全麻及椎管內麻醉恢復期患者發生低體溫的危險因素

李欣欣 田德龍 李延海 田針針

濱州市中心醫院麻醉科 251700

正常體溫是保證個體正常活動和新陳代謝的重要前提，正常狀態下，個體能通過自身體溫調節機制來維持產熱散熱平衡，從而維持體溫正常。手術治療是外科疾病患者最主要的治療方法之一，成功的手術能夠挽救患者生命，延長患者生存期限，但在手術過程中受麻醉、手術、環境以及患者自身因素的影響，患者的體溫會有明顯的波動，容易發生低體溫，即核心溫度<36℃。研究發現，手術患者圍術期低體溫發生率可達70%，低體溫會影響患者基礎代謝及藥物代謝，不利術后麻醉恢復。因此圍術期低體溫一直是臨床中廣為關注的重要問題。本研究對該院近2年收治全麻及椎管內麻醉手術患者進行回顧性分析，調查患者麻醉恢復期低體溫的發生情況，同時對其危險因素進行深入分析，并制定出針對性的預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濱州市中心醫院2018年8月至2019年6月手術后進入麻醉恢復室的全麻及椎管內麻醉患者648例。男379例，女269例；年齡18～78歲，平均(47.57±5.33)歲；其中普外科184例，心胸外科125例，神經外科131例，其他科室208例。本研究經該院倫理委員會批準同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。納入標準：①外科手術全身麻醉和椎管內麻醉患者；②擇期手術患者；③年齡≥18周歲；④術前體溫正常；⑤臨床資料完整。排除標準：①術前存在體溫異常的患者；②合并有體溫調節異常疾病的患者；③無法運用術中體溫監測探頭監測體溫的患者；④甲狀腺功能異常患者；⑤手術需要計劃性低體溫患者；⑥臨床資料不全者。

1.2 方法

①臨床資料：在參考相關文獻的基礎上，本研究根據調查的目的自行設計患者臨床資料調查問卷，內容包括患者性別、年齡、體重指數(BMI)、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、急診/住院手術、手術類型、麻醉方式、手術時間、麻醉時間、術中補液量、室溫等。BMI依據患者填寫的身高和體重進行計算；麻醉分級參照ASA分級標準進行分級；②低體溫：患者麻醉恢復期任何一個時間點的核心溫度(CBT)<36℃即可認定為低體溫。患者一般資料參考患者病歷填寫，手術相關資料參考手術記錄填寫。體溫監測通過手術患者核心體溫監測探頭監測。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本

t

檢驗；計數資料以(%)表示，采用

χ

檢驗。

P

<0.05為差異有統計學意義。對患者基礎資料及疾病情況進行單因素方差檢驗及多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 全麻及椎管內麻醉恢復期患者低體溫發生情況及單因素分析

648例患者中有50例發生低體溫，發生率為7.72%；患者性別、麻醉方式與術后發生低體溫無明顯相關；年齡、BMI、ASA分級、急診/住院手術、手術類型、手術時間、麻醉時間、術中補液量、室溫與發生低體溫有明顯相關性(

P

<0.05)。見表1。

全麻及椎管內麻醉恢復期患者發生低體溫單因素分析〔(%)〕

組別例數性別男女年齡(歲)<65≥65BMI(kg/m2)<18.518.5～24>24低體溫組5029(58.00)21(42.00)18(36.00)32(64.00)35(70.00)10(20.00)5(10.00)體溫正常組598350(58.53)248(41.47)418(69.90)180(30.10)254(42.47)211(35.28)133(22.24)χ2值2.1359.1348.794P值0.5210.0080.009組別例數ASA分級<3≥3急診/住院手術急診住院手術類型開胸開腹微創其他低體溫組5014(28.00)36(72.00)29(58.00)21(42.00)31(62.00)10(20.00)9(18.00)體溫正常組598276(46.15)322(53.85)240(40.13)358(59.87)169(28.26)307(51.34)122(20.40)χ2值7.5736.3418.683P值0.0190.0310.010組別例數麻醉方式全麻椎管內麻醉手術時間(h)<22～4>4麻醉時間(h)<22～4>4低體溫組5027(54.00)23(46.00)8(16.00)15(30.00)27(54.00)6(12.00)18(36.00)26(52.00)體溫正常組598335(56.02)263(43.98)246(41.14)271(45.32)81(13.55)239(39.97)280(46.82)79(13.20)χ2值1.5789.4528.995P值0.4590.0070.008組別例數術中補液量(ml)<2 000≥2 000室溫(℃)<2222～24>24低體溫組5015(30.00)35(70.00)34(68.00)10(20.00)6(12.00)體溫正常組598314(52.51)284(47.49)196(32.76)257(42.98)145(24.25)χ2值9.0138.341P值0.0080.011

