遺忘曲線干預模式對維持性血液透析患者動靜脈內瘺血管防護 知曉率、行為方式及自護能力的影響

龐夢琳 黃愛玲 王琍 陳紅 姜萌萌 韓敏

山東第一醫科大學第一附屬醫院(山東省千佛山醫院) 血液凈化室，濟南 250014

血液透析即為腎臟替代治療，是指所有緩慢、連續清除水分與溶質治療方法的總稱，通過持續性的透析液與血液充分混合后進行物質交換，可為患者清除機體內代謝廢物，排出多余水分并糾正水電解質紊亂，完成腎臟血液凈化〔1〕。維持性血液透析包括連續性高通量透析、日間連續性腎臟替代治療、高容量血液濾過、連續性血漿濾過吸附等多項有創操作技術，需將患者血液引流至體外凈化后再輸送回體內的密閉式體外循環治療，此操作對血管通路選擇與預防感染要求極高〔2〕。動靜脈內瘺是一種外科手術，指的是將自身相鄰動脈與靜脈通過手術縫合起來建立一個血流通道，為充分透析治療提供保障。有研究證實，動脈血流通過該通道可順利流入靜脈，且隨血流量與壓力增加，可促使靜脈動脈化血管的形成，保障血液透析治療的血液充足與治療的充分性〔3〕。但由于連續性血液透析受治療時間長、醫護人員操作、患者自護意識等多重因素影響，治療期間感染、靜脈高壓癥、通路相關性缺血綜合征等血管通路障礙發生率較高，增加內瘺失功及不良醫療風險，影響護理難度與治療質量〔4〕。因此為使血液透析患者獲得良好預后，提升患者自我管理教育已經成為臨床護理研究的一個重要焦點。德國心理學家H.Ebbinghaus發現，人們在學習過程中往往按照先快后慢的順序來遺忘，如果所學知識沒能及時復習，1 d后只能記住所學的20%～30%。相關研究表明，按照遺忘規律進行反復復習，記憶率可高達98%，1 w后仍可保留86%〔5〕。為此，本研究對維持性血液透析患者實施遺忘曲線干預模式，并觀察其對動靜脈內瘺血管防護知曉率、行為方式及自護能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取山東第一醫科大學第一附屬醫院2018年 1～12月112例維持性血液透析患者作為研究對象，根據抽簽法將其分為常規組和干預組，每組56例。納入標準：①年齡≥18歲；②符合終末期腎病診斷標準；③持續血液透析≥3個月；④意識清晰且能夠正常交流者；⑤病情穩定且無其他急性感染癥狀；⑥自愿參與本研究者。排除標準：①伴有其他嚴重感染性疾病或慢性疾病；②精神發育遲滯、癡呆或腦部質性病變者；③有明顯的認知和語言溝通障礙者；④近期做過大手術且病情不穩定者；⑤孕婦或哺乳期婦女；⑥臨床資料不齊或中途退出者。常規組中男29例，女27例；年齡37～70歲，平均(55.58±4.34)歲；病程5～14年，平均(8.36±1.72)年；透析時間0.5～10年，平均(5.82±1.43)年；疾病類型：急性腎衰竭13例、慢性腎小球腎炎18例、多囊性腎病5例、糖尿病腎病20例；文化程度：初中以下12例、高中28例、大專及以上16例。干預組男31例，女25例；年齡38～72歲，平均(56.87±5.56)歲；病程4～15年，平均病程(9.23±1.87)年；透析時間0.4～9年，平均(5.25±0.76)年；疾病類型：急性腎衰竭10例、慢性腎小球腎炎15例、多囊性腎病12例、糖尿病腎病19例；文化程度：初中以下11例、高中27例、大專及以上18例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規組給予患者常規護理，主要包含常規入院健康宣教：疾病概念、危險因素、發病機制、臨床表現、治療方式、藥物知識；生活管理：情緒控制、穿刺點保護、并發癥介紹；院外教育：飲食指導、功能鍛煉指導、用藥管理、院外電話隨訪等。干預組則在此基礎上實施遺忘曲線干預模式，具體措施如下。

