前饋質量控制干預對血液透析患者非計劃性下機及并發癥的影響

駱艷 葉永福 吳素敏 林完 翁嬌青 王洪穎

廈門大學附屬中山醫院腎內科血透室，廈門 361004

血液透析是腎衰竭或終末期腎病患者的腎替代治療主要方式之一，該治療方式是通過將患者血液引流至體外，利用透析機與透析液的物質交換，將凈化血液輸回患者體內，清除體內代謝廢物及多余水分，維持電解質、酸堿平衡，延長患者生命〔1-2〕。相關研究表明，受腎源限制、患者手術禁忌等影響，90%以上腎衰竭患者選擇血液透析治療來改善其疾病癥狀〔3〕。由于每次血液透析需持續4 h，在透析途中易受患者負性情緒、操作失誤、血容量不足等因素影響導致非計劃性下機，進而增加患者并發癥發生風險，嚴重影響患者治療效果及生存質量〔4〕。如何實施有效護理措施提前預防非計劃性下機，降低患者并發癥發生率，提升其治療效果是血液透析科醫護人員研究的重點課題〔5〕。基于此，本研究將探討前饋質量控制干預對血液透析患者非計劃性下機和并發癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月至2020年5月我院收治的116例血液透析患者為研究對象，采用入院奇偶法將其分為對照組與實驗組各58例。對照組中男32例，女26例；年齡25～70歲，平均(53.27±6.37)歲；透析時間：1～12年，平均(8.65±1.81)年；文化程度：小學及初中25例、高中19例、大學及以上14例。實驗組中男33例，女25例；年齡24～70歲，平均(53.24±6.26)歲；透析時間：1.5～12年，平均(8.93±1.82)年；文化程度：小學及初中24例、高中19例、大學及以上15例。兩組患者基線資料對比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合K/DOQI指南確診為腎衰竭患者；行血液透析治療；具有正常思維、認知能力；病情穩定；同意參與并簽訂知情同意書。排除標準：年齡≤18歲；合并其他臟器衰竭；伴有意識、語言交流障礙；合并嚴重并發癥；臨床信息不全。

1.3 研究方法

對照組患者給予常規護理干預，具體包括：為患者發放健康管理手冊，主要內容為血透治療流程、治療注意事項、并發癥預防、生活及飲食指導、用藥指導、鍛煉指導、心理調節方法等，囑患者及家屬學習，鼓勵患者對存在的問題主動咨詢，醫護人員給予及時解答，依據患者需求給予針對性護理措施。實驗組在此基礎上實施前饋質量控制干預，具體操作如下：

1.3.1成立質量管理小組 由血透室主任醫師、主治醫師、護士長、主管護師各1名以及具有5年以上相關臨床經驗的4名專科護士共同成立質量管理小組，由血透室主任及護士長組織培訓講座，主要內容為前饋控制理論、護理質量管理、血液透析護理等相關知識，由護理質量管理專家親自授課，不定期抽查護士培訓知識掌握水平。明確各組員職責，主任醫師與護士長負責護理質量監督管理及護理工作統籌協調，主治醫師負責患者疾病診療，其他成員負責護理工作實施，護士長每周開展小組研討會，交流每周存在的護理問題，并提出針對性解決措施。

1.3.2前饋質量控制干預

1.3.2.1經驗總結 責任護士回顧性調查血液透析患者常規護理的非計劃性下機發生率和并發癥(惡心嘔吐、低血壓、痙攣、發熱)發生率，干預小組查閱相關資料庫，結合以往病例，總結臨床工作經驗，以小組研討會形式分析影響非計劃下機及并發癥的相關因素并進行匯總，非計劃性下機主要原因：護士操作技術不嫻熟或患者自我管理意識及技能缺乏導致穿刺部感染、導管堵塞、血容量不足，引發血液透析非計劃性下機；并發癥原因：患者缺乏并發癥預防知識，護士責任意識不強，分工不合理，缺乏有效的巡查措施，導致出現低血壓、發熱、惡心嘔吐等并發癥；針對血液透析患者非計劃下機及并發癥的主要因素，將可能影響護理質量的安全隱患進行歸納分類，結合專家共識、血液透析指南、透析機操作規范等，制定針對性護理措施，結合原有護理流程整合成最終前饋質量控制措施。

