分級管理在呼吸危重癥患者管理中對風險事件的影響

陳利萍 顧君玲 卞紅

無錫市第二人民醫院 214000

呼吸危重癥患者大部分病情發展迅速、生命體征不穩定，護理難度較大〔1〕。另外，由于疾病本身的影響，患者容易出現抑郁、焦慮等不良情緒，存在較重的應激反應，喪失治療的自信心、積極性、配合度，容易出現非計劃性拔管等不良反應，增加護患糾紛發生率〔2-3〕。因此，如何加強呼吸危重癥患者護理，有效規避風險事件，保證護理效果，是當前臨床護理管理者高度關注的難點和熱點。分級管理是指根據工作的具體內容，實施流程優化管理，對護理過程中存在的風險進行分級，制定個性化的管理模式，減少風險事件〔4〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無錫市第二人民醫院2017年9月至2019年12月收治的呼吸危重癥患者86例，隨機分為實驗組、參照組，每組43例。納入標準：①年齡18周歲以上，②臨床資料齊全、意識清醒，③均已簽署與本項研究有關的知情同意書，且為自愿參與。排除標準：①臟器功能不全者，②處于哺乳期、妊娠期女性，③存在認知、精神、心理障礙者，④近期存在重大手術史者，⑤合并癲癇、帕金森病等疾病者。實驗組女18例，男25例；年齡48～80歲，平均(64.58±3.49)歲；疾病類型：7例張力性氣胸，10例大咯血，13例急性肺栓塞，8例呼吸衰竭，5例重癥哮喘；體重指數(BMI)20～27 kg/m2，平均(23.38±0.47)kg/m2；文化程度：6例小學及以下，12例初中，20例高中，5例大專及以上。參照組女16例，男27例；年齡49～79歲，平均(64.61±3.45)歲；疾病類型：8例張力性氣胸，9例大咯血，14例急性肺栓塞，7例呼吸衰竭，5例重癥哮喘；BMI 21～27 kg/m2，平均(23.41±0.45)kg/m2；文化程度：8例小學及以下，16例初中，12例高中，7例大專及以上。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

參照組采用常規護理管理：護士加強患者血壓等生命體征監測及病房巡視，嚴格遵醫囑給予祛痰、止咳等對癥治療。實驗組采用分級管理：①成立分級管理小組：由科室主任、護士長、3名呼吸科醫師、3名呼吸科護士組成，組內成員工齡在3年以上，且具備獨立分析、處理能力以及良好的溝通能力。小組成員積極總結呼吸危重癥患者管理中存在的問題，并制定管理流程，進行風險分級。②制定工作流程：根據呼吸重癥科的工作特點，重新規劃可能存在風險的醫療工作，制定個性化的風險管理流程，團隊之間應不斷優化管理流程。③風險分級：根據風險事件的發生率、嚴重程度等分級風險因素，其中罕見為1級，偶爾為2級，較多為3級，經常為4級。輕度為1級，中度為2級，重度為3級，極重度為4級。以交叉評定法評價，以發生率×嚴重程度評級，級別越大，風險發生率越高。對不同分級的患者，制定不同的管理策略。1級：風險發生率最低的一級，建立患者管理檔案，護士嚴格遵醫囑治療，定期進行病房巡視，每日測量3次血壓、心率、呼吸等生命體征，病情穩定者，可改為每日測量1次，加強健康宣教及心理疏導，具體包括疾病的發生原因、臨床癥狀、危險因素等，積極向患者講述以往治療成功的案例，增強其戰勝疾病的信心和積極性；2級：在1級的基礎上，每日測量4次生命體征，病情穩定后，改為每日測量2次；3級：在2級基礎上，增加生命體征監測頻率，做好床邊搶救準備工作，準備好搶救器械、藥物等，及時與患者家屬取得聯系，告知患者在治療期間可能發生的風險事件等；4級：應作為風險事件發生的重點監護對象，進行24 h動態心電監護，一旦發現異常，及時配合主治醫師展開對癥處理。④實施培訓：制度劃分、策略制定后應組織所有工作人員進行呼吸危重癥患者護理培訓，增強其風險防范意識和工作責任心，正確識別各種風險因素，培訓結束后必須進行統一考核，考核合格者，方可步入臨床工作；對于考核不合格者，進行二次培訓，直至考核合格。⑤質量控制：及時收集護理管理過程中存在的問題及醫務人員、患者的反饋，調整、解決工作中存在的問題，提升工作質量，將管理質量與工作人員績效、職稱晉升等掛鉤；對于并未嚴格遵守規章制度工作的人員，應提出批評，督促其及時糾正。

