自體造血干細胞移植治療多發性骨髓瘤的護理效果

王曉闖 王林浩 梁未博

中山大學腫瘤防治中心內科四區，廣州 510000

多發性骨髓瘤(MM)是由于骨髓漿細胞異常增生，從而分泌單克隆免疫球蛋白(M蛋白)，最終導致相關組織和器官造成損傷的克隆性增生的惡性腫瘤〔1〕，多表現為骨痛、慢性腎功能不全、貧血、感染或骨質疏松等〔2〕。該病多發于中老年人，男性發病率高于女性，隨著社會老齡化趨勢的加快，發病率在臨床逐年上升，據統計，該發病率在惡性腫瘤中占2.59%〔3〕，血液系統腫瘤中約占10%～16%，且發病年齡不斷呈年輕化〔4〕。當前MM臨床仍以化療為基本治療方式，雖能使臨床癥狀與M蛋白得到控制和降低，但治療后完全緩解率較低，病情易反復，并發癥發生率也較高，且中位生存期多為2～3年左右〔5〕。加上患者在經多次化療后，體內骨髓瘤細胞多會出現耐藥、多藥等情況，導致化療效果不理想，甚至無效，使患者的生命安全仍無保障〔6〕。近年來，自體造血干細胞移植因其無限制供者來源、移植的死亡率與移植并發癥低等優勢，在臨床得到廣泛的開展和運用〔7〕。有研究證明，自體造血干細胞移植可有效改善患者的臨床療效，提高并延長患者的生存期，已成為MM治療的一線標準方案〔8〕。基于此，本研究將探討對MM患者實施自體造血干細胞移植治療后，觀察對其治療效果、患者結局、并發癥發生率及生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取中山大學腫瘤防治中心2018年3月至2020年1月收治的56例MM患者作為研究對象。根據隨機數字表法分為常規組和干預組，各28例。納入標準：①符合MM的診斷標準，②無其他既往病史，③身體狀況良好者，④配合治療并簽署知情同意書，⑤意識清晰具備正常的溝通能力，排除標準：①存在精神障礙者，②存在藥物過敏者，③存在肝腎功能不全者，④存在嚴重心腦血管疾病者。常規組年齡28～66歲，平均(45.58±8.34)歲；男18例，女10例；M蛋白分類：IgG型9例，IgA型11例，IgD型8例；分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期13例，Ⅲ期8例。干預組年齡26～62歲，平均(46.87±7.56)歲；男17例，女11例；M蛋白分類：IgG型8例，IgA型10例，IgD型10例；分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期12例，Ⅲ期7例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規組給予患者傳統化療方案：使用長春新堿(VCR)0.4 mg/d，第1～4天為患者靜脈持續滴注，或長春瑞濱10 mg/d，靜脈持續滴注4 d；多比柔星(ADM)10 mg/(m2·d)，第1～4天靜脈持續滴注；地塞米松(DXM)40 mg/d，分別于第1～4天、9～12天、17～20天為患者靜脈持續滴注。共治療2～3個療程，4 w為1個療程。干預組在常規組基礎上給予患者自體造血干細胞移植治療及護理，具體內容如下。

1.2.1外周血干細胞的動員采集與保存 采用化療聯合粒細胞集落刺激因子(G-CSF)動員自體外周血干細胞，具體方案為：長春地辛4 mg/d×1 d，依托泊苷100 mg/d×3 d，米托蒽醌6 mg/(m2·d)×3 d，地塞米松20 mg/d×5 d，在其化療結束后體內白細胞下降到<1.0×109/L時立即為其采用格拉諾賽特(G-CSF)5 μg/(kg·d)，持續皮下注射5～9 d；待患者血小板數值>50×109/L，外周血白細胞>5.0×109/L時，開始為其采集外周血造血干細胞(APBSC)，可連續采集2～3次以便在必要時作為雙次移植備用，每次采集的單個核細胞(MNC)數量為8.34(3.82～13.15)×108/kg，每次循環血量為8 000～16 000 ml，CD34+細胞數(4.5～9.82)×106/kg 。采集完成后，仔細將其放置于溫度為-80℃的冰柜凍存。

1.2.2移植前預處理及干細胞回輸 28例患者中在首次移植時分別使用三種預處理方案，其中12例患者口服200 mg/m2的馬法蘭，均在移植前3 d分為4次口服，9例患者經靜脈注射160 mg/m2的馬法蘭，7例患者使用1.0 mg/m2的萬珂+依托泊苷150 mg×4 d。移植當天將凍存的干細胞于40℃的水中進行復蘇，無需經過濾，在預處理結束后的48 h，為患者進行2 d的造血干細胞回輸，回輸的CD34+細胞總量為(16.01±10.42)×106/kg，MNC總量為(5.89±1.48)×108/kg，在移植過后采用G-CSF 250～300 μg/d為患者皮下注射快速回輸給患者，以促進造血功能的恢復。

