慢性心力衰竭患者疲乏癥狀評估工具及非藥物干預研究進展

白艷 周文琴 張帆(綜述)

上海中醫藥大學附屬龍華醫院 200030

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是各種心臟結構和功能異常導致的心室充盈和射血能力下降引起的一組臨床綜合征〔1〕。CHF作為一種漸進性并伴有癥狀變化的慢性疾病，患者會經歷呼吸困難、疲乏、納差等多種癥狀〔2〕。據報道，疲乏在CHF患者中的發生率達50%～96%，并隨著病程的推移而增加〔3〕。CHF疲乏通常被描述為一種持續、強烈的疲勞感，嚴重的昏睡或缺乏能量，身體虛弱和認知能力下降，睡眠難以緩解，且通常不可預測。并成為患者堅持自我護理和生活建議方式的阻礙因素，嚴重影響患者的日常活動和生活質量〔4〕。盡早識別并給予積極干預對于改善患者的健康狀況和身體功能有重要意義。本文就國內外CHF疲乏的評估工具及非藥物治療的相關研究綜述，以期為臨床醫務人員早期識別患者疲乏及制定科學干預措施提供科學依據。

1 CHF疲乏概述

目前，對于CHF患者疲乏尚無明確的定義。從生理學的角度來看，疲乏可以被定義為能量消耗過多、激素水平下降或肌肉收縮能力減弱的結果。貧血、感染、氧合受損等病理改變會造成患者能量消耗增加、儲備減少，進而起疲乏〔5〕。從精神病學的角度來看，疲乏可以被定義為一種主觀的精神狀態，這種狀態與動機減少、精神活動延長或長期壓力、焦慮、抑郁等情況有關〔6〕。疲乏是疾病或醫療干預療效的重要指標，對疲乏感知及其嚴重程度的準確測量是臨床干預的關鍵〔7〕。有效、可靠的疲乏評估工具能準確評估患者疲乏情況和預測不良健康結局的發生和發展。

2 CHF疲乏的評估工具

2.1 普適性CHF疲乏評估工具

2.1.1視覺模擬疲勞量表(Visual Analogue Scale for Fatigue，VAS-F)由Lee等〔8〕編制，共包括18個條目，分為疲乏(13個條目)、能量(5個條目)兩個分量表。量表的每個條目都被設計成一個100 mm的直線視覺模擬比例尺，刻度范圍從最左側的0分到最右側的10分。0代表患者毫無疲乏體驗，10代表著最為疲乏的狀態。量表易于理解，可以對不同文化程度的健康人和患者進行疲乏感知和能量測評。有研究表明，量表評價CHF患者疲乏程度的Cronbach α為0.90～0.93，適用性良好，是臨床護理人員評估患者疲乏最簡單、快捷的量表之一〔9〕。但該量表的缺點是只能獲得患者單一維度的疲乏總體情況得分，不能從多方面、多角度獲得關于患者疲乏的更多信息。

2.1.2簡短疲乏量表(Brief Fatigue Inventory，BFI)是Mendoza等〔10〕于1999年為快速評估癌癥患者的疲乏水平，根據疲乏資料研發的單維度量表。BFI共包括9個條目，第1～3條目主要評估患者感知到的疲乏水平，包括當前的疲乏水平、過去24 h的平均水平和最嚴重的水平；第4～9條目主要評估疲乏癥狀對患者的影響程度，包括活動、情緒、行走能力、工作、社交和生活態度6個方面。所有條目均為線段評分法，兩端分值設置為0分和10分，分別代表疲乏的感知水平和影響程度由無到最嚴重的情況。總得分越高說明疲乏程度越嚴重。量表的優勢在于簡短、易于理解且對疲乏嚴重程度進行了分級：得分<4分為輕度疲乏，4～7分為中度疲乏，≥7分為重度疲乏。量表在評估CHF患者疲乏時Cronbach α為0.971〔7〕。

2.1.3疲乏評定量表(Fatigue Assessment Istrument，FAI)是美國精神行為科學研究室〔13〕于1993年制定，用于測量健康人群或患者最近兩周內的疲乏特征和程度，量表包含4個維度，分別為總體疲乏的嚴重程度、疲乏是否具有環境特異性、疲乏對患者心理的影響以及對患者休息、睡眠的影響。量表是目前使用較多的疲乏問卷之一。共包含29個條目，每個條目均采用1～7分評分法，量表總得分越高表示患者的疲乏情況越嚴重，其Cronbach α為0.78 ～ 0.92。量表于 2000 年被翻譯為中文版本在我國醫療領域得到應用，評價結果客觀性強，現階段已在我國醫療領域得到較廣泛的應用〔11〕。但該量表條目較多，評估耗時長，一定程度上限制了其使用。