1.3 觀察指標與判定標準

護理7 d后觀察兩組護理效果。①采用焦慮自評量表(SAS)：50～59分代表輕度，60～69分代表中度，70分以上代表重度，分值越低，管理措施越有效，焦慮情緒越輕〔5〕。②采用抑郁自評量表(SDS)評估患者抑郁情況：50～59分輕度，60～69分中度，70分以上重度，分值越低，管理措施越有效，抑郁情緒越輕〔6〕。③評估兩組動脈血氣指標：包括動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)、動脈血氧分壓(PaO2)。④風險事件發生率：統計非計劃性拔管、墜床、跌倒發生率。⑤比較兩組機械通氣時間、ICU時間、住院時間。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組SAS及SDS評分對比

兩組護理前SAS及SDS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；護理7 d后實驗組均低于參照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組SAS以及SDS評分對比( 分，

2.2 兩組動脈血氣指標對比

兩組動脈血氣指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；護理7 d后實驗組PaCO2比參照組低，SpO2、PaO2比參照組高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組動脈血氣指標對比

2.3 兩組風險事件發生率對比

實驗組風險事件發生率比參照組低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組風險事件發生率對比〔n(%)〕

2.4 兩組機械通氣時間、ICU時間、住院時間對比

實驗組機械通氣時間、ICU時間、住院時間均比參照組短(P<0.05)，見表4。

表4 兩組機械通氣時間、ICU時間、住院時間對比

3 討論

近年來，隨著人們生活環境惡化、人口老齡化進程推進，呼吸危重癥患者數量不斷增多〔7-8〕。呼吸危重癥患者具有病情不穩定、發展速度較快、病情復雜等特點，易發生非計劃性拔管等不良事件〔9-10〕。有研究認為，呼吸危重癥患者護理任務繁重，護理難度較大，往往會導致護理糾紛、護理事故等不良事件發生，影響治療效果，甚至引發護患糾紛〔11〕。故如何提高呼吸危重癥患者護理效果，預防不良事件發生是當前臨床高度關注的內容。有研究表明〔12-13〕，嚴重不良情緒會引發生理、心理應激反應，改變動脈血氣指標，進一步加重原發病。傳統護理管理護士以被動執行醫囑為主，忽略了對患者精神、心理等多方面的護理干預，患者內心不良情緒并未得到及時的疏導，綜合干預效果一般。本研究表明，分級管理可有效調節呼吸危重癥患者心理不良情緒及動脈血氣指標。分級管理是對傳統護理管理的改進、升華，認識到不良情緒對疾病恢復、治療效果的影響，始終將患者作為一切護理服務的出發點和核心，重視護理服務細節，給予患者健康教育、心理疏導，提高患者對自身疾病的認知度，積極向患者介紹以往預后良好的呼吸危重癥案例，幫助患者樹立或增強其戰勝疾病的信心和意志，促使其以良好的心態面對疾病并配合醫務工作者完成治療，有助于維持血氣指標穩定。

本研究通過成立專業的分級管理護理小組，對組內成員進行統一培訓、考核，夯實了護理基礎，增強了護士對風險事件的預見能力、分析能力、處理能力以及安全防護意識，將被動護理轉變為主動護理，通過風險評估等及時發現潛在或現存的護理隱患、風險等，根據個體情況，例如風險事件發生率、嚴重程度等制定個性化的風險分級預防管理措施，提高了護理對策的針對性，不僅可有效預防風險事件發生，同時節省了大量的醫療資源〔14〕。本研究表明，分級管理可促進呼吸危重癥患者早日康復。分級管理是一種優質、規范、專業的護理模式，提高了護士護理技能及專業知識，通過呼吸危重癥護理培訓，護士掌握了機械通氣的注意事項、操作流程等，保持呼吸道通暢，提高了護理操作的規范性及整體素質，有助于患者早日脫離呼吸機，恢復自主呼吸，縮短治療時間，一定程度上降低了治療成本，減輕了患者及家屬的心理壓力、經濟負擔。

綜上所述，呼吸危重癥患者采用分級管理，可有效減輕患者焦慮、抑郁等不良情緒，改善動脈血氣指標，降低風險事件發生率，縮短機械通氣及住院時間。

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