案例式立體教學(xué)法在護理本科生教學(xué)查房中的設(shè)計和應(yīng)用

宋科 王賀 張思森 朱可可 薛會元

鄭州人民醫(yī)院護理部 450000

近年來，隨著高等教育辦學(xué)規(guī)模的不斷擴大，護士學(xué)歷層次的不斷提升，越來越多的本科護生走入臨床，一定程度上提高了臨床護理及護理教育科研質(zhì)量〔1〕。就臨床教學(xué)而言，護理本科生的教學(xué)質(zhì)量也成為管理者共同關(guān)注的課題〔2〕。教學(xué)查房是具有古老傳統(tǒng)和獨特特點的醫(yī)學(xué)教學(xué)形式，也是一種直觀的傳授?？评碚摵图寄苤R、傳授臨床實踐的形式，同時是目前臨床中教學(xué)中不可替代方法〔3-4〕。目前臨床中的護理教學(xué)查房，多以護生匯報病史、診療過程、提出護理問題、討論護理措施為主，在臨床教學(xué)中取得了一定的效果，其優(yōu)勢是內(nèi)容與疾病的相關(guān)性強，但與該患者的護理與康復(fù)過程銜接不夠緊密，同時未將標(biāo)準(zhǔn)化護理程序融入實施教學(xué)查房。案例式立體教學(xué)法(Case Three-Dimensional Teaching Method,CTTM)是將臨床案例與立體教學(xué)融會貫通，有機結(jié)合并拓展進(jìn)行教學(xué)的一種新型教學(xué)方法，通過精心設(shè)計教案、課件及流程，在課堂中全方位、立體展現(xiàn)患者病例資料〔5〕。本文擬探討案例式立體教學(xué)法在護理本科實習(xí)生教學(xué)查房中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將鄭州人民醫(yī)院2019年7月至2020年3月接收的121名護理本科生設(shè)為對照組，采用傳統(tǒng)護理教學(xué)查房方法，其中男12名(9.9%)，女109名(90.1%)，平均年齡(22.1±1.0)歲，崗位培訓(xùn)考核成績?yōu)?(96.0±0.7)分；將2020年7月至2021年3月接收的129名護理本科生設(shè)為試驗組，采用案例式教學(xué)查房方法，其中男9名(6.9%)，女120名(93.1%)，平均年齡(22.5±0.9)歲，崗位培訓(xùn)考核成績?yōu)?95.5±0.7)分。兩組學(xué)生的性別(χ2=0.702，P=0.402)、年齡(t=1.613，P=0.322)、崗前培訓(xùn)考核成績(t=1.275，P=0.502)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

護理部組建護理教學(xué)質(zhì)量管理小組，主管教學(xué)的副主任任組長，組員10人(科護士長3人、護士長7人)，均為中級及以上職稱、承擔(dān)3年及以上學(xué)院教學(xué)工作。每個護理單元護士長為教學(xué)組長、總帶教為副組長、5～7名帶教老師組成的護理教學(xué)小組，由總帶教負(fù)責(zé)臨床教學(xué)工作的具體實施。6～7名學(xué)生為1個實習(xí)小組，每4周輪轉(zhuǎn)1次，學(xué)生每輪轉(zhuǎn)一次科室，均要組織1～2次教學(xué)查房。

1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)查房模式，由科室?guī)Ы汤蠋熯x擇查房的患者，準(zhǔn)備患者病情及相關(guān)知識，并制作PPT，護理查體、護理問題和護理措施等，由帶教老師/總帶教進(jìn)行演示和講解，實習(xí)護生進(jìn)行模擬操作及現(xiàn)場提問。

