系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)及凝血指標聯(lián)合SOFA評分在尿源性膿毒癥早期病情評估中的意義*

龍啟成，溫漢春，葉永康，廖品琥

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學科；2.急診科，南寧 530021）

尿源性膿毒癥是指由宿主對源自泌尿道和（或）男性生殖器官的感染反應失調引起的危及生命的器官功能障礙[1]，屬于膿毒癥的一個亞類。在全球范圍內，尿源性膿毒癥占膿毒癥總數(shù)的9%～31%，占比主要取決于地理位置[2]。目前，對尿源性膿毒癥的病情評估尚缺少明確的評價標準，多參照膿毒癥序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分或降鈣素原水平[3]，但目前國內降鈣素原檢測費用偏高，且不在醫(yī)保目錄范圍。同時，單一的指標往往難以充分反映病情變化。因此，需要尋找更高效的病情評估方法。臨床發(fā)現(xiàn)，尿源性膿毒癥患者病情愈重血常規(guī)和凝血功能異常現(xiàn)象越明顯。系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammation index，SII），即SII=血小板計數(shù)（PLT）×中性粒細胞計數(shù)（NEU）/淋巴細胞計數(shù)（LYM），是一種新的系統(tǒng)免疫炎癥預后指標[4]，與許多腫瘤及包括胰腺炎和新型冠狀病毒肺炎在內的炎癥性疾病相關[4-6]。SII、凝血指標聯(lián)合SOFA 評分在尿源性膿毒癥早期病情評估方面的文獻鮮見報道。本研究回顧分析尿源性膿毒癥患者的SII、凝血指標聯(lián)合SOFA評分在早期病情評估中的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧分析2017年1月至2021年12月中國某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的成人尿源性膿毒癥患者85 例。參照2021 年版“拯救膿毒癥運動：國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南”以及2018年歐洲泌尿外科學會“尿源性膿毒癥管理指南”關于膿毒癥和尿源性膿毒癥診斷標準[1,7]，病例納入標準：年齡＞18 歲；臨床符合泌尿系感染的診斷且存在器官功能障礙表現(xiàn)、SOFA評分≥2分。排除標準：年齡＜18歲，其他原因或部位導致的急性系統(tǒng)性感染，傳染病活動期如結核、肝炎等；惡性腫瘤放化療后；使用免疫抑制劑；嚴重血液系統(tǒng)疾病者；慢性心、肺、肝功能不全者；結締組織病。9 例患者因資料不完整，不納入回顧性研究。納入研究的76例尿源性膿毒癥患者，其中男38 例，女38 例，年齡40～66 歲，平均（53.55±13.28）歲，65 例為上尿路結石引起的泌尿系梗阻，3例為泌尿系腫瘤，非梗阻性尿路感染及腎周膿腫各2 例，腎盂腎炎、泌尿系結核、右輸尿管膀胱成型術后、輸尿管狹窄各1 例。病例分組：根據(jù)是否發(fā)生膿毒性休克將所有病例分為膿毒性休克組（n=39）和非膿毒性休克組（n=37）。

1.2 方法 采集尿源性膿毒癥患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、并發(fā)癥以及轉歸等；記錄患者轉入ICU 24 h 內的生命體征、動脈血氣分析、血常規(guī)、生化和凝血功能指標[含凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、國際標準化比率（INR）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）和D-二聚體（DD）]，以及是否使用血管活性藥物等，并根據(jù)上述資料進行SOFA評分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25～P75）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Logistic回歸分析患者并發(fā)膿毒性休克的危險因素，并通過受試者工作特征曲線（ROC）評估獨立危險因素單獨或聯(lián)合預測膿毒性休克的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膿毒性休克組與非膿毒性休克組的臨床資料比較 膿毒性休克組SOFA 評分、28 d 死亡率、住ICU時間、SII、NEU、PT、APTT及INR高于非膿毒性休克組（均P＜0.05），而LYM 和PLT 計數(shù)低于非膿毒性休克組（均P＜0.01）。兩組間性別、年齡、白細胞、TT、FIB、DD 比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 尿源性膿毒癥并發(fā)膿毒性休克的影響因素分析 依據(jù)表1中兩組資料比較的結果，將P＜0.05的變量及性別、年齡進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，SOFA評分、LYM計數(shù)、PLT計數(shù)、SII、PT延長及APTT延長是尿源膿毒癥患者并發(fā)膿毒性休克的危險因素（均P＜0.05），見表2。將上述單因素分析中有意義的因子及性別、年齡納入多因素Logistic分析，提示SOFA 評分（OR=2.122，95%CI：1.197～2.913，P=0.010）、SII（OR=3.547，95%CI：1.236～9.668，P=0.018）及APTT 延長（OR=6.008，95%CI：1.099～32.853，P=0.039）是膿毒性休克的獨立危險因素，見表3。

