護理本科實習生對理論-實踐差距感知的質性研究

張旭 李毅靜 房姝言 張爽 王文霞 孫皎

吉林大學護理學院，長春 130021

如何將護理教學與臨床實際情況相匹配是護理專業學生進入臨床實習后面臨的一個持續存在的問題，稱為“理論-實踐差距”。操作技能的學習是護理本科生專業課程的重要組成部分，也是直接檢驗護理教育與臨床實踐之間存在差距的最佳方式。如何培養臨床需要的高等護理人才，怎樣提升護理本科生的臨床思維和實踐能力，一直是護理教育者面臨和探討的重要問題。近年來，一些護理教育者就如何縮小護理教育與臨床實踐之間存在的差距從教學內容和師資等方面提出了各自的觀點和見解，但很少有研究者從學生的視角出發，理解其對護理操作方面差異的感知和態度。了解學生對差異的觀點有助于教育者制訂教學策略以彌合教學與實踐之間的差距。本研究采用描述性質性研究的方法，探究實習學生對教學與臨床實踐護理操作差異的體驗和感知，以期為護理教育者科學開展教學改革、實現教學與臨床之間的良好銜接提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

為了探究參與者觀點的差異，在收集的數據中獲得廣度，選擇吉林大學護理專業畢業年級的本科實習生為研究對象。納入標準：①護理學專業全日制在讀本科生，②至少已完成6個月的畢業實習，③愿意參加本研究。排除標準：①休學學生，②沒有參加畢業實習或實習時間不滿6個月者，③拒絕參加本研究者。此外，按學校培養方案要求，學生在進入畢業實習前須接受為期3 w的集中臨床見習，且畢業實習單位須為與學校建立合作關系的綜合性三級甲等醫院。本研究共納入202名本科生，其中男13人，女189人；年齡20～25歲，平均(21.95±0.98)歲。學生的實習單位為分布于全國4個城市的10家綜合性三級甲等醫院，其中長春137人、北京35人、西安20人、深圳10人。

1.2 資料收集方法

課題組設計了一個線上調查和資料收集工具，以方便遍布于全國各地實習的學生參與研究。收集資料前向學生解釋本研究的目的和方法，要求學生針對開放式問題提供并上傳書面回答。根據研究目的通過討論擬定了開放式問題：①截至目前你輪轉過哪些科室？②你認為本科護理教學和臨床實際的護理操作是否存在差異？③如果有，具體體現在什么地方？請舉例說明。④你認為導致差異的原因有哪些？對此你有什么看法或建議？資料收集時間為2020年1月。

1.3 資料分析方法

將收集到的學生的書面答復導入NVivo 12.0進行資料管理，轉錄文本字數為86 582字。分析時隱去學生的真實姓名，以編號代替。使用Braun和Clarke的主題分析法進行資料分析：①反復閱讀原始資料，建立對資料內容的整體把握；②找出與研究問題相關的表述，形成代碼；③對代碼進行比較和分組，提煉初始主題；④審查初始主題，對主題進行重新組織以達到內部同質性和外部異質性的標準；⑤確定最終主題。為確保分析的嚴謹性，由2名研究者獨立對原始資料進行分析，分別產生初始主題，隨后共同對初始主題進行審查，當意見無法達成一致時，召開課題組討論會議以達成關于最終主題的共識。

2 結果

提煉出護理本科生感知到的教學與臨床實踐護理操作差異的5個主題：隱性護理知識的滲透、操作內容的差異、思維和觀念的轉變、臨床效率與操作規范的矛盾、技能訓練效果的提升。

2.1 隱性護理知識的滲透

隱性護理知識是隱含在護理人員個體內在的、不能或難于編碼和度量的護理知識，是護理人員在長期的護理實踐中創造和積累的結果，通常以經驗、技巧、訣竅、直覺、認知、組織文化等形式存在。學生在臨床實踐中獲得帶教老師傳遞的隱性護理知識，或通過觀察和探索總結歸納出屬于自己的隱性知識，這些知識是無法從書本上獲取到的。例如，部分學生提到了臨床帶教老師在示教中傳授的操作技巧：“臨床老師教給了我不同的靜脈采血的持針方法，我感覺臨床老師的方法更容易穿刺成功”(學生17)。

2.2 護理操作內容的差異

許多學生表示，臨床實踐使用的護理操作和學校練習的操作內容上不匹配、重點不一致，學校所學的內容無法滿足臨床需要。具體表現為護理操作內容的更新和擴展。

2.2.1

護理操作內容更新 與學校教學相比，臨床醫院的用物以及操作方法、技術更新較快。學生在學校里反復練習過的一些操作項目在臨床上已被淘汰，同時，學生對已更新的內容缺乏了解，造成學校教學與臨床實踐不能良好的銜接。“臨床現在普遍使用床罩代替大單，但學校仍然教的是傳統的鋪大單法”(學生10)。對于教學滯后于臨床的現象，學生之間存在不同的態度。部分學生表達了對學校教學的負性情緒：“進入臨床實習后需要很長時間適應并重新學習，不但增加了學習困難而且增加了帶教教師的帶教難度”(學生162)。然而，部分學生對此持積極態度：“教材上的操作是基礎，也是基本原理所在，只有基本原理掌握的扎實，到臨床上再怎么變換用物，都萬變不離其宗”(學生54)。