2.2 全麻及椎管內麻醉恢復期患者發生低體溫多因素Logistic回歸分析

年齡≥65歲，BMI<18.5 kg/m、開胸開腹手術、手術時間>4 h、麻醉時間>4 h、術中補液量≥2 000 ml、室溫<22 ℃均是全麻及椎管內麻醉恢復期患者發生低體溫的獨立性危險因素。見表2。

全麻及椎管內麻醉恢復期患者發生低體溫多因素Logistic回歸分析

因素β值標準誤差P值OR值95%CI年齡≥65歲0.9330.2740.0081.7441.562～2.988BMI<18.5 kg/m20.9270.3520.0091.7591.648～3.177開胸開腹手術0.9410.3160.0101.7381.315～1.969手術時間>4 h0.9320.2880.0071.6791.123～2.684麻醉時間>4 h0.6740.2680.0081.8821.621～2.793術中補液量≥2 000 ml0.8590.2720.0081.7761.116～2.683室溫<22 ℃0.7560.3490.0111.7811.216～2.589

3 討論

手術患者圍術期出現低體溫會給患者帶來各種不良后果，如術后延遲蘇醒，損傷血小板功能，誘發機體凝血功能障礙，導致圍術期失血量增加，損傷患者機體免疫功能，增加手術部位感染率等，還會增加蛋白流失，減少膠原蛋白合成，影響術后切口的愈合。麻醉恢復室是手術患者麻醉蘇醒的場所，也是手術患者術后恢復的第一站，因此在麻醉恢復期還需要對患者進行嚴密的監測。本調查顯示，全麻及椎管內麻醉恢復期患者低體溫發生率為7.72%，這一結果低于陳思宇等報道的12.8%，兩者的差異可能受研究對象、地區不同，醫院醫護人員水平等的影響。但總體可以看出，患者在麻醉恢復期低體溫發生率仍然較高。

本調查結果顯示，年齡≥65歲，BMI<18.5 kg/m、開胸開腹手術、手術時間>4 h、麻醉時間>4 h、術中補液量≥2 000 ml、室溫<22 ℃均是全麻及椎管內麻醉恢復期患者發生低體溫的獨立性危險因素，這表明導致患者出現低體溫是由患者自身因素，手術相關因素和環境因素等多方面因素造成的。具體分析如下：①患者自身因素：本研究顯示，年齡和BMI均是全麻及椎管內麻醉恢復期患者發生低體溫的獨立性影響因素，這一結果與管恩玲等相關研究結果一致。郝麗華等報道指出，老年高齡患者機體各系統功能都處在退行性變化的時期，且往往合并其他慢性疾病，因此機體整體抵抗力差，耐受性低；老年患者機體代謝率較差，血液循環緩慢，交感神經對溫度變化的敏感性也較遲緩，皮膚血管收縮反應能力弱，對周圍溫度的感知能力也相對較低，致使患者體溫調節功能下降，因此老年人是低體溫易患人群的首位。骨骼肌是個體活動時產能的主要動力，BMI值<18.5 kg/m代表患者過于消瘦，而消瘦患者皮下脂肪和肌肉組織相對較少，機體產熱能力和儲備熱量的能力都較低，因此容易發生低體溫現象；相反，BMI較高的患者往往皮下脂肪較厚，脂肪不僅能夠在機體靜止時產生能量，還能夠構成機體的隔離層，阻礙機體熱量的散失，從而產生保暖的作用，降低低體溫發生風險。②手術相關因素：本研究顯示，開胸開腹手術、手術時間>4 h、麻醉時間>4 h、術中補液量≥2 000 ml均是全麻及椎管內麻醉恢復期患者發生低體溫的獨立性影響因素。謝言虎等研究指出，開胸開腹手術是臨床中的大手術，不僅手術切口大，會導致患者溫度較高的內臟器官較長時間且較大范圍的暴露出來，再加上胸腔腹腔進行大量沖洗液沖洗，因此會導致水分的蒸發和熱量的散失，進而誘發低體溫的發生，而且開胸開腹手術時間通常都明顯長于微創手術，手術患者在手術過程中往往需要不斷補液維持機體的循環穩定，而隨著手術時間的延長，患者的麻醉時間也會延長，同樣術中補液量也會不斷增加，低于人體溫度的液體不斷輸注，會發揮“冷稀釋”的作用。研究指出，手術患者輸入2 000 ml液體后體溫下降可達到1.0～1.5 ℃；而隨著麻醉時間延長，在麻醉藥物作用下，血流動力學會再度分布，器官代謝率會降低，產熱也會相應減少，患者下丘腦進入麻醉狀態，體溫調定點會發生下移，體溫調節反射遲緩，外周血管擴張，因此在麻醉時間較長的情況下，患者由于體表暴露，在體導輻射和對流的影響下，體溫會逐漸下降，產熱喪失，發生寒戰，同樣也會誘發低體溫的發生。研究發現，患者麻醉時間超過3 h，低體溫發生風險會增加4倍。③環境因素：研究表明，手術患者圍術期低體溫的發生與室溫有明顯的相關性，本調查發現，室溫<22 ℃是全麻及椎管內麻醉恢復期患者發生低體溫的獨立性危險因素。醫院中層流潔凈手術室的室溫正常應該保持在22～25 ℃，但研究發現，21 ℃是手術醫師和相關人員工作的最佳溫度。依據層流手術室的設計原理，冷氣開放時，處于麻醉狀態下無肌肉產熱功能的患者會大量接觸到冷空氣，但患者此時體溫調節能力大大降低，因此受外界體溫影響較大，患者容易受到冷傷害，進而會導致低體溫的發生。

