基于系統論構建電子胃腸鏡下胃腸活檢護理規范的應用效果

榮秋華 李晶

聊城市人民醫院 消化內鏡中心 252000

電子胃腸鏡下胃腸黏膜組織活檢作為診斷金標準，具有操作簡便、痛苦小、安全性高、準確性高等，對消化系統疾病的確診、鑒別診斷及病變預后評估具有重要作用〔1〕。但其作為一種侵入性操作，患者在檢查時仍會感到痛苦小于不適感，且大多數患者缺乏正確認知，在檢查期間容易出現恐懼、緊張等不良情緒，增加心理應激反應與所引起的生理應激反應，導致檢查配合度較低，部分患者檢查時反復進鏡，加重患者的痛苦并形成惡性循環〔2〕。護士在內鏡檢查期與患者接觸最密切、時間最長，優質、高效的護理配合，可提高患者檢查配合度，是順利檢查的關鍵因素。目前各家醫院消化內鏡中心護理操作多處于經驗式、總結式階段，少見專門的規范化護理操作。本研究旨在探討基于系統論構建電子胃腸鏡下胃腸活檢護理規范的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年2月在該院行電子胃腸鏡下胃腸活檢的患者246例，根據隨機原則將患者分為實驗組與對照組，每組123例。納入標準：①無精神系統疾病或者認知障礙；①具有正常的語言交流能力；③簽署知情同意書。排除標準：①有惡性腫瘤史；②既往胃腸鏡檢查者；③既往內外科急癥者；④合并嚴重心、肺、肝、腎疾病者；⑤合并血液系統疾病；⑥具有消化道出血征象。實驗組男54例，女69例；年齡19～71歲，平均(49.56±7.10)歲。對照組男56例，女67例；年齡22～70歲，平均(49.72±7.94)歲。兩組基礎資料差異無顯著性，均衡可比。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，且經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1成立規范護理質控小組 成員包括1名副主任護師、1名主管護師、5名?？谱o士，由副主任護師擔任組長，質控小組負責此次電子胃腸鏡下胃腸活檢規劃化護理措施的制定、檢查及反饋整改。

1.2.2制定護理操作規范 調查分析2017年我院消化內科護理臨床實際中存在的問題，并查閱國內外消化內鏡中心檢查方面的多個護理知識、共識及相關文獻，構建電子胃腸鏡下胃腸活檢護理規范，經過三輪小組討論后，將確定的初稿應用于臨床中1個月，針對試用過程中存在的問題、不足進行二輪小組討論，落實護理規范修改，最終確定護理規范的終版。

1.2.3理論學習與培訓 在應用護理規范前，對消化內科護理人員進行培訓，采用PPT、圖文手冊及知識講座等形式開展理論知識匹配性，采用現場演示開展技能操作培訓，并在醫院OA平臺上進行知識強化，共4 w，合計16學時，每周2次課，每次課2學時，培訓結束后對護理人員進行考核，了解其培訓知識掌握程度。