2.2.2

護理操作內容擴展 臨床不同輪轉科室的重點操作不同，要求學生掌握和運用的操作內容非常繁雜，然而受教學時長、教學資源及教材篇幅的限制，學生在學校只能了解和練習相對有限的操作項目，這常常會導致學生在初入臨床或輪轉科室時感到無所適從。“ICU常用的呼吸機、輸液泵這些復雜儀器，我們在學校完全接觸不到”(學生116)。“婦科手術術前會進行陰道沖洗，這是婦科特色的操作，在學校沒有重點講解”(學生112)。此外，學生提到較多需要掌握的教材之外的操作還包括血氣分析、密閉式吸痰、心電監護儀的使用等。

2.3 思維和觀念的轉變

學生進入臨床環境后，不僅驗證、擴展了護理操作知識和技能，思維和觀念也在實踐中發生了轉變。具體表現為應對復雜情境的靈活性、注重科學證據的應用性、加強人文關懷和護患溝通的技巧性。

2.3.1

應對復雜情境的靈活性 很多學生發現，由于臨床情境復雜且多變，護理操作需要具有較強的靈活性。相比之下，學校的教學和考核情境單一，且注重操作步驟的標準和準確，使學生感到“機械”和“死板”。“在臨床上，很多操作需要因人而異，這需要我們在遵守操作原則的基礎上細心觀察、靈活機敏”(學生55)；“對不同患者應靈活采取不同的有效的溝通方式”(學生98)；“應用無菌原則需要評判性思維，而對于剛剛進入實習的學生來說很容易死記硬背、機械性操作”(學生19)。

2.3.2

注重科學證據的應用性 學校學生對護理研究和循證護理的理解大多停留在理論層面，通過臨床操作實踐，學生加深了對科研和循證思維的理解，嘗試通過尋找和應用科學證據來解決臨床遇到的問題，并在實踐中發現科學研究問題。除此之外，有的學生還會接觸到科室開展的護理科研項目。“臨床上有很多經驗性的方法，我有時感覺好像是違背了教科書的一些理論，所以循證可能越來越重要了”(學生75)。“循證護理是一門理論研究證據結合實際的學科，理論終要服務于實際情況。臨床實習中，更應該多思考，勤于問為什么，多查閱文獻解決相關問題”(學生95)。

2.3.3

加強人文關懷和護患溝通的技巧性 學校教學多使用模型進行操作練習，對患者進行健康教育呈現機械、程序化。而在臨床中需要面對“真實的”患者，學生開始注重患者的感受和體驗，認識到良好溝通對護患雙方的重要性，學生的人文關懷理念和護患溝通技巧得到了培養和提高。“當我們在臨床中操作時，面對的不再是冷冰冰的模型，患者有自己的訴求，他們會對我們的操作有反應，或感謝或稱贊或不滿。因此在面對患者時，我們應注意人文關懷，讓患者能夠感受到我們的護理是有溫度的，而不是當成一次又一次任務的疊加”(學生146)。

2.4 臨床效率與操作規范的矛盾

進入臨床環境后，很多學生發現護理操作存在“不規范”的現象，實際護理操作在教學規范的基礎上進行了簡化。對此，學生之間存在著不同理解。部分學生認為學校教學操作過于繁瑣，有些步驟“沒有必要”；或者由于臨床工作負荷大、情況緊急，難以做到完全合乎規范，可以在不違反“原則”的基礎上簡化操作步驟。“完全按照學校的標準去操作太費時，不太符合實際。帶教老師們的操作步驟都是在不違反無菌原則的情況下稍做了些調整，還是可以接受的”(學生49)。然而，部分學生感受到的是落差和困惑，他們對臨床“不規范”的護理操作感到無奈。“我覺得畢竟這些條條框框，步驟的制定都是有根據的。應該按照教科書的步驟來，但是現實中這樣高負荷的工作下我們是沒有辦法去做到教科書式操作的”(學生63)；“臨床實際與教學或操作考核脫節，使我們進行臨床工作時產生困惑”(學生120)。

2.5 技能訓練效果的提升

學生普遍認為，在護理操作上，臨床教學的方式比學校教學更易于接受和掌握，具體原因為：①學校重視理論教學，對操作實訓重視不夠(學生162)；②學校課時有限，練習機會少，而臨床實踐機會多(學生151)；③受師資限制，學生在學校被分成小組輪流進行練習，獲得教師單獨指導的機會有限，而在臨床學生經常能獲得帶教老師一對一的示范和監督(學生171)；④臨床真人操作機會多，可以獲得患者反饋，并激發學生主動性(學生112)；⑤在實踐中更容易發現操作的錯誤，彌補學校教學留下的疏漏點(學生103)；⑥臨床操作展示更加直觀，浸入臨床情境后，記憶更加深刻(學生71)。

