緊密型醫聯體聯合分層分組管理模式對醫院診療質量及護理質量的影響及其與患者需求的相關性

張向晨 王寶華

山東大學第二醫院 250000

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究前瞻性納入山東大學第二醫院住院患者的樣本量240例，其計算依據：依據史冬雷等〔6〕的研究成果，護理質量與患者需求性存在強相關性，此次研究利用SPSS 22.0軟件當中“常規組作為觀察組實驗的樣本率比較所需的樣本容量”程序計算本次樣本量，檢驗效能：1-β=0.9，檢驗水準α=0.05，估計值π=0.620，故樣本n=240。應用隨機數字表法分組，分為對照組和研究組。納入標準：①常住地為醫聯體社區者；②病情穩定且患者臨床資料齊全，依從性良好；③認知情況良好，無智力障礙或精神病史，可與醫護人員自主交流；④均簽署試驗知情同意書。排除標準：①伴有器質性器官急性衰竭者，②心腦血管功能障礙者，③凝血功能障礙者，④同一疾病或并發癥在1個月內再次入院者，⑤臨終關懷者，⑥失訪者。其中研究組男57例、女63例；年齡24.1～88.3歲，病程0.2～3.3年；疾病類型：呼吸科43例、消化科51例、神經科10例、老年科16例。對照組男55例、女65例；年齡25.2～87.5歲，病程0.1～4.0年；疾病類型：呼吸科45例、消化科36例、神經科11例、老年科10例、普外科18例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究均經過該院倫理委員會的審批，患者均簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 干預方法

設立2018年6月至2019年6月為管理前，設立2019年7月至2020年6月為管理后，對照組患者接受常規護理干預路徑，兩組患者病區均分配5名責任護士，每位責任護士各分管8例患者。

研究組開展緊密型醫聯體聯合分層分組管理模式，干預方案如下：①組建緊密型醫聯體聯合分層分組管理小組。由醫院醫生、科室秘書、護理人員、社區工作人員、村委會人員等組建而成，與此同時，需設立醫聯體信息交流平臺，構建社區醫-社護理辦公室，用于管理患者雙向轉診、個案管理、共享健康檔案、基礎性疾病或慢性病的監測等，此外還需建立線上信息交流平臺，如騰訊QQ群、微信群等，用于信息共享與交流。②強化緊密型醫聯體聯合分層分組管理模式中統一分配、統一管理的作用。緊密型醫聯體指的是在該模式下資源、人員、財政等因素統一管理的模式，其目的在于組建目標一致、聯系緊密的醫療服務綜合體，因此，為了達到此目標，應加強小組成員管理模式的培訓：培訓前，需制定統一的培訓標準與內容，并對分層分組管理模式中的工作規范、組織協調、醫療保健、考核督導等方面的工作進行細化；以社區醫院作為醫護人員培訓的地點，由該院護理部負責統籌工作，邀請相關專家對緊密型醫聯體醫護人員進行針對性培訓，1次/月。培訓形式采取案例分析、操作指導、多媒體線上授課等方式，培訓內容包括但不限于專業技能、人文知識、溝通技巧、實操流程等，加強培訓后需對醫護人員作一對一考核，考核不合格者需繼續參與培訓，以此實現分層分組管理模式中的標準化、制度化及規范化。③緊密型醫聯體聯合分層分組管理模式的實施：緊密型醫聯體聯合分層分組管理護理小組可采取多樣化方式與患者構建溝通的橋梁，如通過網絡小視頻、圖片、語言等線上功能與患者及其家庭成員進行互動，以此糾正患者自我護理誤區、用藥錯誤、不良飲食習慣與飲食結構等，改善高血壓、高血糖、高血脂等情況；應強化醫聯體在患者中的重要作用，建立醫聯體聯合分層分組管理小組在患者家庭、工作、朋友中的角色，強化關系紐帶，營造良好的醫護氛圍；應提高家庭成員對患者自我管理能力、遵醫行為等方面的重視程度，醫護人員應加強與患者家屬的溝通，尤其是患者配偶、父母等，應邀請直系親屬參與到患者的康復治療中，并給予患者支持，引導其保持樂觀、積極的心態。④強化監督：緊密型醫聯體聯合分層分組管理小組由該院護理部牽頭，與社區相聯合，構建動態的質量監督體系。明確分層分組管理小組各人員的責任，制定標準化質量督查評價體系，落實各單位護理管理質量的督查工作，并對結果進行分析討論，如護理不良事件的分析、疑難個案的分析等，督促整改方案的落實。