1.2.1成立干預小組 由具有5年以上治療經驗與臨床護理經驗的專科醫生1名、護士長1名、護士2名等共同組成該小組，明確組內各成員護理工作職責，強化成員間配合度，并加強護理人員的專業素養水平與相關服務意識，通過科室內學習、講座、PPT案例分析等方式定期組織護理人員進行專業知識培訓。要求小組成員掌握終末期腎病的基礎理論及專科知識，維持性血液透析患者的臨床特點及護理技巧，動靜脈內瘺的護理要點及并發癥知識，以及遺忘曲線干預模式核心理念與內容，并要求組內成員定期開展總結討論會，及時反饋現存問題以及患者的疾病認知水平，以利于不斷完善調整護理和教育方案，提高整體護理質量。

1.2.2確定遺忘曲線規律〔6〕依據艾賓浩斯學者的遺忘曲線理論中對大腦認知特點的學習記憶與遺忘規律的試驗研究結果，對患者遺忘過程詳細分析和記錄，用試驗數據將遺忘規律曲線描述后發現，人體記憶的遺忘規律為“先快后慢”的原則且呈指數型進展。小組成員根據遺忘曲線描述，通過查閱文獻、頭腦風暴、咨詢相關專家等途徑，結合患者年齡、家庭背景、主訴與他訴情況，將患者知識記憶保留比例歸納為記憶信息時(100%)、后20 min(58%)、1 h(44%)、9 h(36%)、1 d(33%)、3 d(28%)、6 d(25%)、31 d(21%)。基于此，本研究通過看圖對話式、知信行教育、授權教育、微信平臺教育、電話隨訪等形式對維持性血液透析患者進行多模式健康知識教育，并根據遺忘曲線原則將教育時間分別定為入院1 d、3 d、7 d、15 d、院外1個月，見表1。

表1 基于遺忘曲線的多模式健康教育

續表1 基于遺忘曲線的多模式健康教育

1.2.3基于遺忘曲線的多模式健康教育

1.2.3.1看圖對話式 每周為患者確定一個看圖對話的主題，圍繞主題內容依次開展教育內容，如入院3 d應著重為患者講解動靜脈內瘺的概念、注意事項、介紹動靜脈內瘺并發癥的類型等，制定相關內容的話題卡片和圖案，使患者圍繞護理人員和圖案而坐，以小組式集中教育形式進行。通過對話和提問方式幫助患者了解并發癥發生和發展過程，將動靜脈內瘺常見認識誤區作為重點教育內容，引導展開相關討論，最后由護理人員告知動靜脈內瘺血管護理影響因素和并發癥危險因素，使其明確血管護理要點，增強防護意識并做出自我護理行為改變。

1.2.3.2計劃行為理論 計劃行為理論包含確立積極的行為態度、引導主體規范、增強知覺行為控制能力、協助建立行為管理與實踐等內容。本研究計劃行為理論教育的實施首先邀請維持性血液透析期間動靜脈內瘺血管防護良好的患者分享自身經驗和生活體驗，增強患者防護信心。其次囑咐其家屬共同參與血管防護當中，為患者行為實時監督和指正，并適時給予鼓勵和表揚，增加患者情感支持與家庭關懷度，促進血管自我護理行為意向與行為轉變。請患者就自身生活行為進行討論，護理人員指出錯誤行為并糾正，同時給每位患者發放健康手冊，里面包含每周健康飲食、正確衛生護理以及生活行為規范等內容，供患者參考和選擇性依從。

