前后管腔器械消毒質量、清洗合格率，對于消毒質量不佳、清洗不合格器械進行科學性分析評價，擬定切實可行的改進措施，并作為下一環節監控重點；對于出現故障器械，聯系器械廠家，采用專業檢測設備進行系統化評估并修復。

管腔器械使用全周期內故障類型及改進措施

環節名稱故障類型改進措施1.手術使用破損或變形加強對使用者規范化器械使用及“專器專用”培訓2.器械交接腐蝕以去離子水代替鹽水浸泡器械,減少氧化還原反應導致的器械腐蝕變形按規定正確擺放使用后的器械,器械托盤嚴禁裝太滿3.回收清點變形或破損術后分類放置器械,輕拿輕放,避免器械間碰撞或掉落至地面導致的意外損壞4.預先處理腐蝕對于隔夜手術器械不能及時清洗者,需噴適量保濕酶,避免血液結痂,增大清洗難度5.轉運運輸破損轉運車內放置減震墊,降低劇烈碰撞摩擦導致的器械表面損害6.清洗消毒腐蝕配備管腔器械專用清洗筐架,清洗機清洗前,先以水槍沖洗管腔內壁,再以專用毛刷清洗關節、軸節缺失將器械拆至最小單元,并將微小零件置于精細籃筐中,再清洗7.檢查保養腐蝕將檢查過程中發現故障的器械單獨存放至獨立區域內,并用手術縫合線對器械予以標記缺失配備一套精密錐,固定關節部螺絲,避免螺絲松動導致零件脫落丟失8.打包滅菌金屬部分破損高壓蒸汽滅菌前,打開所有含棘齒器械,避免金屬“熱脹冷縮”效應導致的關節部出現裂痕絕緣部分破損低溫過氧化氫等離子滅菌時,打包封裝前,再次確認管腔內部及器械表面干燥情況9.存放備用變形滅菌處理后器械包需按分類置于架子上,并登記數量

圖1 管腔器械周期使用圖

1.3 觀察指標

記錄并對比基于PDCA理論的持續質量改進管理實施前后管腔器械消毒質量、工作質量、清洗不合格率、科室滿意度等指標。①消毒質量：主要從放大鏡檢測、ATP生物熒光檢測、杰力試紙法、微生物培養檢測等方面評估。②工作質量：隨機抽取100件管腔器械行質量檢測，記錄器械包裝不合格，器械遺漏、錯發或缺失，器械回收，物品責任人登記不明確，器械嚴重磨損或性能欠佳等情況。③清洗不合格率：主要從銹斑、血跡、污漬，功能缺損，油印，氧化層脫落，管腔有異物等方面評估。④科室滿意度：采用醫院自制管腔器械消毒質量滿意度調查問卷評估，評估對象為30名手術室醫師，問卷分為非常滿意、基本滿意、不滿意3個維度，總滿意度(%)=(非常滿意+基本滿意)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。消毒質量、工作質量、清洗不合格率等計數資料以〔

n

(%)〕表示，行

χ

或Fisher確切概率檢驗；科室滿意度以〔

n

(%)〕表示，行Mann-Whitney

U

檢驗。

P

<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基于PDCA理論的持續質量改進管理實施前后消毒質量比較

基于PDCA理論的持續質量改進管理實施后，放大鏡檢測、ATP生物熒光檢測、杰力試紙法、微生物培養檢測等消毒質量均較實施前明顯提升，差異有統計學意義(

P

<0.05)，見表2。

基于PDCA理論的持續質量改進管理實施前后
消毒質量比較〔(%)〕

時間器械數放大鏡檢測ATP生物熒光檢測杰力試紙法微生物培養檢測實施前10081(81.00)59(59.00)51(51.00)70(70.00)實施后100100(100.00)86(86.00)79(79.00)95(95.00)χ2值20.99418.28217.23121.645P值<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 基于PDCA理論的持續質量改進管理實施前后工作質量比較

基于PDCA理論的持續質量改進管理實施后，器械包裝不合格，器械遺漏、錯發或缺失，器械回收，物品責任人登記不明確，器械嚴重磨損或性能欠佳等情況較實施前明顯減少，差異有統計學意義(

P

<0.05)，見表3。

基于PDCA理論的持續質量改進管理實施前后工作質量比較〔(%)〕

時間器械數器械包裝不合格器械遺漏、錯發或缺失器械回收物品責任人登記不明確器械嚴重磨損或性能欠佳實施前10011(11.00)10(10.00)13(13.00)15(15.00)7(7.00)實施后1001(1.00)2(2.00)3(3.00)5(5.00)0(0.00)χ2值8.8655.6746.7935.556-P值0.0030.0170.0090.0180.014

