ICU手術患者認知閉合需要與ICU綜合征的關系

羅金萍 聶學芳 楊東霞

惠州市第一人民醫院健康管理中心 516001

ICU 綜合征是指患者在ICU監護過程中出現的思維混亂、行為異常、情感障礙、認知功能改變等精神障礙以及其他臨床癥狀的一系列臨床綜合征，臨床又稱為ICU譫妄、ICU精神障礙〔1-2〕。ICU綜合征不僅增加患者并發癥發生率，導致患者記憶功能衰退，而且會延長患者入住ICU時間，影響患者預后〔3〕。認知閉合需要是指個體穩定的認知特征，描述的是個體在面對模糊情境時是否愿意系統處理信息的動機或心理傾向〔4〕。研究指出〔5〕，高認知閉合需要在患者面對模糊情景時具有較強的焦慮感及壓力，為了消除模糊性帶來的焦慮及壓力，即使在證據不充分的情況下也會做出決策，而這種缺乏證據的決策容易導致患者錯誤認知病情，使其采取“屈服”“逃避”的應對方式。消極的應對方式會影響ICU患者治療信心，加重患者心理負擔，容易導致患者出現情感障礙，從而增加患者ICU綜合征發生率〔6〕。因此，本研究將探討ICU手術患者認知閉合需要與ICU綜合征的關系，旨在為ICU綜合征預防提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年6月至2020年6月惠州市第一人民醫院ICU患者182例。納入標準：①均為術后入住ICU的患者，同時符合ICU入住標準，即患者術前存在心功能不全、電解質紊亂、心律失常或術中出血量大、發生麻醉意外、生理擾亂大或發生過缺血缺氧性損害患者；②聽力和視力未見異常；③無活動性肝病、嚴重神經及精神系統疾病的病史；④受教育程度不低于小學；⑤患者對本次研究知情，愿意配合研究；⑥入組患者均經該院醫學倫理會批準同意。排除標準：①合并認知功能障礙、精神疾病、老年癡呆、聽力障礙或溝通障礙患者；②合并各器官功能衰竭者；③住院時間<3 d或中途轉院的患者。

1.2 方法

1.2.1ICU綜合征評估方法 由責任護士在患者入住ICU期間采用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)量表〔7〕對納入患者進行ICU綜合征評估，該量表是專門用于評估ICU患者，尤其適用于機械通氣等不能進行語言交流的患者是否存在譫妄而設計的評估工具。內容包括：①思維紊亂；②注意力缺損；③意識狀態出現波動；④意識水平急性轉變。上述指標有3點為陽性則診斷為ICU綜合征。

1.2.2調查工具

1.2.2.1一般資料調查問卷 問卷內容包括患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭經濟狀況、醫療報銷方式、醫療支付情況、機械通氣時間、睡眠障礙、家庭成員關系、意識情況、是否應用鎮靜藥物、患者是否接受健康宣教、同室病友是否死亡。

1.2.2.2急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ APACHEⅡ評分系統〔8〕包括患者年齡、急性生理學評分、慢性健康狀況等3方面，其中3～20分為輕度，21～40分為中度，>40分為重度。

1.2.2.3應對方式 采用中文版醫學應對方式問卷〔9〕進行評價，問卷共20個條目，包括面對、屈服、回避3個維度。每個條目采用1～4級評分，總評分20～80分，分量表評分越高，提示被調查者越傾向于選擇該量表應對方式。3個分量表內部一致性信度為0.72、0.76、0.69，重測信度分別為0.68、0.82、0.72，提示量表信效度量表。

1.2.2.4中文版認知閉合需要量表 由劉雪峰等〔10〕在Webster等外國權威學者編制的認知閉合需要量表的基礎上結合中國文化背景修訂而成。量表包括決斷性(17個條目)和對結構的需求(25個條目)2個維度42個條目。量表采用6分制計分，各條目按照“強烈不同意”至“強烈同意”賦1～6分，得分越高表明被試者認知閉合需要程度越高。根據認知閉合需要中間值劃分法，評分<148分為低認知閉合需要水平，148～171分為中等程度水平，>171分為高認知閉合需要水平。量表內部一致性系數為0.791，各維度重測信度為0.815～0.859。

1.3 調查方法

在ICU患者神志清醒的情況下以問卷調查的方式對患者進行調查，調查前由研究小組與患者進行溝通，獲得患者同意后填寫調查問卷，所有患者均了解本次調查目的及意義，由研究小組向考生發放一般資料調查問卷、認知閉合需要量表、應對方式量表，患者根據自身實際情況填寫，患者填寫完畢后由護士當場回收并進行問卷統計，本次共發放問卷182份，有效回收問卷182份，有效回收率為100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 ICU手術患者ICU綜合征發生情況及人口學特征與ICU綜合征發生的關系

入組的182例患者中56例發生ICU綜合征，發生率為30.77%。患者年齡、學歷、氣管插管、機械通氣時間、睡眠障礙、昏迷情況、APACHEⅡ評分、鎮靜藥物使用、患者接受健康宣教、同室病友死亡等因素與ICU綜合征發生有密切的關系(P<0.05)，見表1。