術中低體溫重在預防，盡管有一些特殊因素是不可控的，但臨床中可以通過一些間接的干預措施或對可控因素進行針對性護理來積極預防低體溫的發生。①將手術室和麻醉恢復室溫度控制在24℃，在患者準備階段和手術室無人階段時可降低溫度；②術前安排好手術相關工作，相關人員密切配合，盡量縮短手術和麻醉時間，減少不必要的暴露和縮短暴露時間，護送患者從手術室到麻醉恢復室的過程中注意將患者用保溫被蓋好，避免或減少肩部、腳部和四肢暴露；③患者進入麻醉恢復室后立即進行生命體征監測，持續對患者進行體溫監測，及時發現體溫異常變動；及時給患者加蓋毛毯和棉被；目前臨床中使用較多的有充氣式保溫毯，既能夠避免長期皮膚高溫壓迫，還能夠持續對患者進行保溫，許立倩等研究顯示，充氣式保溫毯用于麻醉復蘇室全麻恢復期患者中，患者低體溫和延遲蘇醒發生率均明顯低于常規保溫護理組患者；④術中對患者進行輸液和沖洗時，在不損害液體作用和藥效的情況下，對液體進行預熱，加溫至35～37 ℃；⑤氣管插管患者將呼吸機和氧氣濕化儀溫度加熱至32～35℃；⑥在對患者進行操作前，做好用物和器械準備，在操作過程中減少軀體暴露，避免時間浪費；⑦麻醉恢復期患者容易發生躁動，因此護理人員應固定患者，避免患者在躁動情況下自行將毛毯或棉被扯開。⑧對老年患者和體質指數較低的患者應該在整個圍術期做好綜合性保溫護理，術前、術中、術后均注意做好患者的保暖工作，避免患者體溫過多波動；⑨手術室和麻醉恢復室護士應該提高對意外低體溫這一麻醉并發癥的認知水平和干預能力，在圍術期時刻注意觀察患者保暖工作是否到位，及時通過調節室溫、加熱液體、加蓋毛毯、使用充氣式加溫毯、減少暴露、密切觀察體溫監測儀等措施時刻保證體溫保持在36℃以上。

綜上所述，高齡、BMI低、手術和麻醉時間長、開腹開胸手術、術中補液多、室溫低均是影響全麻及椎管內麻醉恢復期患者發生低體溫的獨立性危險因素，臨床中應針對高危因素加強對患者的保溫管理，預防低體溫發生。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突