1.2.3.3授權教育 將授權教育內容分為確立問題、明確目標、制定計劃、評價效果等階段，首先明確患者動靜脈內瘺血管防護知識水平、自護能力以及動靜脈內瘺自我護理行為水平，互相探討動靜脈內瘺血管管理中現存問題和困難，根據重要性評定優先解決等級。其次確定相關護理目標與內容，并逐一解釋護理措施的意義和作用，積極鼓勵家屬主動參與到患者血管管理中，給患者提供為達到目標所需要的技能和知識，包含飲食、體位、生活指導、用藥、低血壓體征等方面，激發患者血管護理的管理信念。護理人員對患者自我護理能力與行為定時進行反饋和跟蹤，及時給予患者提供情感支持和信息指導，增強患者自我管理意識，促進自我管理的連續性，并盡可能為患者解決自我管理中的疑惑和阻礙。

1.2.3.4跨理論模式 本階段針對維持性血液透析患者動靜脈內瘺血管防護現存問題實施階段性干預措施，首先采用集中方式舉行社交團體活動，內容包括示范教學(內瘺血管堵塞、穿刺處血腫、動脈瘤保護、睡覺體位、手臂保護、保暖)和主題討論(如何避免低血壓、低血糖，內瘺處硬結原因與處理，內瘺處血栓或狹窄原因，腹瀉/腹痛時內瘺保護措施)等，使患者感受到自身行為改善與日常活動密切關系。同時邀請患者訴說行為改變后的身體體驗和反應，以及對患者家屬進行鼓勵，堅持督促患者維持良好的行為改變狀態，增強患者堅持行為改善的積極性，促進維持長期健康生活行為及護理依從性。

1.2.3.5微信/電話隨訪 在患者出院時建立微信群，定期在群內發放動靜脈內瘺血管防護相關知識與并發癥防治措施，以鞏固患者防護認知，強化患者自我管理意識，定期對患者實施電話、網絡等形式的院外隨訪，針對患者健康行為管理展開全面調查，詢問患者防護中存在的疑問與困難，對患者防護維持進度進行物理環境干擾、自身認知、情感等多方面因素分析，引導患者復習血管相關護理知識，提高患者自護能力，保障血管通路的通暢與透析治療的持續性。最后告知患者下次返院治療的具體時間，囑患者有疑問可隨時來院咨詢。

1.3 觀察指標

①采用本院自制動靜脈內瘺血管防護知識問卷〔7〕對干預后患者內瘺血管防護知曉情況進行評定，該問卷共有10個條目，包含內瘺管理(硬結處理、血腫處理、定期超聲檢查)、內瘺護理(避免壓迫、注意保暖、預防脫水、保護動脈瘤、體位保護)等維度的知識知曉情況，各維度知曉率越高，則表明本次干預越有效。②采用自護能力評定量表(ESCA)〔8〕對患者自護能力進行評估，該表包括自護責任感、自我概念、自護技能和健康知識等4個維度，采用4級評分法進行評定，各維度分值范圍為4～44分，總分為176分，結果分數越高，表示患者的自護能力越高。③采用動靜脈內瘺自我護理行為評定表(ASBHD-AVF)〔9〕對干預后患者自理行為進行評估，該量表共有16個條目，包含體征/癥狀管理、并發癥管理(并發癥識別、并發癥預防)等維度，總分16～80分，得分越高則表明動靜脈內瘺維護期間個人自理行為越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組內瘺血管防護知曉率比較

干預后，干預組內瘺血管防護知曉率顯著高于常規組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組內瘺血管防護知曉率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者ESCA評分比較

干預后，干預組患者的ESCA評分顯著高于常規組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組ESCA評分比較(分，

2.3 兩組患者自理行為評分比較

干預后，干預組患者自理行為評分顯著優于常規組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組自理行為評分比較(分，