3 討論

3.1 學生感知到教學與臨床實踐護理操作的差異來自多個方面

作為體驗式學習的一種形式，在技能實驗室環境中模擬臨床實踐是使學生獲得操作技能的有效教育方法，已在醫療保健教育中被廣泛普及，但仍存在許多重要限制。本研究結果顯示，學生感知到教學與臨床實踐護理操作的差異來自多個方面。學生進入臨床環境后，不僅感受到了護理操作知識和技術在內容上的更新和擴展，還體會到了實際操作中運用的思維和觀念的不同，并更加認可臨床教學方式對促進其接受和掌握護理操作的效果，臨床實踐對學生護理操作技能的掌握、擴展和運用產生了重大影響。進一步分析結果可發現，造成這些差異的原因包含由于學時和資源有限，教師不可能講授到臨床需要的全部知識；學生眾多、師資短缺，教師很難同時照顧到每個學生的學習需求；學校預算有限，很難提供與臨床一致的操作設備。除此之外，教學模型很少能反映學生實施的護理操作的實際效果，很難像真實患者一樣使學生產生同理心、獲得激勵并發展溝通技能；缺少變化的實驗室環境使操作前的評估流于形式，且無法使學生獲得隱性護理知識。臨床學習環境在培養學生的專業能力和身份認知方面起著至關重要的作用。設計合理的臨床實習安排對于確保學生獲得適當的支持和學習經驗至關重要。然而本科生在課堂上花費的時間減少了在臨床實習的時間，目前國內護理院校多將臨床實習集中安排在本科教育的最后一年，且臨床見習時間少，見習效果不佳。建議教育者調整課程設置，將臨床實踐與理論教育穿插緊密進行，以促進學生在臨床環境中發展其未來職業生涯所需的專業技能和態度。

3.2 學生對差異的理解在個體之間存在不同

本研究發現，不同學生對差異的理解有所不同。部分學生在面對差異時感到困惑和無措，認為教學與臨床之間的脫節增加了他們適應臨床的難度。然而部分學生能以積極的心態面對差異，認為“雖然教學和臨床的護理操作有所不同，但兩者目的和原理一致”“進行護理操作時需要對基礎理論有深刻的理解”。這表明學生對臨床的適應能力很大程度上取決于學生對已有知識理解和運用的評判性思維能力。美國護理學院學會(American Association of Colleges of Nursing，AACN)將評判性思維能力列為護理本科畢業生需要具備的核心能力之一。有學者認為，護理中的評判性思維能力包括分析、應用標準、辨別、信息尋求、邏輯推理、預測和知識遷移，這對于促使學生在不同情況下將理論應用于實踐至關重要。為了提高學生的評判性思維能力，教師應采用基于證據的教學策略來重新設計專業課程。Lee和Oh的系統評價表明，高仿真模擬教學能有效提高護理專業學生的評判性思維能力。張志剛等采用網狀Meta分析方法，評價了7種不同教學方法對護理專業學生評判性思維能力的影響，結果顯示循證教學法和PBL教學法是提高學生評判性思維能力的較優方法。除了需要在教學過程方面作出改變，教育者還應制定創新的護理技能評價標準和考核形式，如客觀結構化臨床技能考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，以促進學生在操作中運用評判性思維能力。

3.3 高等護理院校與醫療機構之間缺乏溝通和聯系

本研究結果表明，高等護理院校與醫療機構之間的合作是護理教育的薄弱環節。臨床護理實踐處于不斷更新和擴展中，但由于缺乏交流，學校教學與臨床實際之間的操作內容不匹配、重點不一致。此外，學生進入臨床后常會面臨操作規范與工作負荷之間的矛盾，他們發現在學校接受的教學對實際的臨床實踐似乎是不切實際的。這些落差導致學生感到挫敗、困惑和無奈，使學生處于混亂和無助的狀態。因此，重要的是要加強高等護理院校與醫療機構之間的合作，并使包括教職人員和管理者在內的所有利益相關者相互支持，共同參與設計教學和考核方案。Safazadeh等建議任命臨床協調員，其主要職責是促進學校教學人員和臨床帶教教師之間的協作與交流。Shoghi等建議在教育和實踐之間建立一種通用語言，臨床指南被認為是促進交流的最佳語言。Factor等建議建立學術機構和醫院之間的合作委員會，以監督和協調與臨床教育和實踐有關的問題。學校教學人員和臨床教師應進行雙向的流動，以確保課堂和臨床教學協調一致。護理學院可從醫院聘用富有經驗的護士作為兼職護理教師到大學任教，同樣學校教學人員也需要進入臨床，一方面接受臨床培訓以更新專業知識結構，另一方面收集和總結來自臨床帶教教師和實習學生的反饋，從而及時幫助學生解決困惑并對教學內容進行調整。

4 小結

本研究發現，學生感知到教學與臨床實踐護理操作的差異來自多個方面，評判性思維能力影響學生對差異的理解。提示護理教育者應為學生安排更多的臨床實踐機會，并重視對學生評判性思維能力的培養，以實現教學與臨床之間的良好銜接。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突