1.2.4實施規范護理操作流程 ①檢查前準備：了解患者的相關資料，包括年齡、心理狀態、禁食排便情況、藥物過敏史、既往鎮靜麻醉史、煙酒史、結腸鏡史、目前用藥等，進行針對性體格檢查，盡量排除禁忌證，由于患者對胃腸鏡活檢缺乏認知，擔心會產生疼痛感，或害怕發生麻醉意外，引起負面情緒，護理人員應主動與患者及其家屬交談，了解患者的內心想法及感受，引導患者疏導內心壓力，耐心向患者講解胃腸鏡活檢的目的、藥物、注意事項，增加患者對胃腸鏡活檢的認知，囑咐患者檢查前3 d起進食少渣易消化的食物，避免有籽水果攝入，便秘患者嚴格控制飲食，檢查前1 d晚餐后禁食，禁水4 h。②檢查當日準備：備好內鏡主機及內鏡、內鏡檢查所需物品、麻醉藥品、拮抗藥品、心電監護儀、各種急救必備藥及物品，檢查前4 h飲用2～3 L聚乙二醇電解質散行進行腸道準備，檢查前10～20 min建立靜脈通道。③檢查時護理：患者取左側臥位，指導患者深呼吸放松，與患者簡單交談轉移患者注意力，使用指腹按摩患者的合谷、內關穴位，促使患者各部位肌肉放松，靜脈滴定復方乳酸鈉10 ml(kg/h)，采用鼻導管吸氧，氧流量為5 L/min，連接心電監護儀，檢測血壓、心率等，墊上牙墊并固定，由麻醉醫生緩慢推注丙泊酚、依托咪酯等，待患者入睡且睫毛反應消失后開始胃鏡檢查，采用口圈咬口插鏡法插入胃鏡，鏡頭位于舌中心，胃鏡曲部輕微下彎，隨自然吞咽動作輕柔、迅速、有節律的插入胃鏡尋找最佳取材部位，根據病灶性質、大小決定取材數目，常規活檢鉗取2塊組織，疑似惡性者鉗取6～8塊，為避免活檢取材局限性，采取多點取材，經胃鏡活檢道插入活檢鉗，直視下伸出并張開至最大，對準最佳取材組織稍加壓，隨即關閉活檢鉗，鉗出組織后將活檢鉗松開，使用小鑷子夾取消毒濾紙片輕刮組織并迅速放入95%酒精或10%磷酸緩沖福爾馬林液中，于第1塊活檢組織鉗出后，通過注氣注水孔噴灑止血劑于病變表面，止住滲血后繼續噴灑至視野清晰，再鉗取第2塊組織，依次類推。胃鏡活檢結束后進行腸鏡活檢，患者取左側臥位雙腿屈曲貼近胸部，采用工藤進英軸保持短縮手法進境，加用Olymou D-201-14304型透明帽，與腸鏡頭配套，將其套在鏡頭后鏡頭與帽口距離4.0 mm，采用注水進鏡結腸鏡檢查，關閉注氣按鈕后通過活檢通道注入37℃滅菌水，尋腔入境，視野不清時可進行水交換，活檢組織鉗取方法與胃鏡活檢相同，活檢標本及時送至病理室。必要時檢查過程中通過靜脈輸液器入壺給藥10 mg山莨菪堿解痙，并予以山莨菪堿靜脈滴注1次鎮痛，并注意給患者保暖，密切觀察患者的意識狀態、呼吸狀況及循環變化，嚴密監測患者的血壓及心電圖情況，若發生異常反應立即通知醫師并配合處理。檢查過程中嚴格按照操作規程，徹底消毒，杜絕交叉感染，采用WS 50F-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》對胃鏡、腸鏡消毒，退鏡后使用紗布擦拭外表面污物，反復送氣送水10 s，然后送至消毒室。④檢查后護理：檢查結束后幫助患者保持側臥位，保持患者呼吸通暢，若發生嗆咳則用吸引器吸出口腔、鼻腔分泌物，待患者生命體征恢復、神志恢復清醒后送至觀察室，繼續監測患者的生命體征，無不適則可在家屬陪同下離院，告知檢查后禁食、禁水2 h，如果2 h后患者未出現惡性、嘔吐等癥狀，可少量禁食半流質食物，告知患者檢查后可能會出現咽喉不適、惡心嘔吐等，一般可自行消失。檢查后24 h不可駕駛機動車、進行機械操作及高空作業，檢查后1 w嚴禁飲酒，見圖1。

圖1 電子胃腸鏡下胃腸活檢護理規范操作流程圖

1.3 觀察指標

①檢查前、檢查中及檢查結束后應用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評估患者的心理狀況。SAS量表由Zung于1971年編制而成，用于測評患者焦慮主觀癥狀，SDS量表由Zung于1965年編制而成，用于測評患者抑郁主觀癥狀，兩個量表分別包含20個條目，均采用likert 4級評分(1～4分)，評分越高則焦慮、抑郁癥狀越嚴重〔5〕。②應用多功能監護儀檢測并記錄檢查前、檢查中及檢查結束后患者的生理指標，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(SBP)、心率(HR)。③采用熊宇等編制的消化內鏡中心?？谱o理質量評估量表評估?？谱o理質量，該量表內部一致性0.873，內容效度0.835，評分項目包括護理評估、患者準備、健康教育、護理措施、操作技術、出院隨訪，共6個維度，各維度分值均為10分，總分60分，評分越高則?？谱o理質量越高〔6〕。④統計兩組患者一次進鏡成功率、檢查操作時間、麻醉用藥量及并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組?？谱o理質量得分

實驗組專科護理質量各項得分及總分顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組專科護理質量得分(分，

2.2 兩組焦慮癥狀、抑郁癥狀得分

實驗組患者檢查前、檢查中及檢查后的SAS、SDS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組焦慮癥狀、抑郁癥狀得分(分，

2.3 兩組生理指標況比較

實驗組患者檢查中、檢查后的SBP、DPB、HR水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生理指標況比較

2.4 兩組患者一次進鏡成功率、檢查操作時間、麻醉用藥量

實驗組患者一次進鏡成功率顯著高于對照組，檢查操作時間、麻醉用藥量顯著少于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者一次進鏡成功率、檢查操作時間、麻醉用藥量