1.3 觀察指標

1.3.1比較兩組患者的護理質量評分 本量表基于張聰美等〔7〕的研究報告出發，制定調查量表，可靠性分析可得Cronbach α為0.842，P<0.01，可見其內在一致性以及信度較高。采取問卷調查方式進行，對兩組患者的護理質量進行評估，內容包括護理安全、分級護理、基礎管理等方面，共100項條目，總分0～100分，分值與患者的護理質量呈正比。

1.3.2比較兩組患者的診療質量評分 于患者干預前、干預6個月后采取管理環節質量控制量表進行自評。量表參考廖金菊和毛柳東〔8〕的研究，量表包括?？乒芾?、藥物管理、護理管理、膳食管理4個方面。對該量表作可靠性分析，可得Cronbach α為0.821，P<0.01，可見其內在一致性以及信度較高。共20項目，應用10級評分法，各維度分值0～10分，分值與患者的診療質量呈正比。

1.3.3比較兩組患者的護理滿意度 本量表基于夏初〔9〕的研究報告出發，采取問卷調查方式進行，患者接受護理干預前、干預6個月后滿意度調查評分，評分項目包括健康教育、心理干預、醫患關系、護理管理等方面。采用5級評分，每個方面分值0～5分，總分0～100分。其中>80分為滿意，60～80分為一般，0～59分為不滿意。滿意度=(滿意+一般)例數/總例數×100%。該量表的可靠性分析可得Cronbach α為0.877，P<0.01，可見其內在一致性以及信度較高。

1.3.4比較兩組患者的需求狀況 本量表基于李妍君等〔10〕的研究報告出發，應用需求量表(CCFNI)評估患者的需求狀況。量表內容包括兩組患者關于病情保證、親近需求、信息需求、舒適感、醫護人員的支持等方面的評分內容，其中病情保證包括7個項目、親近需求包括9個項目、信息需求包括8個項目、舒適感需求包括6個項目、醫護人員的支持包括15個項目，各項目的分值為0～4分，評分越高、需求水平越高。該量表的可靠性分析可得Cronbach α為0.883，P<0.01，可見其內在一致性以及信度較高。

1.3.5比較兩組患者的不良事件發生率 不良事件類型包括：跌倒墜床、院內感染、給藥錯誤、標志錯誤、污染及實操錯誤等。

1.4 統計學方法

2.5.2.5 生物防治將列當花莖切斷，切成1cm～3cm小段，再用刀劈傷斷茬，把碎花莖放于口上，用濕土覆蓋2cm～8cm，可誘集土壤中列當枯萎菌和軟腐等弱寄生菌，以誘殺消滅列當。

2 結果

2.1 兩組患者的護理質量比較

干預前，兩組患者護理安全、分級護理、基礎管理等方面評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預6個月后，兩組患者的護理安全、分級護理、基礎管理評分明顯提高，差異均有統計學意義(均P<0.05)，且研究組顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的護理質量比較

2.2 兩組患者的診療質量評分比較

干預前，兩組各方面的診療質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預6個月后，兩組患者的專科管理、藥物管理、護理管理、膳食管理等方面評分均明顯升高，且研究組顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的診療質量評分比較

2.3 兩組患者的護理滿意度比較

干預6個月后，研究組護理滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=22.0915，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的護理滿意度比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者的CCFNI評分比較

干預前，兩組患者病情保證、親近需求、信息需求、舒適感、醫護人員的支持等方面的評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組上述指標顯著升高，差異均有統計學意義(均P<0.05)，且研究組CCFNI評分顯著高于對照組，需求程度高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者的CCFNI評分比較(分，

2.5 兩組不良事件發生率比較

干預6個月后，兩組均未出現標志錯誤、污染、實操錯誤等情況。研究組出現1例跌倒墜床、1例給藥錯誤，不良事件發生率為1.67%；對照組出現6例跌倒墜床、2例院內感染、2例給藥錯誤，不良事件發生率為8.33%。研究組不良事件發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.6140，P<0.05)。見表6。

表6 兩組不良事件發生率比較〔n(%)〕

3 討論

隨著我國新醫療改革的深入推進以及醫療觀念與模式的轉變，綜合性、多方位的疾病管理模式逐漸被臨床所重視，受到廣大群眾的廣泛認可。醫聯體是由三級醫院機構為核心，與區域內各單位聯合的“1+n”醫療聯合體，其旨在有效整合各級醫療資源，促進區域內醫療合作、資源共享。而緊密型醫聯體，是醫聯體模式下的一大創新與發展，其指的是在該模式下資源、人員、財政等因素統一管理的模式，以此組建目標一致、聯系緊密的醫療服務綜合體，增強醫聯體在患者中的作用。然而，醫聯體內患者的管理工作十分繁雜，涉及的人員眾多，影響護理管理各個環節質量的要素也較多，如風險管理、營養管理、疾病復發與隨訪、疾病預防、圍術期管理、疾病危險因素分析等，但患者病癥不一，疾病類型不同，管理中難免出現護理不良事件或風險事件，因此，因加強醫聯體的管理作用，保障患者的生命健康。

