經(jīng)支氣管鏡介入治療支氣管結(jié)核的近期臨床療效觀察

王燕波，胡 陽(yáng)，宋 寧，賈守杰

（大同市第四人民醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科，山西大同 037000）

支氣管結(jié)核主要是指發(fā)生在患者的氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的一種結(jié)核疾病[1]。其臨床多表現(xiàn)出咳痰、咯血、胸悶、無(wú)力等癥狀，該疾病患者還容易出現(xiàn)支氣管狹窄、肺不張、呼吸衰竭、阻塞性肺炎等并發(fā)癥[2]。作為呼吸系統(tǒng)疾病的重要檢查手段，支氣管鏡的應(yīng)用在我國(guó)發(fā)展迅速，為臨床提供了更加精準(zhǔn)的治療選擇，同時(shí)隨著醫(yī)療設(shè)備的逐年精密化，支氣管鏡治療的并發(fā)癥較之前明顯減少，安全性顯著上升[3]。基于此，本次研究選取大同市第四人民醫(yī)院收治的180例氣管、支氣管結(jié)核病患者行綜合介入治療，探究分析在結(jié)核病的診療中，采用電子支氣管鏡檢查及介入治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年12月大同市第四人民醫(yī)院收治的180例氣管、支氣管結(jié)核病患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組120例和對(duì)照組60例，其中觀察組患者根據(jù)患者疾病的類型再分為瘢痕狹窄型和其他類型，每組類型患者各有60例。對(duì)照組患者中男女各30例，年齡18～60歲，平均年齡（42.5±3.3）歲；病變部位：氣管內(nèi)3例、左側(cè)主支氣管20例、左側(cè)上葉支氣管15例、左側(cè)下葉支氣管4例、右側(cè)主支氣管10例、右側(cè)上葉支氣管5例、右側(cè)中間干支氣管3例；急性期患者40例，慢性期20例。觀察組患者中男性57例，女性63例；年齡18～59歲，平均年齡（42.39±3.41）歲；病變部位：氣管內(nèi)2例、左側(cè)主支氣管30例、左側(cè)上葉支氣管18例、左側(cè)下葉支氣管5例、右側(cè)主支氣管18例、右側(cè)上葉支氣管17例、右側(cè)中間干支氣管3例、右側(cè)中葉支氣管9例、右側(cè)下葉支氣管18例；急性期患者80例，慢性期40例。其中瘢痕狹窄型患者有60例，男、女患者各有30例，年齡18～59歲、平均年齡（42.18±3.24）歲；其他類型患者有60例，男、女患者各有30例，年齡19～60歲、平均年齡（42.87±3.57）歲。對(duì)比3組患者的性別、年齡等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解并自愿簽署知情同意書，且本研究經(jīng)大同市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)及影像學(xué)檢查確診為支氣管結(jié)核，且患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱并伴有咯血、胸悶、胸痛等情況[4]；②尚未開(kāi)始接受抗結(jié)核治療的新發(fā)患者或處于化療未滿1個(gè)月的新發(fā)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次研究的藥物存在過(guò)敏反應(yīng)的患者；②哺乳期或妊娠期患者；③具有精神疾病的患者；④具有惡性腫瘤或嚴(yán)重器質(zhì)性系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 治療方法 給予對(duì)照組患者內(nèi)科藥物治療。患者均采用短程化療方案[療程不少于6個(gè)月，方案中的吡嗪酰胺至少使用2個(gè)月，利福平（成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020786，規(guī)格：0.15 g×100片）必須貫穿全療程]，藥物基于患者情況可選擇異煙肼（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020699，規(guī)格：0.1 g×100片）、乙胺丁醇（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020758，規(guī)格：0.25 g×100片）、吡嗪酰胺（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020761，規(guī)格：0.25 g×100 片）等抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療，常規(guī)具體用藥標(biāo)準(zhǔn)如下：根據(jù)患者體質(zhì)量口服利福平膠囊，空腹頓服，患者的藥物劑量為0.45～0.6 g/d，連用6～12個(gè)月；口服乙胺丁醇片，1次/d，單次15～20 mg/kg，連用6～12個(gè)月；口服吡嗪酰胺片，3次 /d，每日 20～30 mg/kg，連用 6～12個(gè)月；口服異煙肼片治療，1次/d，單次5～8 mg/kg，連用6～12個(gè)月。