1.3.2.2前饋質量控制措施 (1)加強護士管理：①培訓，定期邀請護理專家對血液透析科護士進行血液透析護理專題講座培訓，利用視頻、多媒體等進行詳細講解，結合模擬演練加強操作技能訓練，主要內容為血液透析護理、CRRT機使用方法、并發癥預防、非計劃下機危害及預防措施、法律條例等〔6〕，1～2次/月，30～50 min/次；②職責管理，明確血液透析科護士職責，實施彈性排班，做好床頭交接工作，責任到人，明確巡視護士及巡視要求，建立巡視記錄本，主要記錄患者床號、姓名、透析時間、異常征兆、護理措施、巡視時間、封管技術等，要求巡視護士做好詳細記錄，便于護理環節落實到位；③完善質量管理體系，管理組依據安全隱患對血液透析科的績效獎金制度、質量考核標準、考核制度、穿刺流程、血液透析流程等進行完善，將完善后的質量管理手冊下發至血液透析科護士，要求護士統一參加培訓及考核合格后方可對患者進行血液透析操作，透析操作中應嚴格遵守無菌操作原則，避免穿刺感染。(2)加強患者管理：①檔案管理，完善患者個人檔案，為其制定專屬護理措施，并備份于檔案中，主要包括患者基本信息、穿刺部位、(透析、置管、換藥)時間、置管長度、異常及處理措施，要求護士及時更新檔案信息；②健康行為管理，為患者發放血液透析治療手冊，或利用平板電腦指導患者床旁學習手冊內容，鼓勵患者對存在的疑問及時提問，密切觀察患者的透析期間情緒，對負性情緒患者進行心理疏導，囑患者通過聽音樂、看書、看電視等轉移負性情緒，定期查看患者體位、導管維護等情況，及時糾正其不良行為；③細節預防，透析前預判患者低血壓、肌肉痙攣等并發癥發生的風險程度，并提前給予預防控制(如調節超濾曲線、鈉曲線)，做好中心靜脈插管及動靜脈內瘺護理，嚴格遵從無菌操作原則，透析時加強巡視，密切觀察靜脈壺液面及輸液情況，避免空氣拴塞的發生；對于中心靜脈插管患者，透析結束后采用20 ml生理鹽水緊貼于管壁沖洗，再注射肝素液進行封管處理〔7〕。

1.4 觀察指標

①非計劃性下機情況，采用我院發放的非計劃性下機記錄表，統計兩組患者的非計劃性下機發生率，非計劃性下機判斷標準：管路、濾器凝血：濾器中超過1/3纖維凝血且靜脈壓或跨膜壓持續上升超出報警范圍，有上述情況則需非計劃下機更換濾器，發生率(%)=非計劃性下機例數/總例數×100%。發生率越高代表患者的非計劃性下機情況越嚴重。②并發癥發生率，采用我院發放的血液透析并發癥情況調查問卷，該問卷包含惡心、嘔吐、低血壓、發熱4個指標，低血壓判斷標準：收縮壓低于90 mmHg、舒張壓低于60 mmHg，即為低血壓；發熱判斷標準：采用體溫計測量患者腋窩溫度，體溫高于37.3℃，即為發熱；比較兩組患者的并發癥發生率，發生率(%)=(惡心例數+嘔吐例數+低血壓例數+發熱例數)/總例數×100%。發生率越高代表患者的并發癥越嚴重。③生存質量，選擇崔俊等〔8〕編制的血液透析患者生存質量量表(KDQ)，該量表包含軀體癥狀(6個條目)、抑郁情緒(6個條目)、疲勞(6個條目)、挫折及人際關系(各4個條目)共5個項目，26個條目，各條目均為0～6分，總分值范圍為0～182分，該量表Cronbach α系數為0.883，內容效度系數為0.895，具有良好的信效度，分值越高說明患者生存質量越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的非計劃性下機情況

