基于互述術教育和情景模擬的延續性護理對心臟瓣膜置換術術后患者疾病管理能力及預后的影響

程娟娟 吳姍姍 李大愛

南陽市中心醫院心臟大血管外科 471003

心臟瓣膜置換術(HVR)是治療瓣膜性心臟病最常用的方法，HVR可改善患者的臨床癥狀，延長患者的生存時間〔1〕。然而患者出院后仍需長時間接受抗凝藥物治療及癥狀監測，若患者出院后缺乏自我管理能力，容易出現不良心臟事件，增加患者再入院風險〔2〕。研究指出，提高心臟疾病患者自我管理能力能有效預防不良心臟事件發生，改善患者預后，提高患者的生活質量〔3〕。延續性護理在一定程度上能有效提高患者出院后的疾病管理能力，但傳統延續性護理以護士為單一指導者，缺乏連續性及協調性，導致延續護理效果不理想〔4〕。健康教育在提高患者疾病管理能力方面起到重要的中介作用，但常規性健康教育多注重患者住院期間的健康指導，而忽視了患者出院后的健康指導，導致患者出院后發生不良事件，增加患者再入院風險〔5〕。互述式教育是讓患者與家屬相互對健康教育內容進行講述，通過這種方式提高患者及其家屬對健康教育的學習能力〔6〕。情景模擬能讓患者及其家屬身臨其境，提高患者對健康教育內容的認識及理解〔7〕。本文擬探討互述式教育結合情景模擬在HVR患者延續性護理中的應用，旨在為HVR院外疾病管理提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1～12月選取南陽市中心醫院心外科收治的HVR患者68例。納入標準：①經超聲心動圖確診為瓣膜性心臟病；②患者行全身麻醉體外循環；③患者臨床資料完整，術后能完成隨訪；④患者對本次研究知情同意。排除標準：①合并心、肝、腎、腦等臟器病變者，②合并精神障礙、意識障礙或老年癡呆癥者，③失訪者或中途不配合研究者。根據隨機數字表將患者分為觀察組和對照組，每組各34例。觀察組：男22例，女12例；年齡32～70歲，平均(52.25±4.78)歲；心功能分級：Ⅰ級7例，Ⅱ例10例，Ⅲ例10例，Ⅳ期7例；文化程度：小學5例，初中10例，高中10例，大專或以上9例；居住地：農村12例，城鎮22例。對照組：男20例，女14例；年齡34～70歲，平均(52.18±4.63)歲；心功能分級：Ⅰ級6例，Ⅱ例11例，Ⅲ例11例，Ⅳ期6例；文化程度：小學6例，初中11例，高中8例，大專或以上9例；居住地：農村10例，城鎮24例。兩組患者的臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規出院指導及門診隨訪，即患者出院時由責任護士向其發放出院指導手冊。手冊內容包括：用藥指導(如遵醫囑服用抗凝藥物并記錄用藥情況)、飲食指導(包括清淡飲食、戒煙戒酒、適當補充營養、避免食物或抗凝藥物影響)、活動指導(包括適當活動、預防外傷、避免勞累)和復查指導(包括定期隨診、定期復查)，對于育齡婦女需做好避孕工作。隨訪時間為出院后1 w，隨訪頻率為每2周1次，60 min/次。觀察組在對照組的基礎上實施互述式教育結合情景模擬，具體措施如下。

1.2.1建立延續干預小組 小組成員包括心外科副主任護師1名、主管護師2名、護師3名，由護士長擔任座談會，要求小組成員參與專項培訓。培訓結束后對小組成員進行理論及技能考核，對于考核不合格的成員則再次接受培訓直至合格后方能入組對患者進行健康宣教。

1.2.2院內互述式認知指導 患者住院期間由延續干預小組將患者及其家屬組成整體，根據患者及其家屬時間，約定雙方方便的時間進行健康宣教。宣教內容包括心臟瓣膜運動管理、用藥管理、飲食管理、情緒調控、不良心臟事件預防等，每項宣教時間為30 min。責任護士可借助多媒體對患者實施宣教，并采用通俗易懂的語言指導患者建立健康的生活方式及自我管理技能。宣教結束后，責任護士鼓勵患者及其家屬通過相互傾訴的方式講述課堂宣教內容，每人闡述時間控制在10 min，雙方互述過程中，由護士記錄雙方描述不正確的知識及遺漏的內容，再借助語言整合方式向患者重點講解相關知識點，同時糾正患者及其家屬錯誤的認知理念，使患者及其家屬掌握相關知識。干預第3天護士要求患者及其家屬一同默寫自己掌握的知識點，并逐一羅列，護士對患者列出的知識點進行批改，并糾正患者的錯誤認識。同時將患者易出錯及遺漏的知識點打印出來，發放給患者及其家屬進行記憶及背誦。

1.2.3基于情景模擬的延續認知指導 在患者出院前1 d召開宣講會，以現場示范的方式向患者講解HVR后疾病管理相關技能，每次宣講會時間為30 min。通過情景模擬的放松向患者展示HVR護理相關注意事項，場景模擬內容包括膳食結構、運動類型、用藥方案等。每個情景模擬時間為15 min，要求患者及其家屬共同參與情景模擬演練。在護士與患者共同進行演練的過程中，護士耐心觀察其言行舉止，并用手機錄下患者及其家屬現場模擬過程，模擬演練結束后，由護士向患者及其家屬回放視頻，并對其演練行為進行點評，對于做得好的患者及其家屬進行表揚，對于做得不好的患者及其家屬則進行糾正。情景模擬后第2天要求患者及其家屬重新演練前一天的課程，對于演練不到位的患者則給予糾正。