同時(shí)使用32或64排螺旋CT對(duì)患者病變位置進(jìn)行確定，保障患者的心電圖與血小板正常。給予觀察組患者電子支氣管鏡綜合介入治療。在進(jìn)行支氣管鏡介入治療前，患者需要禁食4 h，然后根據(jù)觀察組患者疾病的類型，分別給予瘢痕狹窄型和其他類型采取相應(yīng)的電子支氣管鏡綜合介入治療。其中，瘢痕狹窄型患者的治療方法如下：①麻醉后置入電子支氣管，達(dá)到患者的狹窄部位后，行經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)，將裝好導(dǎo)絲的球囊經(jīng)由活檢孔插入患者的病變位置，并在電子支氣管鏡的直視下采用液壓槍泵給置入的球囊注水，使球囊充盈并膨脹，選取合適壓力后抽出水，并重復(fù)3次充盈患者的球囊擴(kuò)張，每次持續(xù)時(shí)間為60 s，治療完成后退出球囊；②治療完成后，于患者的病灶處進(jìn)行支氣管鏡下冷凍治療術(shù)（預(yù)防瘢痕回縮）及給藥治療術(shù)，局部注射異煙肼0.1 g，并退出支氣管鏡；③對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重氣道狹窄與閉塞的患者，可以采用氬等離子體凝固（APC）熱消融治療術(shù)電切或冷凍消融術(shù)將患者的氣道打通，隨后進(jìn)行支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)，每7～15 d復(fù)查1次，并對(duì)于患者的壞死組織與分泌物進(jìn)行清理，基于患者情況可考慮配合冷凍治療或者再次球囊擴(kuò)張術(shù)，治療完成后均于患者的病灶處進(jìn)行支氣管鏡下給藥治療術(shù)，局部注射異煙肼0.1g和利福平0.15g后退出支氣管鏡。而其他類型患者的治療方法如下：①麻醉后置入電子支氣管，并達(dá)到患者的病變位置，采用APC熱消融術(shù)聯(lián)合冷凍治療術(shù)對(duì)患者的壞死組織進(jìn)行清除；②將可彎曲冷凍探頭經(jīng)由支氣管活檢孔進(jìn)行插入，對(duì)于患者的肉芽組織與潰瘍組織進(jìn)行凍融與凍切，單次操作時(shí)間不長(zhǎng)于3 min，操作間隔1 min，并重復(fù)進(jìn)行冷凍治療7～21 d后完成治療；③對(duì)于病變位置較大的肉芽腫組織采用APC熱消融治療術(shù)進(jìn)行電切或者電凝，但是在對(duì)于患者的基底部肉芽腫，仍然需要采用冷凍治療的方法，防止對(duì)患者的周邊組織造成損傷；④治療完成后，于患者的病灶處進(jìn)行支氣管鏡下給藥治療術(shù)，局部注射異煙肼0.1 g和利福平0.15 g，7 d后進(jìn)行復(fù)查，基于患者恢復(fù)情況選擇是否繼續(xù)進(jìn)行介入治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比3組患者的臨床治療效果。治療效果的判定標(biāo)準(zhǔn)參照《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南》[4]如下：患者經(jīng)X線胸片與CT胸部掃描檢查，顯示恢復(fù)正常，臨床癥狀與相關(guān)體征完全消失判定為顯效；患者經(jīng)X線胸片與CT胸部掃描檢查，顯示明顯恢復(fù)，臨床癥狀與相關(guān)體征緩解判定為有效；其余均為無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。②對(duì)比3組患者6個(gè)月內(nèi)的痰菌陰轉(zhuǎn)率和病灶吸收有效率，其中患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率主要為患者連續(xù)2個(gè)月內(nèi)的痰菌培養(yǎng)顯示為陰性而不復(fù)陽(yáng)，而病灶吸收有效率主要是采取影像學(xué)檢查對(duì)所有病灶進(jìn)行相加計(jì)算其占有肺野。③對(duì)比3組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括氣胸和局部出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，其中等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，多組間兩兩比較選用Bonferroni方法進(jìn)行校正。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的臨床治療效果 對(duì)照組患者治療總有效率為78.33%；而觀察組瘢痕狹窄型患者的治療有效率為91.67%；其他類型患者的治療總有效率為90.00%。觀察組瘢痕狹窄型患者的治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是觀察組的瘢痕狹窄型與其他類型的患者的治療有效率進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者的臨床治療效果[例（%）]