3 討論

維持性血液透析是重癥腎病患者最主要的腎臟替代治療方式，具有按需供給營養與藥物，持續、穩定地控制電解質與水鹽代謝，逐步清除循環中的中分子物質與毒素，穩定的血流動力學特點等優勢，為患者提供確切穩定的醫療效果，在臨床上具有廣泛的應用價值〔10〕。動靜脈內瘺是維持性血液透析患者常見的血管通路，經外科手術將表淺毗鄰的動靜脈直接吻合，使靜脈血管血流量增加、管壁動脈化，形成皮下動靜脈內瘺，是透析患者的生命線〔11〕。在治療期間主要由醫護人員承擔體外循環建立與維護、液體管理、治療監測、患者護理等治療工作，由于操作的侵入性特點，加上患者自身病情表現、免疫力下降、自護意識喪失等因素，極易出現血容量排放不足、出血、血栓等并發癥，導致血管閉塞而功能障礙〔12〕。研究發現，內瘺功能障礙是增加患者住院率和死亡率，導致患者透析不充分甚至失效的主要原因，因而維護血管通路對于維持性血液透析工作具有極為重要的意義〔13〕。

針對終末期腎病患者的慢性疾病管理，大量研究表明，在循證基礎上強化基礎護理服務，深化護理專業內涵，實施有效且延續的健康教育，促進患者疾病知信行與自護能力的提高，可對其透析療效和生活質量產生積極的正面影響〔14〕。相關研究表明，血液透析患者自我護理意識與行為低下的主要原因與其自護知識、技能與護理動機的欠缺，高水平的疾病不確定感以及社會支持態度的不足密切相關〔15〕。常規健康教育方式主要由護理人員單面灌輸和說教形式完成，教育內容片面單一，患者均為被動接受，不僅易導致重點知識掌握度欠缺，且教育內容生動性和針對性不足，隨時間推移逐漸淡忘，對促進維持性透析患者自護能力的提升效果欠佳〔16〕。

艾賓浩斯對人體記憶遺忘規律進行反復研究中得出結論〔17〕，人體對學習信息記憶量的遺忘存在“先快后慢”的規律性趨勢，記憶保持可分為短時記憶與長時記憶兩種。本研究對維持性血液透析患者實施基于遺忘曲線的多模式健康教育后，干預組內瘺血管防護知曉率顯著高于常規組，干預組患者的ESCA評分顯著高于常規組，究其原因可能是因為該模式根據大腦遺忘規律時間點給予信息復現，學習與回憶，使信息記憶經反復復習變得更為牢固，促進長期記憶的形成，從根本上提高患者知信行水平。本研究以最大限度提升維持性血液透析患者動靜脈內瘺血管自護能力作為出發點，結合當前健康認知進行評估和判斷后，在基于遺忘曲線的基礎上為患者制定各階段相應的教育模式與內容，通過多種靈活教育模式和內容復習，更符合記憶規律，增強其記憶效果，充分認識動靜脈內瘺自我護理的重要性，并主動參與護理過程，增強患者的知信行水平；干預組患者自理行為評分顯著優于常規組，可能是因為通過一對一提問方式，使患者及家屬對上一次的教育內容記憶更持久、更穩固，使其各階段能清晰明確地學習相關內容并采取健康行為，保證健康知識的系統性、完整性、科學性，有利于患者做出更為準確的護理行為和態度。與常規教育相比，該方式更注重教育時的互動，充分調動和激發患者主觀能動性，發現自我護理上的漏洞和錯誤，主動結合自身問題去接受新的知識，提高其自護認知水平，此外通過經驗分享，不斷強化行為意向，增強自覺行為控制能力，建立更積極的行為態度和護理動機。

綜上所述，基于遺忘曲線的教育干預模式與常規教育相比較具有明顯的優勢，該方式注重引導患者學習自護知識，分析自身行為習慣的利弊，進而增強患者的自我護理意識，建立良好健的康管理信念，強化、鞏固和維持患者正確護理行為。該方式為臨床保障透析效果、提高生活質量、改善患者疾病轉歸提供保證，值得臨床運用和推廣。

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