2.1.4疲乏量表-14(the Fatigue Scale-14，FS-14)由英國心理醫學研究室的Chalder等〔12〕于1992年編制。該量表包括軀體疲乏(8個條目)和腦力疲乏(6個條目)兩個維度、共14個條目，每個條目0～1分，兩維度得分之和即為疲乏總分值，分值越高表示疲乏程度越重。量表的內部一致性Cronbach α為0.88～0.90，被證實具有良好的信效度，能有效反映患者疲乏的嚴重程度和變化。由于各條目的評定只包含“是”和“否”兩個選項，沒有更多疲乏程度的區分，因此對于患者疲乏的評定相對籠統，限制了其使用，該問卷有待進一步改善。

2.1.5多維疲勞評估量表(the Multidimensional Assessment of Fatigue，MAF)是Piper疲乏量表的修訂版，包括16個條目，從嚴重程度、疼痛、對日常活動能力的影響以及持續時間4個維度來評價患者的疲乏〔13〕。該量表是評價慢性疾病患者疲乏的良好工具，國外CHF患者應用廣泛，已經被翻譯成二十多個語言版本，但國內尚未見應用報道〔14〕。

2.1.6多維疲乏量表(the Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20)是1995年荷蘭學者Smets等〔15〕編制，量表自發表以來不斷被應用和驗證，在法國、加拿大等國家有較好的信效度。我國學者韓秋風、苗雨等〔16〕引進國內，共20個條目，每個維度4個條目，分正反兩方面描述。量表共包含5個維度：一般性疲乏、軀體疲乏，腦力疲乏、活力下降和動機缺乏。量表在CHF疲乏研究中的信度Cronbach α為0.852。量表依據理論、多角度精心開發，考慮到疲乏是多因素影響的本質，語言簡潔、易懂，受試者可以輕松在5 min內完成。量表中不包含與其他軀體疾病易相混淆的條目，可從多個維度全面評定疲乏，也可以將其中的分量表抽取出來進行單維疲乏的評定。該量表在國內外臨床疲乏研究中應用較為廣泛。

2.2 特異性CHF疲乏評估工具

2.2.1荷蘭疲乏量表(Dutch Fatigue Scale,DUFS)由荷蘭格羅寧根大學研發，于1998年出版，DUFS量表根據北美護理診斷協會國際分類(NANDA-I)提供的疲乏定義，基于12個疲乏診斷定義特征進行細化，用于評估與心力衰竭相關的一般疲乏〔17〕。量表最初由9個項目組成，經研究修訂版后共8個條目，采用Likert 5級評分法評分，1分表示該條目沒有發生，5分表示該條目總是發生，其中第6個條目采用反向計分法，總得分為8～40分，分數越高表明與心力衰竭相關的一般疲乏強度越大，該量表的Cronbach α為0.848。

2.2.2荷蘭運動疲乏量表(Dutch Exertion Fatigue Scale,DEFS)是Tiesinga等〔18〕考慮了62種與疲乏相關的身體活動，創建的一個特定工具來評估與心力衰竭運動相關的疲乏。DEFS修訂版共包含9個條目來評估日常活動中的疲乏發生率。每個條目都采用1～5分評分法，其中1分表示該活動不會引起疲乏，5分表示該活動會導致患者非常疲乏。將各條目的得分相加，總分范圍為9～45分，分值越高表示與運動相關的疲乏強度越大，量表的Cronbach α為0.922。

DUFS和DEFS量表在國外CHF疲乏研究中常一起使用，且對CHF患者測試發現二者內部一致性良好。目前，兩個量表已有巴西和葡萄牙兩個版本，該量表針對與心力衰竭的相關疲乏研發，但其在一般患者、產婦和長期住院的老年患者也均顯示出良好的適用性，適用范圍不斷擴大〔19〕。目前，國內尚無學者將其漢化，未來我國學者還需大量研究驗證該量表在我國CHF患者中的有效性及實用性。