1.2.3支持治療 所有患者經詳細實驗室檢查及藥浴后住進百級無菌層流病室，適當為其進行腸外營養支持，并采取無菌飲食，為其建立靜脈通道，重視對患者的臟器功能的保護，當患者血小板<20×109/L，或出現出血癥狀時為其輸注單采血小板，當患者血紅蛋白<70 g/L時為患者輸注紅細胞懸液，外周血白細胞<1.0×109/L時給患者提供G-CSF 5 μg/(kg·d)皮下注射至WBC>1.0×109/L。同時給予碳酸氫鈉和液體量3 000 ml/m2，使其尿的pH值盡量維持在6.7～7.3，直到移植后3 d結束，結合給予口服氟康唑、氟哌酸和復方新諾明以預防真菌感染，無環鳥苷預防皰疹病毒感染，當患者體溫出現>38℃時及時提供廣譜抗生素靜脈輸注，并對分泌物與血標本進行收集，培養并明確病原菌，以指導抗生素的使用。

1.2.4護理干預 ①心理護理：護理人員與患者保持有效的溝通，建立良好的護患關系，積極向患者與其家屬耐心講解自體造血干細胞移植的相關知識，如治療方式、治療內容，包括對疾病治療的重要性和意義，同時為患者介紹治療成功的病歷使其了解該治療的優勢，以消除患者的不安心理，培養治療的信心。②移植前護理：護理人員應提前對層流凈化室使用肥皂水做好基礎清潔后，再用1∶200的洗必泰進行仔細擦洗，包括對室內的電視、桌柜、病床及墻面等不可高壓殺菌的設施進行擦洗，隨后經紫外線照射8～12 h，以確保室內的無菌環境。所有醫護人員入室之前均需進行剪指甲、剃干凈毛發等進行全身部位的檢查后，再經藥浴后30 min方可進入凈化室。入室后給予常規的病原體清掃護理干預，并予以適量的碳酸氫鈉溶液漱口3次/d，林可霉素滴眼、鼻3次/d，口腔護理兩次，高錳酸鉀坐浴及乙醇擦外耳郭各1～2次/d，同時為患者每2 d替換因靜脈插管的薄膜，使全環境的保護達到最佳效果。③預處理護理：在患者預處理期間應嚴格遵醫囑正確使用藥物，并密切觀察患者是否出現惡心、嘔吐等消化道反應，若患者在服藥的2 h之內出現嘔吐，則應及時為患者重新補足藥量，以保證效果，同時采取止吐和鎮靜藥物，囑咐其安靜平臥，大口呼吸同時多喝水，以改善癥狀，并對患者做好心理疏導，以免影響藥物效果。④干細胞回輸護理：由于干細胞在凍存時均使用二甲基亞砜，在進行干細胞回輸過程中患者在呼吸時會聞到似大蒜味，同時回輸完成后，首次排出的尿液多半呈現粉紅色，因此，在輸注前應提前告知患者相關情況，以免引起患者緊張。在輸注之前，為患者采用無過濾網的輸液器，以免對干細胞造成損傷，在整個干細胞復蘇和回輸過程中應嚴格按照無菌操作技術進行，同時護理人員應陪同在旁，對患者的各項生命體征進行監測，以利于患者出現血壓下降、皮膚丘斑、發熱、輸注滲漏等不良情況后，及時做出處理。⑤并發癥護理：在患者干細胞回輸后7～14 d內為造血重建階段，在此階段患者的血小板、血紅蛋白等相關指標均處于低下的水平，患者出現貧血、感染及出血等相關并發癥的風險也明顯提高。因此，此期間內護理人員應多囑咐患者盡量臥床休息，避免下床活動，在日常行走或如廁時應陪同以防跌倒；指導患者每日準時漱口、滴眼鼻、坐浴等基本治療，并觀察患者的體溫狀況，減少感染的發生風險；時刻觀察患者的口腔及皮膚黏膜處是否出現紫癜或出血，同時囑咐患者家屬在日常飲食中應以流質或軟質食物為主，避免讓患者食用堅硬、帶刺或帶骨頭的食物，預防造成消化道的損傷導致出血。