2.5 兩組并發癥發生情況

實驗組患者的并發癥發生率，顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較〔n(%)〕

3 討論

由于電子胃腸鏡下胃腸活檢的檢查準確性較高，能夠直觀地發現病變部位、范圍、性質，同時能夠獲取病變組織進行病理學檢查，可有效確診消化系統疾病，而被廣泛地應用到臨床診斷中〔7〕。但電子胃腸鏡下胃腸活檢作為一種侵入性操作，檢查期間患者可能出現胃腸道不適、干嘔，受患者對電子胃腸鏡下胃腸活檢不良認知的影響，在檢查期間患者還會出現焦慮、恐懼、緊張等情形，引起患者的心理性應激反應，同時導致出現生理性應激反應，增強下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統活性，使得機體長時間處于緊張狀態，而心理應激與生理應激又會相互作用，增加機體的復合應激效應，形成惡性循環，影響結腸鏡檢查的順利進行，導致結腸鏡的診斷價值明顯降低，造成漏診率增加，使得病情延誤，影響檢查結效果〔8.9〕。研究發現，目前胃腸鏡活檢護理配合多為經驗式總結，措施寬泛且多樣，缺乏系統性及規范性。鑒于此，尋找一種規范化的子胃腸鏡下胃腸活檢護理配合，是目前消化內鏡中心護理人員關注的重點。

貝塔朗菲20世紀50年代提出系統論，指出系統論是研究一切綜合系統或子系統的一般模式、原則和規律的理論體系，被廣泛應用于各科學倫理研究及社會實踐中，具有普遍方法論的意義。將電子胃腸鏡下胃腸活檢看作一個完整、動態的系統，各個步驟、環節護理配合不是機械組合或簡單相加。本研究以系統論為框架，通過查閱、整合文獻，結合臨床經驗，構建電子胃腸鏡下胃腸活檢護理規范，并應用于臨床實踐中，通過對護理人員系統培訓加深其知識理解，改變護理人員信念，轉變護理行為，取得良好效果〔10〕。

系統化的電子胃腸鏡下胃腸活檢護理操作規程以程序化方式展現并規范，以清單形式實施，并配合步驟逐項排序，細化操作內容，明確工作目標，可使消化內鏡中心護理人員對胃腸活檢操作環節、步驟一目了然，增強護理工作的程序化、規劃化及系統化，減少護理操作中的遺漏及錯誤，避免工作的隨意性，提高護理工作效率。本研究顯示，在落實電子胃腸鏡下胃腸活檢護理規范后，護理人員嚴格按照所列內容逐項執行，可有效量化護理措施，使得護理步驟、環節無縫環節，有效提高內鏡檢出率，從而提高我院消化內鏡中心?？谱o理質量。由于患者多為初次受檢，會對操作技術、檢查結果擔心，這些均可作為應激源影響患者的正常生理、心理反應，引起患者出現焦慮、抑郁癥狀，由于心理應激與軀體應激并非獨立存在，兩者之間可相互影響，明顯的焦慮、抑郁癥狀可促使患者腎上腺素分泌增加，促使患者軀體出現應激反應，患者產生復合應激效應，影響檢查效果〔11〕。因此，在胃腸活檢前進行SAS、SDS評分可提前了解患者的心理狀態，并予以針對性的心理疏導，減輕患者檢查后的焦慮、抑郁程度，檢查過程中實施規劃化的護理配合，增強患者的檢查信心，穩定患者的生理指標，保證檢查順利進行。

由于無痛胃鏡、腸鏡同時進行，檢查時間長且麻醉藥物用量多，實施規范化護理配合后，可提高患者的檢查依從性，提高一次進鏡成功率，縮短患者的檢查時間，從而減少患者的麻醉藥物用量。電子胃腸鏡下胃腸活檢極易促使一過性惡心嘔吐、低血糖、低血糖等并發癥發生。檢查過程中會牽拉胃腸平滑肌，刺激迷走神經，導致功能亢進，從而發生心動過緩〔12〕。而過長的禁食禁飲時間會導致患者發生低血壓、低血壓〔13〕。若未及時處理會導致嚴重后果，臨床必須強化護理配合，減少并發癥發生?；谙到y論構建電子胃腸鏡下胃腸活檢護理規范具有系統性、完整性、程序化的優點，可在術前嚴格掌握患者的檢查適應證并向患者講解檢查流程及可能出現的并發癥，幫助患者做好心理準備，檢查中密切觀察患者的生命體征，及時處理發生的各種并發癥。本研究結果顯示，實驗組患者的并發癥發生率顯著低于對照組，與李雁飛等的研究結果一致〔1〕。

綜上所述，基于系統論構建電子胃腸鏡下胃腸活檢護理規范并在臨床實際中應用，可有效提高?？谱o理質量，減輕患者心理、生理應激反應，提高一次進鏡成功率，增強麻醉效果，減少麻醉用藥，縮短內鏡操作時間，減少并發癥發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突