胸腔鏡下肺葉切除、解剖性肺段切除及肺楔形切除術治療肺部小結節的短期預后比較

張 成，桂 鑫，張 偉，張 昊

（徐州醫科大學附屬醫院胸外科，江蘇徐州 221000）

近年隨著多層螺旋CT的普及與廣泛應用，孤立性肺小結節的檢出率越來越高，美國胸科醫師學會（APCC）臨床實踐報道，多項大型肺癌篩查試驗中，孤立性肺小結節的檢出率達8%～51%，其中有1.1%～12%結節經病理證實為惡性[1]。對于孤立性肺小結節治療，最有效的方法是手術徹底切除病灶、減少復發以改善臨床結局[2]。胸腔鏡下肺葉切除術由于具有切口小、圍術期并發癥少、術后恢復迅速等優點而成為肺部疾病外科治療的主要手段[3]。但隨著胸腔鏡技術不斷發展，胸腔鏡下局限性肺切除術（如：解剖性肺段切除術、肺楔形切除術）可縮小切除范圍，且對組織牽拉少，逐漸受到醫患關注并應用于臨床肺部結節治療中[4]。基于此，本研究旨在探究上述三種術式對患者短期預后的影響，為探索最佳的肺部小結節術式提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月至2021年6月到徐州醫科大學附屬醫院行手術治療的90例肺部小結節患者為研究對象展開回顧性研究，根據其術式不同分為三組，各30例。肺葉切除組患者中男性14例，女性16例；年齡45～70歲，平均年齡（58.60±7.04）歲；病位：9例右上葉，11例左上葉，4例右下葉，6例左下葉。肺段切除組患者中男性16例，女性14例；年齡44～73歲，平均年齡（58.80±8.43）歲；病位：10例右上葉，9例左上葉，5例右下葉，6例左下葉。肺楔形切除組患者中男性13例，女性17例；年齡47～74歲，平均年齡（61.13±6.15）歲；病位：8例右上葉，8例左上葉，7例右下葉，7例左下葉。三組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會審批。納入標準：①經肺部CT檢查證實肺部存有結節，單病灶，直徑≤2.0 cm；②術前懷疑為惡性結節，具有手術切除的指征；③均選擇胸腔鏡手術治療；④無慢阻肺、支氣管擴張等其他肺部疾病。排除標準：①既往有胸部手術史、放化療史；②伴有嚴重凝血功能障礙；③伴有影響患者術后康復的嚴重軀體性疾病。

1.2 手術方法 三組均行胸腔鏡下肺結節切除治療，雙腔支氣管插管靜吸復合麻醉，術中單肺通氣。患者取健側臥位，充分暴露患側腋下，采用三孔胸腔鏡下切除，主操作孔取腋中線于第4或第5肋間切口（3～5 cm），并在腋中線第7肋間，腋后線第4～6肋間開觀察孔與副操作孔。置入胸腔鏡（帶保護套），結合術前檢查記錄，探查肺小結節病灶，并觀察病灶（大小、位置、與周圍組織關系、是否有胸膜粘連及積液）等。

肺葉切除組行胸腔鏡下肺葉切除術治療：在胸腔鏡指導下將肺結節所在的肺葉充分暴露，游離并應用胸腔鏡切割縫合器對相應的肺葉動靜脈、支氣管進行切斷處理，逐步切除結節所在的肺葉，送病理檢測。肺段切除組行胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療：在胸腔鏡下明確結節位置后，對其相應的肺段進行游離解剖，充分顯露肺段的支氣管、動靜脈。先夾閉段支氣管，應用鼓肺癟肺法確認病變相應的肺段并將段間裂暴露，明確切除肺段的邊界，再用胸腔鏡切割縫合器處理切除，并在段間殘端涂抹生物蛋白膠。肺楔形切除組行胸腔鏡下肺楔形切除術治療：結合術前肺部CT檢查結果、術中器械觸摸確定結節位置，在距離結節邊界2 cm處用胸腔鏡切割縫合器楔形切除病灶。三組完成切除、止血后，以溫生理鹽水灌注膨肺，確定是否漏氣，并在確定肺復張后放置引流管，與水瓶連接，縫合并做消毒處理。術后給予患者自控鎮痛，定時檢查引流量和漏氣情況，及早拔出引流管，鼓勵病人術后及早開展功能鍛煉。術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①比較三組手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后住院時間的差異。②比較三組術后1、3、5 d疼痛分值的差異。采用疼痛數字評分法（NRS）[5]進行評估，分值范圍0～10分，分值愈高，疼痛愈劇烈。③比較三組術后并發癥發生狀況，如肺部感染、肺不張、心律失常等。④比較三組病人術前、術后3個月、6個月第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）的檢測結果。應用Mater Screen Diffusion肺功能測試儀（康爾福盛德國234公司，型號：CareFusion Germany GmbH）進行檢測。⑤術后6個月應用64通道螺旋CT（飛利浦公司，型號：Brilliance CTTM）復查，比較三組結節復發情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，多組間對比行方差分析，各組組間比較采用LSD-t檢驗，術后疼痛評分變化采用多因素重復測量方差分析；計數資料采用[例（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者圍手術期相關指標比較 肺楔形切除組患者的手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后住院時間顯著少于肺葉切除組、肺段切除組，且肺段切除組上述各項圍術期指標明顯少于肺葉切除組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 三組患者圍手術期相關指標比較（ ）