表1 ICU手術患者ICU綜合征發生率及單因素分析(n=182)，〔n(%)〕

2.2 ICU綜合征與非ICU綜合征患者認知閉合需要及應對方式比較

ICU綜合征患者認知閉合需要總分及各維度評分、應對方式(回避、屈服)評分高于非ICU綜合征患者(P<0.05)，而ICU綜合征患者面對評分低于非ICU綜合征(P<0.05)，見表2。

表2 ICU綜合征與非ICU綜合征患者認知閉合需要及應對方式比較(分，

2.3 影響ICU手術患者ICU綜合征發生的Logistic多元回歸分析

以影響ICU手術患者ICU綜合征發生的相關因素為自變量，以ICU綜合征發生為因變量行Logistic多元回歸分析，結果顯示，患者年齡、學歷、氣管插管、機械通氣時間、睡眠障礙、APACHEⅡ評分、認知閉合需要總分、屈服及回避維度是影響ICU綜合征發生的危險因素(P<0.05)，而面對維度是影響ICU綜合征發生的保護因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響ICU手術患者ICU綜合征發生的Logistic多元回歸分析

3 討論

3.1 重癥腦外傷患者ICU綜合征發生情況

ICU綜合征是目前公認的在重癥監護病房引起發病率和病死率上升的一個重要因素〔11〕。術后患者產生的ICU綜合征不但延長了患者 ICU停留時間，還會增加意外拔管或墜床等不良事件，給患者的生命健康造成嚴重的威脅〔12〕。本研究調查發現，重癥腦外傷患者ICU綜合征發生率為30.77%，結果與祝利花等〔13〕對急診重癥監護病房患者ICU綜合征的調查結果一致，表明重癥患者發生ICU綜合征比較較高，應引起醫護人員重視。

3.2 影響重癥腦外傷患者ICU綜合征發生的相關因素

本研究經Logistic多元回歸分析可知，患者年齡、學歷、氣管插管、機械通氣時間、睡眠障礙、APACHEⅡ評分、認知閉合需要總分、屈服及回避維度是影響ICU綜合征發生的危險因素，而面對維度是影響ICU綜合征發生的保護因素。分析可能原因：①年齡越大的患者其身體功能較差，患者常合并多種基礎疾病，導致患者預后差，加重患者心理負擔，因此容易發生ICU綜合征〔14〕。②文化程度越低的患者其對疾病認知存在一定欠缺，容易引起患者恐懼焦慮情緒，因此ICU綜合征發生率較高〔15〕。③氣管插管作為侵入性操作會引起患者不適感，患者容易出現煩躁、焦慮情緒，因此更容易發生ICU綜合征〔16〕。④機械通氣時間越長提示患者病情越嚴重，患者身體機能越差，越容易發生ICU綜合征〔17〕。⑤APACHEⅡ評分越高提示患者病情越嚴重，患者需要接受的治療及護理手段越多，如氣管插管或氣管切開，各種侵入性操作會增加患者痛苦，導致患者情緒消極，從而增加ICU綜合征〔18〕。⑥有研究表明〔19〕，認知特征可以影響患者的疾病應對方式。高認知閉合需要者在面對模糊情境時，往往在沒有充足的證據情況下立刻做出決策；低認知閉合需要者對模糊性的容忍程度較高，具有更強烈的動機進一步搜集相關信息來進行更深入的分析和思考。本研究結果顯示，ICU綜合征患者認知閉合需要評分高于非ICU綜合征患者，且經Logistic多因素分析可知，認知閉合需要是導致ICU綜合征發生的危險因素。考慮可能由于高認知閉合需求會導致患者錯誤認知疾病，從而采取消極的應對方式，加重患者心理負擔，導致患者容易出現情感障礙或認知功能缺失〔20〕。⑦積極的應對方式可增強患者面對疾病及逆境時的信心，而消極的應對方式會導致患者錯誤認識疾病、逃避現實，從而導致患者喪失治療信心，而錯誤的認知會加重患者認知缺失，引起ICU綜合征〔17〕。

3.3 干預措施

針對引起ICU綜合征相關因素，現制定如下預防措施：①對于年齡較大的患者應積極改善患者機體功能；②對于文化水平偏低的患者應與其加強溝通，并對患者進行健康教育，提高患者心理應對能力；③對于氣管插管患者應對其采取鎮靜措施，并對患者進行約束，預防患者躁動發生;④對于APACHEⅡ評分較高，病情較重患者在進行各種治療操作過程時應盡量減輕應激反應，同時對患者進行病情知情告知，以緩解患者不良情緒，降低ICU綜合征發生率;⑤護士在對患者做好生理護理的同時，應引導患者克服由于認知欠缺而匆忙做出醫療決策的動機，通過加強患者健康知識宣教引導患者正確認識疾病，增強患者治療信心，讓患者以正確的方式處理信息并做出正確醫療決策，從而促進患者身心健康。

ICU手術患者ICU綜合征發生率較高，并與認知閉合需要及應對方式有密切的關系，護士除了對患者做好基礎護理外，還應關注患者對疾病認知的需求，通過提高患者對疾病的認識，促使患者以積極的方式面對疾病，從而有效預防ICU綜合征發生，改善患者預后。

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