1.3 觀察指標

①治療療效：采用骨髓瘤療效評定標準(IMWG)〔9〕對兩組患者治療前后的治療效果進行分析比較，主要分為完全緩解(癥狀消失、血清電泳呈陰性、骨髓中漿細胞<5%)，部分緩解(癥狀好轉、漿細胞瘤直徑縮小>28%、血清M蛋白>28%)、完全消退(漿細胞瘤直徑縮小>28%)和疾病進展(血清M蛋白升高>5 g/L、出現嚴重并發癥)、無效等五個指標，整體緩解率=(完全緩解+部分緩解+完全消退)例數/總例數×100%。②患者結局：采用該院自制的調查問卷對兩組患者治療3年后的患者結局進行調查比較，該問卷包含病情復發、死亡、生存率、再化療等四個指標，各指標結果數值越低，表明患者的結局越好。③并發癥：采用該院自制的調查問卷對兩組患者治療后的并發癥發生率進行統計比較，主要包含發熱、肺部感染、口腔黏膜炎、腸道感染、皮膚感染等相關指標，各指標結果數值越低，表明患者的并發癥發生率越少。④生活質量：采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)〔10〕對患者干預前后的生活質量進行評分，該問卷包括生理功能、軀體功能、心理功能、物質生活等四個維度，總分范圍為0～100分，結果分值越高，則表明患者生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療療效比較

干預后，干預組的治療療效優于常規組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療療效比較(n)，〔n(%)〕

2.2 兩組患者結局比較

干預后，干預組的患者結局優于常規組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者結局比較(n)

2.3 兩組并發癥比較

干預后，干預組并發癥發生率低于常規組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥比較(n)，〔n(%)〕

2.4 兩組GQOLI-74評分比較

干預后，干預組的GQOLI-74評分高于常規組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組GQOLI-74評分比較(分，

3 討論

MM作為一種難以治愈的惡性血液系統腫瘤，在免疫調節劑與蛋白酶抑制劑等新型靶向藥物尚未出現之前，傳統單純化療的腫瘤完全緩解率<10%，且緩解時間短，多數患者在緩解后仍需面臨疾病的復發和進展，5年的存活率一般<30%〔11〕。反復的烷化劑使用會使骨髓組織造成損害，導致血細胞生成緩慢或延遲，甚至加重患者的免疫功能缺陷程度，因此，臨床治療仍以減輕不良反應、改善患者預后、延長患者的生存期以及提高生活質量為主要目標〔12〕。在20世紀80年代左右，隨著造血干細胞移植技術的出現和發展，使患者的緩解質量及生存時間得到了明顯的提高，甚至在年輕患者中獲得了臨床治愈率〔13〕，在治療MM方面取得了理想的療效和進展。但由于該疾病多發于中老年人，約有1/3的患者在確診時年齡>65歲，其體內臟器功能均逐漸衰退，并且對藥物的耐受性較差〔14〕，因此治療療效和預后也存在一定程度的差異。

據美國國立綜合癌癥網絡指南指出，自體造血干細胞移植已成為年齡≤65歲、腎功能與身體狀況正常的MM患者標準的治療方案〔15〕，自體造血干細胞移植是指在預處理之前對患者自身的造血干細胞進行采集后于體外保存，在患者接受化療后進行回輸，從而重建患者的免疫功能與造血功能〔16〕。進行自體造血干細胞移植患者達到的緩解程度與移植后的緩解率有直接的關聯。有研究表明，硼替佐米與地塞米松是對MM移植患者的主要治療藥物，其作為一種蛋白抑制劑可通過抑制惡性細胞的活性從而達到與腫瘤對抗的效果，提高MM治療的緩解率〔17〕。但該類藥物使用后易產生消化道不良反應、乏力、血小板減少等副作用，因此，在整個治療期間應加強對患者各階段的護理工作，降低在移植期間不良反應的發生率，以確保臨床療效達到最佳效果〔18〕。本研究結果表明，自體造血干細胞移植治療方式可提高MM患者的完全緩解率、延長其生存期、改善其預后。分析其原因：臨床以往以大劑量的馬法蘭作為經典的預處理方案，但實踐表明，多數患者在口服馬法蘭之后胃腸道的吸收較不穩定，從而對移植效果產生影響。因此，本次研究中通過改進預處理方案，改變給藥途徑或聯合藥物使用，降低了毒性反應，減少了患者的不適癥狀，使移植過程順利完成，有效縮短血小板的減少與抗生素使用的時間，加速血液重建，減少患者輸血的需求。同時，在整個用藥期間提供針對性的有效護理，從心理護理、移植前護理、預處理護理、干細胞回輸護理及并發癥護理等各方面對患者實施積極有效的干預，并且為患者及時監測不良反應，及時對癥治療，并且有效降低了相關并發癥的發生率，提高患者的生存質量。

綜上所述，對MM患者實施自體造血干細胞移植治療及護理干預后，能有效提高患者的臨床療效，改善患者結局，降低移植相關并發癥的發生風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突