注：“-”用了Fisher確切概率檢驗

2.3 基于PDCA理論的持續質量改進管理實施前后清洗不合格率比較

基于PDCA理論的持續質量改進管理實施后，銹斑、血跡、污漬，功能缺損，油印，氧化層脫落，管腔有異物等清洗不合格率較實施前明顯降低，差異具有統計學意義(

P

<0.05)，見表4。

基于PDCA理論的持續質量改進管理實施前后清洗不合格率比較〔(%)〕

時間器械數銹斑、血跡、污漬功能缺損油印氧化層脫落管腔有異物實施前10010(10.00)6(6.00)8(8.00)9(9.00)7(7.00)實施后1003(3.00)0(0.00)1(1.00)2(2.00)1(1.00)χ2值4.031-5.7014.7144.688P值0.0450.0290.0170.0300.030

注：“-”用了Fisher確切概率檢驗

2.4 基于PDCA理論的持續質量改進管理實施前后科室滿意度比較

基于PDCA理論的持續質量改進管理實施后，科室總滿意度較實施前明顯提升，差異有統計學意義(

P

<0.05)，見表5。

基于PDCA理論的持續質量改進管理實施
前后科室滿意度比較〔(%)〕

時間例數非常滿意基本滿意不滿意總滿意度實施前3015(50.00)9(30.00)6(20.00)24(80.00)實施后3023(76.67)7(23.33)0(0.00)30(100.00)Z或χ2值-4.3416.667P值<0.0010.010

3 討論

有研究表明，美國每年院內感染發病人數達1 500萬例，主要原因為管腔器械清洗、消毒不合格。分析管腔器械清洗、消毒不合格的原因為：①管腔器械結構復雜。管腔器械管徑多狹窄、細長，溝槽及狹小隱匿部位極易出現蛋白質、血液殘留，為大量微生物繁殖提供條件，而殘留物質極易于微生物表面形成生物膜，從而降低滅菌效果，進而提升二次污染以及交叉感染的風險；②管腔器械預處理不當。科室使用管腔器械后未行預處理，對有機物、血液未進行清洗，運轉時間過長，不但給微生物繁殖提供環境、時間，而且導致有機物、殘留血液干涸，額外增加處理環節、工作量及時間成本，同時降低消毒質量；③管理工作職責不明確。常規管腔器械清洗管理模式多采用輪班制派遣醫護人員行管腔器械清洗管理，管理機制單一，操作環境布局不合理、分區不明確、操作流程不規范、管理工作職責不明確、人員配置不完善；④清洗設備缺乏。單純流水沖洗無法滿足管腔器械清洗，基層醫院清洗、消毒設備匱乏，缺少全自動清洗消毒器、高壓水槍、專用管腔清洗刷及超聲波清洗機等設備，從而降低清洗、消毒質量。為提升管腔器械消毒質量，本研究采用基于PDCA理論的持續質量改進管理運用于消毒供應中心。結果表明，改進管理實施后消毒質量優于實施前，提示基于PDCA理論的持續質量改進管理能提升管腔器械消毒質量，和李倩等結果相同。而器械包裝不合格，器械遺漏、錯發或缺失，器械回收，物品責任人登記不明確，器械嚴重磨損或性能欠佳等以及銹斑、血跡、污漬，功能缺損，油印，氧化層脫落，管腔有異物等清洗不合格率均較實施前減少或降低，提示基于PDCA理論的持續質量改進管理能提升消毒供應中心對管腔器械清洗的工作質量，與曾麗歡等結果一致。考慮原因為：①通過成立小組對管腔器械予以規范化、系統化管理，加強小組成員專項知識與業務培訓及工作責任感和預防管腔器械清洗不合格風險意識；②設立管腔器械全程管理制度流程，每個環節規范化執行管腔器械清洗、消毒、滅菌、干燥、保養、清點等工作，確保管腔器械消毒質量及清洗合格率；③定期監督、考核小組成員工作質量，發現并分析改進措施實施過程中出現的問題，并予以整改，進一步完善、優化管理流程，確保消毒供應中心工作人員服務質量及管腔器械消毒質量持續提升，從而達到持續改進的目的。此外，實施后科室醫師對管腔器械使用總滿意度較實施前明顯提高，提示基于PDCA理論的持續質量改進管理能提升科室醫師滿意度。

綜上所述，基于PDCA理論的持續質量改進管理運用管腔器械消毒管理工作中，既可提高消毒質量及消毒供應中心工作質量，又能提升科室醫師使用管腔器械滿意度，值得臨床應用。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突