骨科Ⅰ類切口圍手術期合理使用抗菌藥物干預效果分析

戴劍鈺，賀明偉

（1.南京鼓樓醫院集團儀征醫院藥劑科；2.南京鼓樓醫院集團儀征醫院骨科，江蘇揚州 211400）

骨科Ⅰ類切口手術是骨科患者常用的一種治療方法，對骨科患者臨床癥狀具有改善作用，但由于患者受切口感染等術后并發癥困擾，難以有效保障遠期療效[1]。所以，為有效預防患者術后切口感染，合理干預使用抗菌藥物對保證患者安全、提升患者疾病治愈率具有重要意義。抗菌藥物不合理使用是導致多重耐藥菌產生的一個重要原因，該問題已成為當前臨床關注的一項重點問題，其中以圍術期抗菌藥物不合理使用最為常見[2-3]。圍手術期不合理使用抗菌藥物不僅難以有效預防患者術后感染，還易增加細菌耐藥率與藥品不良反應，造成醫療資源浪費，加重患者的經濟與心理負擔[4]。因此，加強骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物管理，對提升外科圍手術期抗菌藥物合理應用水平具有重要作用。為此，本文將152例骨科Ⅰ類切口患者選為研究對象，對圍手術期抗菌藥物使用中臨床干預的效果進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取2019年6月至2021年5月南京鼓樓醫院集團儀征醫院骨科收治的152例患者為研究對象，將不實施臨床干預的76例患者選為對照組，將接受臨床干預的76例患者選為觀察組。對照組患者中男性40例，女性36例；年齡20～65歲，平均年齡（42.56±3.67）歲；手術部位：四肢51例、其他部位25例；手術類型：內固定37例、非內固定39例。觀察組患者中男性41例，女性35例；年齡21～67歲，平均年齡（43.27±4.51）歲；手術部位：四肢49例、其他部位27例；手術類型：內固定38例、非內固定38例。患者參與研究前，已全面了解本次研究內容并簽署知情同意書。本研究實施前，已得到南京鼓樓醫院集團儀征醫院醫學倫理委員會批準與同意。納入標準：①符合骨科Ⅰ類診斷及治療標準[5]；②入院前無外傷、糖尿病史。排除標準：①接受腫瘤放射治療、化學治療患者；②伴有多器官功能障礙；③伴免疫功能低下者。

1.2 干預方法 對照組76例患者未接受臨床干預。觀察組76例患者實施臨床干預，具體干預措施如下：①組建合理用藥干預小組：組建由相關工作人員組成的合理用藥干預小組，主要包括骨科主任、臨床藥師、藥劑科主任、醫務科長等醫務人員，結合患者病情與生命體征，妥善制訂相關治療、干預方案。②制訂臨床干預措施：由合理用藥干預小組組織院內相關專家，結合實際情況及現行相關法規，制訂出骨科圍術期預防性應用抗菌藥物管理措施及圍術期抗菌藥物應用的評價標準，并定期對其實施情況進行有效監督。此外，針對預防用藥時間、術后用藥時間及預防用藥種類制定抗菌藥物合理使用細則。術前30 min～2 h或手術開始，對患者實施麻醉誘導，同時使用頭孢呋辛或頭孢唑林做好感染預防工作，整個用藥時間一般控制在24 h之內，必要時，可延長至48 h；當手術時間超過3 h或患者術中出血量高于1 500 mL時，需追加使用1次抗菌藥物；此外，當患者術后白細胞數目超過11.0×109/L、C反應蛋白計數超過10 mg/L，可結合患者病情，適當延長患者用藥時間。手術結束48 h再拔除患者引流管，換藥頻率為3～5 d/次，根據患者切口愈合與感染情況，確定患者換藥間隔時間。③加大相關人員培訓力度：由臨床藥師定期點評骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物的具體使用情況，并根據點評結果，向合理用藥干預小組反饋，再由合理用藥干預小組呈報給醫務科室，并及時通報結果，將其印刷成冊，定期分發給院內護士長、科室主任等人員，再由科室主任傳達給責任醫師。由臨床藥師交流用藥問題，并編制成課件，向醫務人員開展定期培訓，糾正臨床醫師對抗菌藥物的使用偏差，逐步提高抗菌藥物使用合理性，從而有效提升改進效果。每月都進行Ⅰ類切口手術進行目標性監測，綜合評價后進行反饋，定期進行考核，以考核結果作為獎懲決定的依據，或是作為開展培訓學習的目標要求。④加強信息化管理：以提高藥物管理效率、減少人為失誤為根本目的，完善電子病歷系統，便于記錄并調整抗菌藥物的使用建議及使用情況，尤其是需要延長用藥的患者，一定要將延長用藥的原因添加在電子申請單上，加強數字化管理，預防用藥應當有相對應的自動停藥時間設定，定時在醫院的網絡平臺上明示抗菌藥物的具體使用情況。⑤做好監督與評價工作：由專業的抗菌藥物監督小組監督、評價醫師對骨科Ⅰ類切口圍術期患者用藥情況，將醫師不合理用藥情況指出來，尤其是在使用指征、種類選擇、用量用法與時機確定及用藥市場等方面，按院內相關政策與規定進行獎懲，從而有效減少后續治療中存在的不合理問題。干預時間為圍手術期。