1.2.2觀察組 采用案例式立體教學(xué)查房法，分四步實施。①第一步：制定教學(xué)查房計劃。至少提前3 d確定查房日期及時間，建議查房日期在輪轉(zhuǎn)后的第3周左右，此時學(xué)生對科室常見疾病已基本了解，教學(xué)查房效果較好。明確參加人員：護士長、科室總帶教、帶教老師、科室所有實習(xí)護生均要參加。紀(jì)律要求：實習(xí)護生除值班外必須參加教學(xué)查房，不得無故缺席、遲到、早退。②第二步：時間和場地保障。查房時間與科室治療高峰時間錯開，減少對工作的影響，同時保證參與查房人員不被其他工作所影響，建議16∶00之后進(jìn)行。選擇可以播放PPT的示教室/醫(yī)生辦公室作為查房匯報的主會場，不得使用口頭匯報和紙質(zhì)版匯報。③第三步：患者相關(guān)資料準(zhǔn)備。選擇此次查房患者，實習(xí)護生提前熟悉患者的所有病情，在帶教老師/總帶教指導(dǎo)下查閱該疾病所有相關(guān)知識內(nèi)容，如：該疾病的解剖知識、病因病理、治療原則、檢驗指標(biāo)及意義、影像結(jié)果相關(guān)知識等〔4〕，同時還有護理常規(guī)、護理評估、護理診斷、護理計劃、護理措施、護理評價以及涉及的護理操作、注意事項、功能鍛煉、飲食指導(dǎo)等知識。患者準(zhǔn)備：提前向患者/家屬講明查房的目的、時間和流程，征得患者及家屬的同意，取得其理解與配合。④第四步：實施現(xiàn)場教學(xué)查房。病例匯報指定一名實習(xí)護生進(jìn)行匯報，匯報內(nèi)容要包括患者的入院原因、診療經(jīng)過、各類檢查(特別是陽性檢查結(jié)果)、護理評估(入院評估、自理能力評估、各類風(fēng)險評估、皮膚變化、疼痛、飲食、?？圃u估等)、護理問題、護理診斷、護理計劃、護理措施，同時還應(yīng)匯報患者的文化程度、經(jīng)濟狀況、家庭支持程度、患病后的心理變化等情況。床邊查體：包含常規(guī)查體和?？撇轶w(如末梢血運、腫脹程度等)。查體過程中要注意與患者的溝通，操作時保護好患者隱私，同時要注意人文關(guān)懷。討論環(huán)節(jié)：進(jìn)行相關(guān)的理論知識補充、護生提問、師生互動、答疑等內(nèi)容。查房總結(jié)：科室總帶教/帶教老師點評學(xué)生教學(xué)查房中的表現(xiàn)，先表揚查房中的亮點，再指出查房中的不足，并提出改進(jìn)意見；歸納查房過程護生應(yīng)掌握的內(nèi)容和知識點；提供本科室疾病學(xué)習(xí)的參考書、專業(yè)期刊或?qū)W習(xí)網(wǎng)站供學(xué)生參考。護士長點評：對整個教學(xué)查房進(jìn)行總結(jié)，給學(xué)生布置作業(yè)，要涵蓋思考題、理論考試知識點、技能操作的核心環(huán)節(jié)等。

1.3 評價方法

1.3.1護理教學(xué)查房質(zhì)量評價 采用自制量表，通過文獻(xiàn)查閱、小組討論、專家咨詢，結(jié)合護理教學(xué)查房的流程及要點，制定臨床護理教學(xué)查房質(zhì)量評價表，內(nèi)容包括5個維度、22項內(nèi)容。各維度的分?jǐn)?shù)按照重要及難易程度賦分，包括查房前準(zhǔn)備(10分)、病例匯報(20分)、專科查體(30分)、討論環(huán)節(jié)(35分)、查房記錄(5分)。護理教學(xué)質(zhì)量管理小組成員按照科室的查房時間安排全程參加并給予質(zhì)量評價，每次2人參加，小組成員交叉進(jìn)行。并且通過量表分析該問卷Cronbach α系數(shù)為0.837，具有較高的信度和效度。