1.2.4出院后隨訪指導 患者出院前1 d由責任護士將患者及其家屬拉進微信群，患者出院后通過微信群每天向其發送HVR后護理信息，并通過微信群指導患者居家進行科學的飲食、合理運動、合理用藥及癥狀處理。鼓勵患者及其家屬每天在微信群中分享疾病管理相關知識，同時邀請預后效果理想的患者及其家屬在微信群中分享疾病管理相關知識及經驗。

1.3 觀察指標

比較兩組疾病管理能力、預后情況及生活質量。①疾病管理能力：干預前后由延續干預小組應用自行編制的《心臟外科患者疾病管理能力量表》進行評價，量表包括膳食管理、運動鍛煉、并發癥管理、情緒管理4個維度，每個維度包含5個條目，共20個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分20～80分，分值越高提示患者的疾病管理水平越高。②預后情況：記錄兩組心肌梗死、心絞痛發生率、抗凝過度出血發生率及再住院率。③生活質量：干預前后由延續干預小組應用世界衛生組織生存質量測評量表(WHOQOL-BREF)〔8〕進行評價，量表包括生理領域、心理領域、獨立性領域、環境領域、社會關系領域等維度，每個維度賦值0～100分，分值越高提示患者的生活質量水平越高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后疾病管理能力評分比較

干預后觀察組膳食管理、運動鍛煉、并發癥管理、情緒管理及疾病管理能力總評分高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后疾病管理能力評分比較(分，

2.2 兩組患者不良事件及再住院率比較

觀察組心肌梗死、心絞痛發生率、抗凝過度出血發生率及再住院率低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不良事件及再住院率比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者干預前后的生活質量評分比較

兩組干預前生理領域、心理領域、獨立性領域、環境領域、社會關系領域及生活質量總評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，干預后觀察組生理領域、心理領域、獨立性領域、環境領域、社會關系領域及生活質量總評分高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后生活質量評分比較分)

3 討論

3.1 互述式教育結合情景模擬對HVR患者疾病管理能力的影響

疾病管理能力是指患者通過個人行為來監控自身疾病癥狀及增加自身健康，減少疾病對自身軀體、情感、社會功能的影響，并采取積極的治療應對自身疾病的一種健康行為〔9〕。HVR患者需長期服用抗凝藥物，而抗凝藥物的使用會增加患者出血風險，因此需要患者密切監測出血癥狀，避免出現出血、靜脈栓塞風險〔10〕。此外，心臟的康復與患者的健康行為有密切關系，而患者良好的疾病管理能力能促使其建立健康的生活方式，改善其預后〔11〕。本研究結果表明，互述式教育結合情景模擬可提高HVR患者疾病管理能力。這是由于與傳統口頭宣教相比，互述式健康教育及情景模擬讓健康教育內容更加具體化、形象化，有助于患者更好地掌握相關疾病知識〔12〕。另外，患者獲得信息的途徑主要是宣傳手冊及醫護人員宣教，其中醫護人員宣教對患者獲取疾病信息至關重要〔13〕。由專業的護理團隊對患者實施健康教育能讓患者更好地獲取疾病信息，提高患者對疾病的認識，進而提高患者的疾病管理能力〔14〕。

3.2 互述式教育結合情景模擬對HVR患者預后的影響

吳秀麗等〔15〕研究認為，延續性護理在一定程度上能改善HVR患者的生活質量，但其未對患者的預后情況進行研究。由于患者出院后得不到有效的延續護理指導，導致患者出院后的健康行為水平較低，增加了患者不良心臟事件發生率及再入院率〔16〕。本研究結果表明，互述式教育結合情景模擬能有效改善HVR患者預后。既往延續護理的方式主要為電話隨訪和微信隨訪，電話隨訪只能進行語言交流，形式單一，宣教效果容易受患者理解能力及護士表達能力的影響〔17〕。微信隨訪主要側重于健康知識推送，且微信隨訪需要網絡及移動設備支持，導致經濟困難的老年患者使用受限〔18〕。互述式健康教育不僅告知患者健康知識，而且通過互動了解患者的健康需求及疾病管理情況，從而為患者提供專業化護理指導，提高了患者的護理效果，改善了患者預后〔19〕。情景模擬能激發患者參與健康管理的積極性，提高患者的疾病管理能力，從而改善患者預后〔20〕。

3.3 互述式教育結合情景模擬對HVR患者生活質量的影響

本研究結果表明，互述式教育結合情景模擬能有效提高HVR患者生活質量。考慮可能由于互述式教育通過互動式疾病內容復述、相互提醒、互相答疑等了解患者是否理解疾病健康知識，從而給予患者針對性的健康宣教，提高患者對疾病的認識及管理能力，改善患者的軀體癥狀，促進患者的身心健康〔21〕。另外，情景模擬讓健康教育變得形象、具體，有利于患者更好對掌握健康宣教效果，從而提高患者疾病管理能力，改善患者預后，提高患者的生活質量〔22〕。

4 小結

互述式教育結合情景模擬能有效提高心臟瓣膜置換術患者出院后疾病管理能力，降低患者出院后的心血管事件及再入院率，提高患者的生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突