表1 膿毒性休克組與非膿毒性休克組臨床資料比較

表2 尿源性膿毒癥患者并發(fā)膿毒性休克的單因素Logistic回歸分析

表3 尿源性膿毒癥患者并發(fā)膿毒性休克的多因素Logistic回歸分析

2.3 SII、APTT 聯(lián)合SOFA 評分對膿毒性休克的預測價值 對SII、APTT 及SOFA 評分單獨進行ROC曲線分析，其預測膿毒性休克的曲線下面積（AUC）依次為0.811、0.784、0.816。以2 751.41 為界值，SII預測膿毒性休克的靈敏度和特異度分別79.5%和75.7%。以37.00 s為界值，APTT的靈敏度和特異度分別為74.4%和81.1%。以6.5 為界值，SOFA 評分的靈敏度和特異度分別為64.1%和86.5%。若SII、APTT與SOFA評分三者聯(lián)合，其預測膿毒性休克的AUC 為0.900，靈敏度和特異度分別為89.7%和81.1%，見圖1、表4。

圖1 SII、APTT及SOFA評分預測膿毒性休克的ROC曲線圖

表4 SII、APTT及SOFA評分對膿毒性休克的預測價值

3 討論

本研究探討SII及凝血指標聯(lián)合SOFA 評分在尿源性膿毒癥早期病情評估中的價值。結果顯示：在轉入ICU 24 h 內，SII、APTT 及SOFA 評分是并發(fā)膿毒性休克的獨立危險因素，SII、APTT 聯(lián)合SOFA評分預測膿毒性休克的發(fā)生優(yōu)于單一指標。

本研究提示，SII為膿毒性休克獨立危險因素。在膿毒癥免疫炎癥反應中，NEU過度激活可引起炎癥因子釋放并引發(fā)系統(tǒng)炎癥反應綜合征，最終導致組織損傷或器官衰竭[5]。過度炎癥則可導致PLT 活化并產(chǎn)生大量細胞因子，如CD62-P，進一步促進NEU 的活化[8]。活化的NEU 還可產(chǎn)生大量氧自由基和蛋白水解酶，損害內皮細胞[9]。血管內皮細胞損傷導致內皮下組織中I型和Ⅲ型膠原暴露，從而導致PLT 黏附[10]，后者釋放血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）和5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等促凝血介質又可引起PLT 聚集，從而激活凝血和炎癥級聯(lián)反應[11]。同時，膿毒癥誘導細胞凋亡可導致淋巴細胞缺失[12]。LYM 減少也被證實與非病毒感染患者并發(fā)膿毒癥密切相關[13]，SII可作為早期評估胰腺炎嚴重程度指標[5,14]，支持本研究結果。

本研究提示，膿毒性休克組PT、APTT高于非膿毒性休克組，且APTT 是膿毒性休克的獨立危險因素。PT 和APTT 分別提示外源性和內源性凝血系統(tǒng)功能，提示尿源性膿毒癥患者隨著病情的進展而發(fā)生全面的凝血功能紊亂。如前述，膿毒癥發(fā)生炎癥-凝血級聯(lián)反應，引起嚴重的微循環(huán)障礙和器官功能損傷，最終導致膿毒性休克甚至多器官衰竭[15]。臨床研究也表明，APTT 延長是膿毒癥相關急性腎損傷患者全因死亡的獨立危險因素[16]，與本研究結果類似。

SOFA評分主要用于重癥患者的器官功能和預后評估[17]，其早期動態(tài)變化還可反映膿毒癥患者28 d 死亡風險[18]。本研究提示SOFA 評分為膿毒性休克的獨立危險因素，與前述研究結果基本一致。有學者通過觀察研究發(fā)現(xiàn)，將不同的指標結合SOFA 評分，可更好的預測膿毒癥發(fā)生，并降低死亡率[19]。在本研究中，SII、APTT 聯(lián)合SOFA 評分預測膿毒性休克的AUC 明顯高于SII、APTT 及SOFA 評分單獨的AUC，且SII、APTT聯(lián)合SOFA評分靈敏度和特異度優(yōu)于單一指標，說明相較于單一指標，SII、APTT 聯(lián)合SOFA 評分能夠更好地預測膿毒性休克的發(fā)生，與前述研究結果相類似。

本研究尚存在一些不足之處：首先，僅觀察基線指標在尿源性膿毒癥病情評估的意義，未動態(tài)監(jiān)測相應指標；其次，納入的病例僅限于收住ICU 患者，未納入在普通病房的尿源性膿毒癥患者，可能存在抽樣偏倚。最后，本研究尚需多中心、前瞻性的研究進一步證實。

綜上，SII、APTT及SOFA評分是尿源膿毒癥患者并發(fā)膿毒性休克的獨立危險因素，三者聯(lián)合預測膿毒性休克的發(fā)生優(yōu)于單一指標，可綜合反映免疫、炎癥、凝血紊亂和器官功能，提示其可作為預測尿源性膿毒癥的簡易初篩指標。