1.3 觀察指標 ①藥物不合理使用原因分析：從用藥種類選擇不合理、無指征用藥、用藥時機不合理、用藥療程過長、用藥劑量不合理、聯合用藥不合理、頻繁換藥幾個方面，分析并比較兩組患者干預與否抗菌藥物不合理使用原因。②對比兩組患者的感染發生情況：從創口感染與肺部感染兩項指標入手，統計患者干預后的感染發生情況。

1.4 統計學分析 本研究中相關指標與數據分析均采用統計學SPSS 24.0軟件，計數資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組藥物不合理使用原因比較 觀察組患者經干預后，抗菌藥物不合理使用原因中用藥種類選擇不合理有5例（6.58%）、無指征用藥6例（7.89%）、用藥時機不合理5例（6.58%）、用藥療程過長7例（9.21%）、用藥劑量不合理7例（9.21%）、聯合用藥不合理5例（6.58%）、頻繁換藥6例（7.89%），均 少 于 對 照 組（18.42%、19.74%、17.11%、21.05%、22.37%、19.74%、21.05%），差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組藥物不合理使用原因比較[例（%）]

2.2 兩組患者感染發生情況比較 觀察組患者經干預后，6例發生創口感染（7.89%），5例肺部感染（6.58%），發生率均低于對照組（19.74%、18.42%），差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者感染發生情況比較[例（%）]

3 討論

骨科手術切口分Ⅰ類、Ⅱ類及Ⅲ類，其中骨科Ⅰ類切口手術以關節脫位切開復位術及骨折開放復位內固定術最為常見，其次為人工股骨頭置換術、恥骨上膀胱刺穿造瘺術，還可見髕骨骨折下極切除術及左跟骨牽引術等多種。圍術期患者受手術部位、細菌耐藥性及病原菌分布等因素影響，常面臨較為嚴重的感染問題[6]。所以，為骨科Ⅰ類切口圍手術期患者選擇抗菌藥物，應結合患者實際情況，恰當地選擇藥物種類，尤其是涉及到人工植入物的手術患者、存在血腫及皮膚損傷等問題的潛在風險感染者，或者合并糖尿病等基礎病及免疫力低下的患者，開具醫囑時更應酌情用量。