3 針對疲乏的非藥物治療

3.1 運動訓練

CHF患者的疲乏癥狀是心臟泵血能力和中樞血流動力受損導致氧氣供應不足和無氧代謝廢物累積造成的結果〔20〕。但有研究表明，CHF疲乏的另一潛在機制可能是運動肌肉無力利用氧氣。運動訓練后的CHF患者骨骼肌肌纖維，線粒體數量會增加，同時細胞因子和炎癥標志物減少，使骨骼肌結構、功能和氧化代謝功能得到改善，鑒于這種改善患者疲乏也會相應減輕〔21〕。一項研究對CHF患者進行為期24 w有氧運動后，發現干預組患者疲乏和身體疼痛水平改善明顯，建議將定期運動納入患者日常生活〔22〕。Downing和Balady〔23〕研究報道45～60 min的有氧運動對CHF患者有很好的耐受性，不僅可以緩解患者的疲乏癥狀，還可以延緩心衰發展。此外，Selig等〔24〕研究發現，抗阻力運動可提高肌肉力量，而有氧和抗阻力運動結合干預更有助于改善患者的疲乏感。值得注意的是，研究發現CHF患者中吸氣肌無力患病率為30%～50%，且CHF疲乏多與吸氣肌無力有關〔25〕。吸氣肌訓練可減少患者呼吸疲乏時間和肌肉氧需求或輸送不匹配的情況〔26〕。因此，運動結合吸氣肌訓練對減輕患者疲乏癥狀可能是未來CHF疲乏的一個重要方向。

3.2 營養干預

營養狀況是調節疲乏的內在機制，直接或間接地對疲乏起中介作用〔27〕。CHF常與營養不良并存，當蛋白質和能量的攝入不能滿足個人需求時，身體儲存的物質被分解代謝以提供能量，導致身體脂肪和肌肉消耗，隨后患者出現疲乏等癥狀。此外，營養不良還會導致身體功能表現力下降，從而產生疲乏〔28〕。一項對105例患者研究報道，營養干預不僅可以改善患者的營養狀況，還可以提高免疫功能，從而降低炎癥因子的水平，減輕疲乏〔29〕。歐洲臨床營養與代謝學會(ESPEN)認為，目前的蛋白質推薦膳食限額0.8 g/kg/d對老年人是不夠的，建議在患者有慢性疾病時將每日蛋白質增加到1.5g/kg/d，以維持肌肉消耗需要，減輕因營養不良而引起的疲乏〔30〕。此外，有充分研究證據表明，微量營養素缺乏可能加速氧化應激，會導致促炎細胞因子的釋放，從而加重疲乏〔31〕。一些膳食營養素的增加對減輕疲乏癥狀效果顯著。有研究提出，通過補充番茄紅素和omega-3脂肪酸或ubiquinol + L-carnitine的飲食方式，作用于炎癥機制，增強抵抗力，改善患者疲乏〔32-33〕。但目前該類研究樣本量較小，隨訪時間不等，因此還需要更多的實證研究。

3.3 心理社會支持

疲乏癥狀的持續存在會使患者身體、心理、社會等發生一系列改變，為了減輕癥狀和疾病的影響，需進行心理社會支持。Norman等〔34〕研究報道，進行為期8 w的正念心理減壓訓練，干預組的自我報告疲乏對日常生活的影響明顯減輕。此外，以患者為中心，與家人一起確定、討論執行活動的意愿，并設定活動目標的家庭節能策略支持干預，不僅提供了關于疾病的知識和有價值的節能方法，還在應對疲乏上起到積極的作用〔35〕。在社區等保健場所，以結構化電話支持形式為患者提供包括癥狀、日常生活問題的護理計劃等信息，并根據患者的疲乏狀況進行調整，可有效提高患者的康復潛力，并改善患者的生活質量，降低不良事件的風險〔36〕。因此，無論是臨床還是后期康復治療期，進一步優化患者的心理社會支持護理對減輕患者日常生活中的癥狀負擔將產生積極作用。

3.4 經皮神經電刺激

力的傳遞是通過筋膜的完整性來保證的。對CHF疲乏機制研究發現，疲乏可能與筋膜系統功能障礙有關〔22〕。經皮神經電刺激可以將電刺激通過筋膜傳遞到延髓作用降低局部器官(血管或皮膚)的交感神經張力，有效改善肌肉力量和質量，起到緩解疲乏的療效〔37〕。國外研究表明，將經皮神經電刺激應用于雙腿的股四頭肌30 min后，可顯著降低股動脈平均壓力和全身血管阻力，不僅能改善患者的運動功能而且能使疲乏程度降低〔37〕。但目前研究發現，只有有限數量的肌肉可以使用電刺激，這意味著經皮神經電刺激的效用可能不如運動干預顯著，但對于運動受限的患者來說，經皮神經電刺激是一種有效緩解疲乏的輔助手段〔38〕。

綜上所述，國內外CHF疲乏的評估大多是借助普適性量表，針對CHF疲乏的特異性量表還較少。此外，量表在測量活動對患者疲乏影響時，并沒有考慮到患者的活動水平。如，久坐不動的患者可能比經常運動的患者感覺疲乏程度更低，這使得量表結果對患者疲乏測量產生偏倚。因此，后期需要進一步了解我國不同運動水平的CHF患者疲乏的癥狀特點及其影響因素，進一步探討非藥物干預措施，如飲食療法、經皮神經電刺激等緩解疲乏的作用，為制定特異性量表和個性化的干預方案提供基礎。

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