多學科團隊診療模式下PDCA循環管理對胰腺癌患者 圍術期營養狀態的影響

丁如梅 郭娜 黃佳宇 金艷 張雯昕 胡浪靜 王燕

1海軍軍醫大學第二附屬長征醫院胰膽外科，上海 200003；2海軍軍醫大學第二附屬長征醫院腫瘤科，上海 200003

手術是臨床治療胰腺癌的有效措施,然而手術具有創傷性,會使患者產生心理應激,加之圍術期需要禁食，導致患者營養狀態受到影響，不利于其術后康復〔1〕。研究表明，圍術期加強專業護理對于改善胰腺癌患者預后水平具有積極意義，可使其從手術中獲益〔2〕。然而，胰腺癌患者病情嚴重，對于圍術期的護理要求較高，常規干預措施，難以充分滿足患者病情恢復、營養改善等需求〔3〕。多學科團隊診療模式下開展PDCA循環管理是對多學科團隊診療模式與PDCA循環管理的綜合運用，其中多學科團隊診療模式能充分發揮團隊中成員作用，通過加強多個學科團隊合作，發揮協同作用，從而提升護理干預效果〔4〕。多學科團隊診療模式當前已被應用于臨床護理工作中，并在PDCA循環管理中發揮作用〔5〕。PDCA循環管理是一種集標準化及程序化等特征為一體的質量管理措施，強調干預工作從4個階段進行，依次為計劃(P)階段、實施(D)階段、檢查(C)階段及處理(A)階段，通過反復進行，于每次循環中不斷完善干預工作，進一步提升干預質量〔6〕。近年來，本院在多學科團隊診療模式下開展PDCA循環管理，并應用于胰腺癌患者圍術期中，同時收集2019年7月至2020年11月在本院接受診療的132例胰腺癌手術患者的臨床資料展開研究，發現該干預措施在改善患者心理應激水平、營養狀態及康復指標等方面效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年11月在上海長征醫院接受診療的132例胰腺癌手術患者，根據隨機數字表法將其分為兩組，各66例。對照組男38例，女28例；年齡50～79歲，平均(63.35±2.26)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期28例，Ⅲ期20例。觀察組男40例，女26例；年齡50～80歲，平均(63.19±2.35)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期32例，Ⅲ期18例。納入標準：①疾病癥狀滿足《胰腺癌診治指南(2014)》中的“胰腺癌”相關標準〔7〕；②于本院進行手術治療，且手術指征明確；③年齡18～80歲；④聽力、意識、語言、溝通、讀寫能力均正常；⑤患者或家屬知曉研究，并配合簽訂知情同意書。排除標準：①合并感染性疾病；②合并嚴重性臟器功能障礙；③合并血液系統疾病；④不耐受手術；⑤處于妊娠期或者哺乳期；⑥代謝功能障礙；⑦精神障礙；⑧合并其他惡性腫瘤。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，經本院醫學倫理會審查后已獲批準，且兩組胰腺癌患者的一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