圍術期抗菌藥物的應用是骨科治療的重要環節，提高手術治愈率為其作用之一，其二則為減少術后并發癥，抗菌藥物的發展及應用有利有弊，不合理使用會導致細菌耐藥，繼而出現多種藥物不良反應。骨科Ⅰ類切口大多為清潔手術，很多時候并不主張使用抗生素，但手術時間較長、需植入異物者、高齡患者、患糖尿病等慢性基礎病者、存在免疫缺陷問題者除外。當前大多數醫院在骨科Ⅰ類切口患者圍術期抗菌藥物使用方面主要面臨以下幾個問題：首先，抗菌藥物使用時間過長。預防性使用抗菌藥物時間一般不宜超過24 h，但不少醫療機構普遍存在圍術期抗菌藥物使用時間過長問題；其次，抗菌藥物使用范圍過廣：通常來講，抗菌藥物主要適用于高危感染風險患者，但不少醫院存在超范圍使用、非必要聯合應用等問題；另外，抗菌藥物選擇不合理：針對不同的病情，應選擇不同的抗菌藥物，但由于醫師自身經驗不足，難以根據患者實際情況作出準確、合理的判斷，故臨床常存在抗菌藥物盲目選擇問題[7]。

骨科Ⅰ類切口圍術期患者接受預防性抗菌藥物使用干預，能達到一定的臨床治療效果。結合患者用藥指征給患者提供合理使用干預措施，能夠避免出現過度用藥情況，同時，還有助于提升患者圍術期抗菌藥物合理使用水平[8]。本研究結合南京鼓樓醫院集團儀征醫院當前實際情況，針對骨科Ⅰ類切口圍術期患者抗菌藥的使用制訂了一系列干預措施，大幅提升了患者預防性抗菌藥物合理使用率，保障了患者的抗菌藥物使用合理性。依據患者的手術及使用抗菌藥的先后順序，可簡單分為術前用藥、術中用藥及術后用藥3個時機，對骨科Ⅰ類切口圍術期患者實施預防性用藥，通常在術前30 min～2 h內，針對患者具體情況選擇適宜藥物治療，符合藥物代謝動力特點；此外，依據手術的需要，當時間在3 h以上，或是患者在術中失血量超過1 500 mL之時，便可以予以第二劑量，但一定要注意，總預防用藥的時間不可超過48 h。如果圍術期患者過早使用抗菌藥物，則會因為機體代謝掉藥物而出現血藥濃度下降情況，難以達到感染預防效果；如果圍術期患者術后使用抗菌藥物，則會因細菌污染錯失定植時間，難以達到預期治療效果。

由本次研究結果可知，觀察組患者經干預后，各種抗菌藥物不合理使用原因發生情況均少于對照組，這提示加強骨科Ⅰ類切口患者的臨床干預與用藥指導，有助于提升患者抗菌藥物合理使用效果。這與石素琴等[9]研究結果相一致。由于本研究組織全體醫務人員定期參加培訓活動，通過增加考核，提升了醫務人員圍術期的抗菌藥物合理使用醫師，從用藥種類選擇不合理、用藥劑量不合理等方面，深入了解了抗菌藥物不合理使用原因，并針對這些原因，提出了合理的解決措施，大幅提升了抗菌藥物使用合理性。此外，為提升抗菌藥物使用的合理化與規范化，保障患者用藥安全，應加強骨科Ⅰ類切口患者抗菌藥物的藥學干預與監管力度。觀察組患者經干預后創口、肺部感染率均低于對照組。這提示骨科Ⅰ類切口圍手術期患者合理接受抗菌藥物用藥，能夠大幅降低患者創口及肺部感染發生率，有效減少患者用藥不安全因素。在骨科Ⅰ類切口圍術期使用抗菌藥物要注意使用目的、把握給藥時機，避免無指征用藥及藥物濫用等不合理用藥問題，以此減少用藥后不良反應、避免藥物資源浪費。

綜上所述，骨科Ⅰ類切口圍手術期患者合理使用抗菌藥物大幅提升了骨科Ⅰ類切口圍手術其抗菌藥物使用合理性與科學性，確保了患者的治療安全性。