2.2 對(duì)比兩組患者6個(gè)月內(nèi)的痰菌陰轉(zhuǎn)率和病灶吸收有效率 對(duì)照組患者的病灶吸收有效率為71.67%、痰菌陰轉(zhuǎn)率為65%；觀察組的瘢痕狹窄型與其他類型的患者的病灶吸收有效率分別為96.67%和98.33%、痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為83.33%和86.67%，均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是瘢痕狹窄型與其他類型兩組患者間的病灶吸收有效率、痰菌陰轉(zhuǎn)率進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患者6個(gè)月內(nèi)的痰菌陰轉(zhuǎn)率和病灶吸收有效率[例（%）]

2.3 支氣管鏡介入治療后患者的并發(fā)癥發(fā)生率 瘢痕狹窄型組患者并發(fā)癥為局部出血3例，并發(fā)癥發(fā)生率為5%（3/60）；其他類型組患者的并發(fā)癥主要有氣胸1例、局部出血4例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%（5/60）；對(duì)照組患者并發(fā)癥為局部出血5例、氣胸2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%（7/60）；三組患者的并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=1.48，P＞0.05）。

3 討論

氣管支氣管結(jié)核是結(jié)核病的特殊臨床類型，屬肺外結(jié)核。有文獻(xiàn)指出，10%～40%活動(dòng)性肺結(jié)核患者合并氣管支氣管結(jié)核[5]。我國(guó)作為結(jié)核病發(fā)病率較高的國(guó)家之一，近年來(lái)，臨床上氣管支氣管結(jié)核患者越來(lái)越多，其中臨床癥狀不典型氣管支氣管結(jié)核，尤其是合并所屬氣道狹窄、閉塞及軟化等重癥病例也在增多[6-7]。由于支氣管結(jié)核疾病在發(fā)展的早期，患者的支氣管出現(xiàn)狹窄的程度較輕或者大部分患者并未出現(xiàn)狹窄的情況，這就導(dǎo)致在影像學(xué)檢查及臨床特征的檢查中無(wú)法檢出異常，因此對(duì)這部分疾病患者臨床的檢查常常會(huì)出現(xiàn)漏診和誤診的情況，而部分患者則會(huì)由于疾病的進(jìn)一步發(fā)展所造成的支氣管出現(xiàn)完全性阻塞或不可逆的支氣管狹窄，而導(dǎo)致死亡[8-9]。因此，對(duì)肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷和治療，能夠有效地幫助患者控制疾病發(fā)展，消除傳染源，同時(shí)還能夠提高其生活質(zhì)量，幫助其早日恢復(fù)健康[10]。

在治療方面，支氣管鏡下介入治療是協(xié)助藥物治療的重要方法之一，這主要是由于該介入治療方式具有創(chuàng)傷性小、安全可靠的治療特點(diǎn)，該治療方式能夠?qū)τ诹夹约膊∑鸬酵耆斡男Ч撝委煼绞揭材軌蚝芎玫貙?duì)患者的病情起到緩解作用[11-12]。但是由于在支氣管鏡下氣管支氣管結(jié)核常會(huì)表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛，以及管腔瘢痕狹窄、閉塞等，而這其中瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核的治療是結(jié)核科及內(nèi)鏡介入治療中的難題，故本次研究就將氣管支氣管結(jié)核中瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核，同其他類型結(jié)核區(qū)分成兩組，均采用支氣管鏡下介入治療進(jìn)行對(duì)比，并同藥物治療方式進(jìn)行對(duì)比，旨在尋找一種針對(duì)不同類型支氣管結(jié)核疾病行之有效的治療方式。

本次研究中所采用的經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)、APC熱消融治療術(shù)、冷凍治療術(shù)及支氣管鏡下給藥治療術(shù)，均是基于全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物的前提下進(jìn)行的。在常規(guī)的藥物治療中，抗結(jié)核藥物往往很難滲入病灶中，容易導(dǎo)致全身抗結(jié)核化療的效果大打折扣，而支氣管鏡則能夠伸入患者病變位置，通過(guò)熱消融或者漏洞治療術(shù)清除多余的肉芽組織和病變組織，使得抗結(jié)核藥物能夠直達(dá)患者病灶，提升病變組織局部抗結(jié)核藥物的濃度，從而有效地對(duì)于患者的結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行殺滅，并消除患者的病灶。同時(shí)，對(duì)于出現(xiàn)支氣管嚴(yán)重狹窄的患者也能夠通過(guò)熱消融電切、冷凍消融術(shù)配合球囊擴(kuò)張術(shù)使得患者的支氣管直徑增大，這就會(huì)使短期治療效果明顯提升，能夠?qū)颊叩牟∏槠鸬捷^好的緩解作用[13-15]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組中瘢痕狹窄型患者的治療有效率，觀察組患者的病灶吸收有效率、痰菌陰轉(zhuǎn)率，均明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.05）；但觀察組中瘢痕狹窄型和其他類型組間的上述3組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者治療后，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究表明在近期的支氣管結(jié)核治療中，相對(duì)比傳統(tǒng)的藥物治療而言，采用支氣管鏡介入治療的方式具有較好的治療效果，且患者并發(fā)癥發(fā)生率也較低，對(duì)患者的損傷性小，因此安全可靠。雖然觀察組的兩類型結(jié)核在治療有效率、病灶吸收率、痰菌陰轉(zhuǎn)率以及并發(fā)癥發(fā)生率上均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究結(jié)果顯示對(duì)于不同類型的氣管支氣管結(jié)核疾病的治療，采用電子支氣管鏡綜合介入治療均具有安全有效的治療效果。

綜上所述，對(duì)氣管支氣管結(jié)核患者在全身抗結(jié)核的治療基礎(chǔ)上，采用電子支氣管鏡綜合介入治療，有著顯著的臨床治療效果，且該治療方法不僅能夠有效地改善患者的臨床癥狀，同時(shí)還具備較好的安全性，值得臨床應(yīng)用。