對照組圍術期予以常規護理：術前準確評估患者病情狀況，協助其進行專項檢查，向患者介紹胰腺癌相關知識、手術方法、麻醉方法及其配合措施，列舉治愈病例，加強心理疏導及健康指導。同時，了解患者營養狀況，根據其具體情況予以飲食指導。術后，密切監測患者生命體征，介紹疾病康復情況，結合患者身體狀況進行康復指導，遵醫囑進行用藥干預。觀察組在常規護理的基礎上于多學科團隊診療模式下開展PDCA循環管理：(1)組建多學科團隊。由胰腺外科護士長作組長，管床醫師1名、營養科醫師1名、藥劑科醫師1名、心理醫師1名、胰腺外科護士3名共同組建診療團隊，明確團隊成員的具體工作職責。其中，護士長組織創建團隊，主導各成員之間的溝通，組織各成員根據患者具體情況予以制定干預計劃，在營養支持干預、臨床護理工作中進行密切監督；營養科醫師負責對患者營養狀況進行評估，根據患者評估結果制定飲食計劃；藥劑科醫師綜合分析患者病情狀況，根據其病情需求提供用藥指導；心理醫師對患者的心理應激程度進行動態監測與評估，予以心理疏導及咨詢；胰腺外科護士負責落實各項護理工作，密切配合團隊成員為患者提供專業護理服務。(2)PDCA循環管理。①計劃：組長組織小組成員共同整理患者病例資料，對其術前心理應激狀態及營養水平進行評估，了解患者心理應激程度，判斷其是否存在營養不良的癥狀，給予患者詳細介紹疾病專業知識、手術操作方法與過程、術后干預措施及轉歸途徑，強調保持積極心態并密切配合醫護人員加強營養指導對于病情恢復的重要意義，再根據評估結果制定心理疏導與營養支持計劃。②實施：術前，根據患者具體情況加強健康指導及心理疏導，對于存在疑問者予以耐心解疑，滿足患者的合理需求，根據計劃內容提供營養支持，并對護理措施落實及患者情況進行詳細記錄。術后，及時告知患者手術情況，說明手術已順利進行，介紹康復期配合措施與注意事項，加強護患溝通，取得患者配合。同時，觀察患者術后恢復情況，對于管飼進食的患者，予以創建腸內營養通路，加強腸內營養支持，根據其具體情況逐漸過渡至經口進食；對于經口進食的患者，根據其具體情況制定營養計劃，合理搭配飲食，酌情增加飲食等級。觀察患者術后恢復情況，待其清醒后，協助其取半臥體位，指導進行床上適度運動，術后第1天，根據患者情況鼓勵其下床活動，創建每日的活動目標，結合患者耐受程度逐漸加大活動量。此外，結合患者身體狀況、恢復效果予以制定個性化出院標準，對于服用輔助性營養制劑、恢復至半流食狀態、服用鎮痛藥品后能夠有效止痛、創口愈合質量良好且患者同意出院時，可協助其辦理出院手續。③檢查：護理管理中，密切監測患者情況，定期測定其心理狀態及營養狀況，對于積極配合醫護人員、心理應激得到控制者、營養狀況明顯改善者，予以肯定與鼓勵，根據評估結果判斷護理干預措施是否存在問題，將其列入下一個循環中。④處理：護士長組織小組成員展開定期會議，加強各學科密切合作，客觀了解患者術后心理應激狀況與營養水平，針對客觀存在的問題，對其因素進行深入分析，對干預方案進行酌情調整并加以落實，再形成下一次循環。

1.3 觀察指標

①心理應激水平：護理前、出院日，分別以DASS-21表評估兩組患者心理應激水平，含3個分量表：焦慮表(DASS-A)、抑郁表(DASS-D)及壓力表(DASS-S)，各有7條目，均以0～3分計，各分量表評分×2即其最終得分，患者得分越低，即其該種情緒程度越輕〔8〕。②營養狀態：護理前、術后 3 d、出院日，分別以MIS及SGA表評估兩組患者營養水平，其中MIS表有10個項目，各以0～3分計，總分0～30分；而SGA表有7個項目，各以1～5分計，總分7～35分，患者得分越低，即其營養水平越高〔9-10〕。此外，于各時間點分別抽取兩組5 ml空腹靜脈血樣，經3 500 r/min離心5 min處理，取上清，通過電子血細胞計數儀(庫爾特生產，T-540型)對ALB、TP、SF及PA水平進行檢測，并以體質量(kg)/身高(m)2計算出BMI。③康復指標：統計兩組患者術后首次排氣、首次排便、下床活動、經口進食及住院時間。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組心理應激水平對比

兩組護理前DASS-21表中各分量表評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；出院時再次評定，兩組心理應激水平均明顯緩解，且觀察組DASS-21中各分量表評分均比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者心理應激水平對比(分，