1.3.2教學(xué)查房滿意度 采用自制量表，結(jié)合教學(xué)查房目標(biāo)和護生的討論，制定臨床護理教學(xué)滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括5個條目：教學(xué)查房的組織、教學(xué)查房實用性、教學(xué)查房的內(nèi)容、貼近臨床工作環(huán)境、提升臨床實踐能力，每個條目最高20分、最低1分。問卷共分為5個等級，其中0～30分為非常不滿意，31～60分為不滿意，61～90分為滿意，91～99分為很滿意，100分為非常滿意，經(jīng)檢驗該問卷Cronbach α為0.792，具有較高的內(nèi)部信度一致性及較好的結(jié)構(gòu)效度。

1.3.3出科理論和技能考核 考核均由各科總帶教教師組織，理論考核采用閉卷考試形式，操作考核采用統(tǒng)一的操作考核標(biāo)準(zhǔn)，考核總分均為100分，60分及格。

1.3.4兩組實習(xí)生分別發(fā)放調(diào)查問卷121和129份，問卷有效回收率均為100%。實習(xí)生結(jié)束實習(xí)時，護理部采用自設(shè)的問卷，以問卷星無記名方式對實習(xí)生進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護理本科生的護理教學(xué)查房質(zhì)量得分比較

觀察組護理教學(xué)查房質(zhì)量得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，得分較高的項目依次是病例匯報、查房前準(zhǔn)備、討論總結(jié)。見表1。

表1 兩組護理本科生的護理教學(xué)查房質(zhì)量得分比較(分，

2.2 兩組護理生本科生的滿意度比較

觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組護理本科生出科理論和技能考核得分比較

觀察組理論考試成績得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，技能考核成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組護理本科生干預(yù)前后理論、技能得分比較〔M(P25,P75)〕

3 討論

3.1 案例式立體教學(xué)查房可提升臨床帶教老師的綜合能力，提升教學(xué)查房質(zhì)量，推動科室護理質(zhì)量

案例式教學(xué)查房不同于護理查房和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對帶教老師提出專業(yè)造詣和人文素質(zhì)的雙重要求。帶教老師不但要具備扎實的基礎(chǔ)理論、專業(yè)理論、組織能力、溝通能力，還要具備較強的教學(xué)管理及統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，這對提升科室的教學(xué)質(zhì)量有著很好的促進(jìn)作用。做好案例式立體查房法，需要帶教老師緊密圍繞查房的患者，圍繞實習(xí)護生的知識水平，精心挑選病例，既不能太復(fù)雜、又不能太簡單，圍繞護生的薄弱點，認(rèn)真設(shè)計流程，如健康教育、功能鍛煉、護患溝通、隱私保護等，均要體現(xiàn)專業(yè)化、個性化，這對提升老師的綜合教學(xué)能力均是一項挑戰(zhàn)。在查房過程中，不僅要有淵博的理論知識，還必須積累一定的臨床實踐經(jīng)驗。同時，帶教老師還須注意各個學(xué)科知識的貫通聯(lián)系，如疾病涉及的血流動力學(xué)、解剖學(xué)、影像學(xué)、檢驗學(xué)等，并具備系統(tǒng)化及整合知識的能力〔6〕。與此同時，科室在開展案例式教學(xué)查房的過程中不斷探索方式、方法，結(jié)合教學(xué)質(zhì)量和滿意度結(jié)果，不斷地改進(jìn)、提升，有力地推動了整體教學(xué)質(zhì)量，同時提高了護理質(zhì)量〔7〕。