干預后，實驗組患者的非計劃性下機發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的非計劃性下機情況比較(n，%)

2.2 兩組患者的并發癥發生情況

干預后，實驗組患者并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的并發癥發生情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組生存質量情況

干預后，實驗組患者生存質量評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生存質量情況比較(分，

3 討論

由于腎衰竭患者的腎臟功能無法正常將機體內代謝廢物及毒素順利排出，導致機體代謝紊亂、電解質及酸堿失衡，且隨著腎功能逐漸減弱，腎性貧血、營養不良、甲狀旁腺功能亢進、鈣磷代謝紊亂等不良癥狀發生率隨之增加，需要有效腎替代治療來控制患者病情，維持其機體平衡〔9-10〕。隨著時代進步及血液透析技術發展，絕大多數腎衰竭患者均需使用血液透析治療，且應用效果較好〔11〕。但有研究顯示〔12〕，單次血液透析需持續數小時，且血液透析機操作要求較高，若護理人員在血透期間出現操作不到位，將會直接或間接導致非計劃性下機，出現并發癥，嚴重影響患者疾病康復及生命質量。因此臨床需加強血液科護理質量控制、提升護理人員護理工作質量，對降低患者非計劃下機及并發癥發生率至關重要〔13〕。研究表明，前饋控制是指事前控制，目的在于防患于未然，可將影響護理質量的不利因素提前控制于護理操作前，預防護理中將出現的護理問題，進而提升臨床護理工作質量，目前已被廣泛應用于臨床護理質量管理中，且應用效果顯著〔14〕。前饋質量控制屬于一種臨床護理質量控制模式，該模式強調提前規避護理問題，通過分析影響臨床護理質量的主要影響因素，并針對性實施質量控制措施，進而全面控制臨床護理的工作質量〔15〕。

3.1 前饋質量控制干預對血液透析患者非計劃性下機及并發癥的影響

本研究將前饋質量控制應用于血液透析患者護理中，結果顯示，干預后實驗組患者的非計劃性下機發生率明顯低于對照組；實驗組患者并發癥發生率顯著低于對照組。此研究結果表明，前饋質量控制能顯著降低血液透析患者非計劃性下機及并發癥發生率。究其原因：實驗組中，質量管理組員提前分析導致非計劃性下機及并發癥發生的主要影響因素及安全隱患，為降低非計劃性下機及并發癥發生率，將加強護士管理(培訓、質量管理、完善管理體系)、加強患者管理(檔案管理、健康行為管理及細節預防)一系列前饋質量控制措施貫穿于質量管理中，提升護士無菌操作意識及操作技能，降低其反復穿刺和穿刺感染風險，提前規避血容量不足及導管堵塞造成的非計劃性下機，進而有效降低患者并發癥發生風險；而對照組護理僅依靠護士工作經驗進行常規血液透析護理工作，缺乏提前預防的主觀能動性，不能有效控制患者的非計劃性下機及并發癥發生率〔16〕。

3.2 前饋質量控制干預對血液透析患者生存質量的影響

本研究將前饋質量控制應用于血液透析患者護理中，結果顯示，干預后實驗組患者生存質量評分顯著高于對照組，表明前饋質量控制能顯著提升血液透析患者生存質量。究其原因：實驗組患者前饋質量控制中，以患者健康為中心，圍繞患者透析過程中易出現的不良健康問題給予針對性的前饋質量控制干預措施，減少患者因非計劃性下機及并發癥帶來的傷害，從生理及心理方面為患者提供護理服務，進而提升患者生存質量；而對照組患者常規護理中，缺乏護士對患者的針對性前饋質量管理措施，護士通常責任意識及無菌觀念不強，易忽視巡視、無菌操作等措施，導致整體護理效果不佳，影響血液透析患者的生存質量。

綜上所述，對血液透析患者實施前饋質量控制干預，可有效降低患者非計劃性下機發生率，減少患者并發癥發生情況，有助于提升患者生存質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突