表1 三組患者圍手術期相關指標比較（ ）

注：與肺段切除組比較，*P＜0.05；與肺楔形切除組比較，#P＜0.05。

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后引流時間（d） 術后住院時間（d）肺葉切除組 30 142.57±17.75*# 137.17±32.51*# 3.47±0.51*# 10.30±2.45*#肺段切除組 30 130.90±18.57# 107.77±25.57# 2.77±0.50# 7.83±2.07#肺楔形切除組 30 117.77±18.49 91.77±18.54 2.03±0.18 6.07±2.07 F值 13.832 23.229 84.024 27.887 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 三組患者術后不同時間疼痛評分比較 三組患者術后1、3、5 d疼痛分值均降低，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間差異比較無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者術后不同時間疼痛評分比較（分， ）

表2 三組患者術后不同時間疼痛評分比較（分， ）

注：F組間=2.801，P組間=0.063；F時間=155.141，P時間＜0.001；F交互=0.250，P交互=0.910。

組別 例數 術后1 d 術后3 d 術后5 d肺葉切除組 30 4.03±0.81 2.33±0.71 1.30±0.54肺段切除組 30 3.93±0.98 2.20±0.81 1.13±0.35肺楔形切除組 30 3.83±1.15 1.93±0.79 1.10±0.31

2.3 三組患者術后并發癥發生率對比 三組患者術后并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者術后并發癥發生率對比[例（%）]

2.4 三組患者術后3個月、6個月肺功能指標對比 術后3、6個月肺段切除組、肺楔形切除組患者術后FEV1、FVC均優于肺葉切除組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而肺段切除組、肺楔形切除組的FEV1、FVC檢測結果比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組患者術后3個月、6個月肺功能指標對比（%， ）

表4 三組患者術后3個月、6個月肺功能指標對比（%， ）

注：與肺段切除組比較，*P＜0.05；與肺楔形切除組比較，#P＜0.05。FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量。

FVC術前 術后3個月 術后6個月 術前 術后3個月 術后6個月肺葉切除組 30 97.27±7.83 79.97±6.63*# 81.86±5.53*# 95.42±8.16 78.83±6.42*# 81.95±5.14*#肺段切除組 30 96.28±8.47 85.40±6.36 89.33±5.64 95.36±8.27 86.18±5.82 90.55±4.81肺楔形切除組 30 94.54±8.53 83.03±5.67 88.99±4.97 97.38±7.31 87.91±5.11 90.47±5.58 F值 0.835 5.722 18.407 0.632 20.690 27.266 P值 0.437 0.005 ＜0.001 0.534 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 FEV1

2.5 三組患者術后6個月結節復發率對比 術后6個月隨訪，肺葉切除組無結節復發，肺段切除組有4例復發，肺楔形切除組復發6例。肺葉切除組的結節復發率為0.00%，低于肺段切除組的13.33%（4/30）、肺楔形切除組的20.00%（6/30），差異有統計學意義（χ2=6.300，P=0.043）。

3 討論

目前在臨床上，胸腔鏡下肺小結節切除術式有肺葉切除術、解剖性肺段切除術、肺楔形切除術。其中肺葉切除術最為常見，可準確有效切除完整的病灶，但其切除范圍較廣，手術創傷較大，術后恢復較慢，且會切除較多正常肺組織，使患者肺功能下降。隨著胸腔鏡的廣泛應用，胸腔鏡下肺段切除術、肺楔形切除術均可較為準確地切除病灶，但也有臨床實踐指出，對于肺部惡性小結節，行胸腔鏡下肺段切除術、肺楔形切除術極易出現結節切除不干凈、淋巴結殘留等現象，引起結節復發，需二次手術[6]。

本研究比較上述三種術式的有效性和安全性，結果發現，三種術式術后疼痛分值、并發癥發生率比較均無明顯的差異，提示三種術式切除肺小結節均有較好的安全性。但肺楔形切除組的手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后住院時間均少于肺葉切除組、肺段切除組，且肺段切除組上述各項圍術期指標少于肺葉切除組，提示與肺葉切除術、肺段切除術相比，肺楔形切除術對病人的創傷影響相對更少，這主要是因為肺楔形切除術對肺組織牽拉小，切除范圍也少，可減少術中出血量和術后滲出物，利于促進機體快速恢復[7]。

在預后方面，本研究發現術后3、6個月肺段切除組、肺楔形切除組的術后FEV1、FVC均優于肺葉切除組。這主要是由于胸腔鏡下肺段切除、肺楔形切除均能夠精細區分開病灶組織與肺部正常組織，故在切除病灶使減少了對正常肺組織的上唇，最大限度保留了患者的肺功能，利于改善患者短期預后[8]。但本研究還顯示，肺葉切除組的結節復發率為0，明顯低于肺段切除組、肺楔形切除組，肺段切除組的復發率略低于肺楔形切除組，盡管組間差異無統計學意義，但肺葉切除術更好地清除病灶及周邊可能殘留的淋巴結，故有助于減少復發。由此可見，三種術式各有優缺點，故在實際臨床中臨床醫師應全面掌握患者的病情、身體狀況、手術適應證，制訂合理的手術方案，在常規情況可優先考慮肺段切除術以在有效清除病灶的同時，保留較多正常肺組織，加速術后恢復進程；而對于高度懷疑惡性結節且患者機體耐受性較好，可選擇胸腔鏡下肺葉切除術，以完整干凈清除病灶，減少復發；但若患者高齡或其心肺功能較差的，建議予以肺楔形切除術[9]。

綜上所述，胸腔鏡下肺葉切除、解剖性肺段切除及肺楔形切除術均可有效切除肺部小結節，但解剖性肺段切除術、肺楔形切除術創傷更少，對患者肺功能影響更小，更利于患者恢復，肺葉切除術創傷相對較大但其復發率更低，故臨床可根據患者實際病情、身體狀況選擇最優的手術方案。