3.2 案例式立體教學(xué)查房有助于培養(yǎng)護生系統(tǒng)思維和整體護理理念，提高了教學(xué)查房滿意度

教學(xué)查房前，提前按照查房患者的病情查找相關(guān)資料并進(jìn)行學(xué)習(xí)，即培養(yǎng)其主動性，形成預(yù)習(xí)的良好習(xí)慣〔8〕，以患者為主線的知識學(xué)習(xí)可提升護生系統(tǒng)性思維能力。查房設(shè)計中，通過身邊真實的患者，讓護生做護理的主導(dǎo)，帶教老師引導(dǎo)護生深度思考患者目前的病情，深入分析護理問題及潛在并發(fā)癥〔9〕，為該患者量身制定護理計劃，激發(fā)護生的學(xué)習(xí)熱情和職業(yè)榮譽感。查體環(huán)節(jié)，帶教老師提前指導(dǎo)手法和要點，現(xiàn)場護生親自與患者溝通、親自動手操作，既加深了護生對疾病知識的理解及應(yīng)用，又提高了其實踐能力、觀察能力、溝通能力及人文關(guān)懷能力。討論和總結(jié)讓護生對整體患者的病情進(jìn)行全面的回顧，并對該患者的難度、重點和臨床中易忽略的環(huán)節(jié)進(jìn)行點評和強調(diào)，提升整體護理理念，提高教學(xué)查房滿意度〔10〕。

3.3 案例式立體教學(xué)查房可讓理論和實踐充分融合，提高護生的理論成績

案例式立體教學(xué)查房是將學(xué)校理論知識和臨床實踐相結(jié)合的途徑，是解決學(xué)生理論知識與臨床實踐相結(jié)合的問題，將臨床中的病例，通過講解、討論、分析、歸納、整理等方法，印證所學(xué)的書本知識，并彌補書本上所沒有的知識。同時也是將帶教老師碎片化知識整合的途徑之一，日常工作的帶教是以碎片化為主，如管道護理、皮膚護理、心理護理等，教學(xué)查房可將日常碎片化的知識，通過臨床病例，從入院到手術(shù)、從功能訓(xùn)練到出院指導(dǎo)等進(jìn)行整合式、系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)。查房前由實習(xí)護生做主導(dǎo)，帶著護理問題找資料，帶教老師在真實的患者身邊為護生進(jìn)行答疑解惑，出科考試再次對重點知識進(jìn)行考核，多種措施均能提升其理論考試成績。對于技能考核，可能與案例式立體教學(xué)查房的重點考驗的理論知識整合、系統(tǒng)思維及臨床護理程序，對技能考試的涉及的較少有關(guān)，故技能考核成績統(tǒng)計差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 案例式立體教學(xué)查房實施過程中的注意事項

護理教學(xué)查房是培養(yǎng)護生理論聯(lián)系實際、提高其綜合素質(zhì)和?？颇芰Φ闹匾h(huán)節(jié)，實施的關(guān)鍵在于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計〔11〕。病例匯報PPT由護生自己親自制作，帶教老師給予專業(yè)的指導(dǎo)，盡量讓本科室的護生都參與制作，提升護生的辦公軟件應(yīng)用能力。查房中的護理計劃、護理問題、護理措施、健康宣教、功能鍛煉要緊緊圍繞該患者進(jìn)行，各項措施要具體，而不是照本宣科或拿來主義〔11〕。教學(xué)查房實施前，帶教老師要嚴(yán)格指導(dǎo)各類護理查體的標(biāo)準(zhǔn)手法和注意事項，做到每位護生都能掌握，切實提升學(xué)生的臨床動手能力〔12〕。教學(xué)查房中涉及的所有基礎(chǔ)和?？浦R均可作為出科理論/技能考試內(nèi)容，提升教學(xué)查房效果。

4 小結(jié)

提高護理教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)高素質(zhì)人才是高等教育界共同探討和關(guān)注的課題，教學(xué)查房是目前臨床教學(xué)中比較實用的方法，提升教學(xué)查房質(zhì)量及效果應(yīng)該被護理管理者重視〔13〕。本研究通過實施案例式立體教學(xué)查房法，提升了臨床帶教老師的綜合能力，提高了教學(xué)查房質(zhì)量，繼而提高了科室的護理質(zhì)量，同時也提高了實習(xí)護生的理論成績及查房滿意度，并在其系統(tǒng)思維、整體理念方面起到了積極的促進(jìn)作用，為當(dāng)今臨床標(biāo)準(zhǔn)化、程序化臨床教學(xué)提供了新的管理思路。但本研究的實踐單位局限，樣本量較少，實施對象單一，收集的相關(guān)評價數(shù)據(jù)也不完整，需要在實踐中不斷探討、改進(jìn)和完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突