2.2 兩組營養狀態對比

術前，兩組MIS、SGA評分、血清ALB、TP、SF、PA水平及BMI對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d、出院日，兩組營養狀態不同程度改善，且觀察組MIS、SGA評分均比對照組相同時間點低，而觀察組的血清ALB、TP、SF、ALB、PA水平及BMI則比對照組相同時間點高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養狀態對比

2.3 兩組康復指標對比

觀察組術后首次排氣、首次排便、下床活動、經口進食及住院時間均比對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者康復指標對比

3 討論

胰腺癌是胰腺外分泌腺出現的一種惡性腫瘤,預后條件差,發病率及死亡率高,已成為影響人類健康的一種常見病癥〔11〕。隨著腹腔鏡技術進一步發展，為胰腺癌患者治療帶來益處，可使其免于承受開腹痛苦，但腹腔鏡手術仍然存在創傷性，受手術、疾病等多種因素影響，患者心理波動較大，心理應激水平升高，加之手術會對患者營養吸收能力產生影響，易出現營養不良的情況，同樣可使患者心理負擔加重，形成惡性循環，不利于患者術后康復，因此需加強圍術期綜合護理〔12-13〕。

近年來，隨著國內“生物-心理-社會醫學模式”研究工作進一步深入，多學科團隊診療模式及PDCA循環管理方案已在臨床上得到運用〔14〕。多學科團隊診療模式下開展PDCA循環管理為近年來興起的一種干預措施，通過組建多學科團隊，在團隊中各科室成員的協作下共同展開PDCA循環，可充分滿足患者護理需求，進一步提升其護理效果。此次將多學科團隊診療模式下的PDCA循環管理應用于胰腺癌患者圍手術期中，結果發現觀察組出院時DASS-21中各分量表評分均比對照組低，且術后3 d、出院時，觀察組的MIS、SGA評分均比對照組相同時間點低，而血清ALB、TP、SF、ALB、PA水平及BMI則比對照組相同時間點高，提示多學科團隊診療模式下開展PDCA循環管理有助于改善胰腺癌患者的心理應激水平及營養狀態。于多學科團隊診療模式下開展PDCA循環管理，通過組建多學科團隊，發揮護士長、管床醫師、營養科醫師、藥劑科醫師、心理醫師及胰腺外科護士的協同作用，共同分析胰腺癌患者心理應激程度與應用狀況，予以制定針對性干預計劃，滿足患者心理、營養干預需求，再通過PDCA循環管理對圍術期護理工作中的細節部分、不足之處進行綜合評估，在總結經驗的基礎上加以改正，優化心理疏導措施與營養支持方案，經質量循環控制對護理質量進行持續改進，形成良性循環，有助于提升護理干預工作完整性、嚴謹性及專業性，從而為患者提供優質護理服務，以緩解其心理應激程度，主動配合醫護人員的工作，促使其營養狀態的進一步改善〔15〕。

此外，本次研究還發現，觀察組術后首次排氣、首次排便、下床活動、經口進食及住院時間均比對照組短，提示多學科團隊診療模式下開展PDCA循環管理有助于促進胰腺癌患者術后康復。通過多學科團隊診療模式下開展PDCA循環管理，可以進一步緩解患者心理應激程度，以積極、平和的心態接受手術及護理，改善營養水平，有助于機體功能恢復，從而縮短其首次排氣、首次排便、下床活動、經口進食及住院時間。

綜上所述，多學科團隊診療模式下開展PDCA循環管理在胰腺癌患者中的效果顯著，有助于改善其心理應激水平及營養狀態，并促進患者術后康復。但本次研究仍有諸多不足，例如納入研究的胰腺癌患者數量少，僅局限于本院收治的病例，未隨訪觀察其病情轉歸情況，同時觀察指標少，主觀性強，可能使研究結論存在局限性及片面性等問題。對此，后期需進行多中心研究，根據研究需求酌情增加病例數，且予以隨訪密切監測其預后水平，并增加客觀觀察指標，從而有效驗證多學科團隊診療模式下開展PDCA循環管理在胰腺癌患者中的臨床應用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突