從根本上而言，醫聯體是我國開展新醫療改革以及新醫療模式建設的重要內容之一，其關鍵目標在于解決各級醫療機構的臨床服務中的“碎片化”問題，如患者滿意度低、醫療衛生服務質量參差不齊、醫療衛生服務連續性差、各級醫療資源配置率低等。為了解決“碎片化”問題，構建醫聯體能夠促進各級醫療機構之間建立合作共享關系，引導分層、分組管理格局的形成，促進分級診療機制的有效落實，并為患者提供一系列連續性醫療衛生服務。然而，在推行醫聯體建設的過程中，松散型醫聯體的效果不盡人意，因此，應探討更有價值的醫聯體模式，以解決醫療衛生服務中的“碎片化”問題。

吳利納等〔11〕研究表明，在實踐應用過程中，實施緊密型醫聯體模式管理的應用價值高，患者及職工滿意度高，醫療資源得到合理配置，與本研究結果相似。本研究調查顯示，干預6個月后，研究組護理滿意度顯著高于對照組；在患者需求相關性方面，研究組病情保證、親近需求、信息需求、舒適感、醫護人員的支持等方面的評分顯著高于對照組，CCFNI更高，需求程度高。由此可見，緊密型醫聯體模式與患者需求程度相關，有效實施緊密型醫聯體模式能提高患者的需求度，且滿意度也更高。究其原因，可能是由于緊密型醫聯體聯合分層分組管理模式能夠有效整合各級優質的醫療資源，使家庭-社區-醫院三者的聯系更加緊密，促進分級診療格局的形成〔12-13〕。同時，緊密型醫聯體聯合分層分組管理模式能夠有機結合社區、醫院的資源，滿足患者后續的居家護理需求，并提供一種高效、同質、便捷的護理服務，因而患者的滿意度、需求度更高。

在護理不良事件發生率方面，本研究結果顯示，干預6個月后，研究組不良事件發生率顯著低于對照組，該結果與侯軍華等〔14〕的研究結果相似，可見，緊密型醫聯體聯合分層分組管理模式具有顯著的優越性。究其原因，在研究組管理模式中，護理小組成員定期開展護理工作質量討論會，對目前護理管理方案存在的薄弱環節、潛在風險事件、問題等做總結、分析，討論整改對策，并嚴格依據國家現行規定的護理標準指南對護理方案做修改、補充，并分享給醫聯體各級醫療機構，以期指導醫護人員開展臨床護理工作，同時開展督查工作，并持續跟進及改進，因此，緊密型醫聯體聯合分層分組管理模式能夠有效規避臨床護理不良事件的發生。緊密型醫聯體聯合分層分組管理模式通過外部管理體系的變革以及各級機構深度一體化，促進了醫聯體各主體之間合作關系的形成，有效解決“碎片化”問題〔15〕。

緊密型醫聯體聯合分層分組管理模式具有重要的臨床意義。緊密型醫聯體聯合分層分組管理模式十分重視臨床培訓工作，這也是保障臨床護理質量的關鍵舉措〔16〕。分層分組管理小組根據臨床護理管理出現的問題及培訓的需求，依據不同層次擬定培訓內容與計劃，并對醫護人員做分級培訓，以提升其綜合素質。本次研究結果顯示，干預6個月后，兩組患者的護理安全、分級護理、基礎管理評分均明顯提高，且研究組顯著高于對照組；干預6個月后，研究組患者的?？乒芾?、藥物管理、護理管理、膳食管理等方面評分均明顯升高，顯著高于對照組，可見，緊密型醫聯體聯合分層分組管理模式有效提高患者的護理質量及診療質量。究其原因，這是由于在該模式的臨床培訓過程中，?？谱o士能夠將豐富的臨床護理經驗及最佳護理實踐傳遞至醫聯體的各級醫護人員中，其臨床培訓內容具備科學性、前沿性，不僅有效提高了緊密型醫聯體醫護人員臨床工作能力，還鍛煉了醫護人員人文關懷、溝通交流、病情監測及專業思維能力，護理管理質量高〔17-18〕。

綜上所述，緊密型醫聯體聯合分層分組管理模式能有效提升醫院護理質量及診療質量，患者需求度、滿意度更高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突