經肛門取標本的腹腔鏡直腸癌根治術治療中高位直腸癌的臨床效果

洪曉哲

(揭陽市人民醫院普通外科一區，廣東 揭陽，522000)

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發病與遺傳、社會環境、飲食習慣及生理狀態等因素相關，臨床癥狀有大便習慣改變、粘液便、便血及肛門墜脹，也有部分患者因合并腸梗阻就診時才確診結直腸癌。隨著國人飲食習慣逐漸向高熱量、高脂肪、少纖維素的方向轉變，我國結直腸癌的發病率及病死率有上升的趨勢。目前，惡性腫瘤的治療有手術治療、放療、化療、靶向治療及免疫治療等手段，但手術治療仍是直腸癌最主要的治療方法。上世紀80年代，全系膜切除術(TME)理論首次提出，如今已經被廣泛應用于直腸癌根治術中[1]，腹腔鏡直腸癌TME術的應用尤為廣泛。經自然腔道取標本(NOSES)技術是直腸癌手術的一個新進展，其與腹腔鏡直腸癌TME術相結合后更好地凸顯了“微創”“無切口”等優勢，整體技術漸趨成熟，臨床開展越來越多。本研究探討了經NOSES腹腔鏡直腸癌根治術的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2021年6月揭陽市人民醫院普通外科收治的直腸癌患者40例，其中20例接受經NOSES癌根治術切除手術治療，歸為觀察組；20例接受腹腔鏡輔助小切口直腸癌根治性切除術，歸為對照組。

2組性別、平均年齡、腫瘤距肛門距離、腫瘤最大直徑、腫瘤病理分期(pTNM)、體重指數(BMI)等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組基線資料比較

納入標準：1)手術前結腸鏡及病理檢查確診為直腸癌；2)腫瘤距離齒狀線≥5 cm；3)術前CT檢查排除肺部、肝臟等遠處轉移，同時影像學評估腫瘤可以手術切除；4)心、肺、肝、腎等重要臟器功能正常；5)未經放療或新輔助化療；6)病灶直徑不超過3 cm。排除標準：1)結直腸多發惡性腫瘤者；2)低位直腸癌或結腸癌者；3)腫瘤有肺部、肝臟等遠處轉移者，影像學評估顯示腫瘤難以手術者；4)心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全，無法耐受手術者；5)有腹部手術史、腫瘤新輔助化療史者；6)體型肥胖者(BMI>30)。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

2組手術前均予完善相關檢查(血常規、糞便隱血試驗、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸腹部CT、腫瘤標志物等)，并評估心肺功能。手術前1 d晚上口服瀉藥以清潔腸道，手術當天早晨留置尿管，手術前30 min使用抗生素。

1.2.2 麻醉、體位及Trocar位置

2組均使用氣管內插管麻醉，采用改良截石位。臍上緣置入10 mm Trocar作為觀察孔，右髂前上棘內側1～2 cm處置入12 mm Trocar作為主操作孔，臍水平右腋前線處、左側反麥氏點各置入5 mm Trocar作為副操作孔。

1.2.3 手術治療方法

觀察組給予經肛門取標本腹腔鏡直腸癌根治術。先探查有無腹腔內種植、轉移，確定腫瘤位置、大小，評估腸系膜厚度、長度。于骶骨岬下方將系膜切開，進入Toldts間隙，向上游離直到腸系膜下動脈及其分支可以充分顯露，結扎并切斷腸系膜下動脈、靜脈，并清掃周圍的淋巴組織。按照腹腔鏡直腸癌TME手術規范分離乙狀結腸系膜、左側側腹膜，充分游離直腸、乙狀結腸、降結腸，必要時游離結腸脾曲。在距腫瘤上緣10 cm、下緣約3～5 cm預切線處切開腸系膜，并祼化該處的腸管，同時修剪好腸系膜。于腫瘤近端10 cm處切斷乙狀結腸，碘伏消毒腸腔，周圍墊紗布以免污染。會陰組手術醫師充分擴肛，以碘伏沖洗肛門、直腸，腹腔內切開腫瘤遠端直腸，經肛門送入吻合器底釘座，底釘座置入乙狀結腸近斷端，尖端從斷端近端3 cm處腸壁穿出，后以可彎曲的直線型切割閉合器閉合乙狀結腸殘端。再從肛門置入保護套，伸入卵圓鉗將腫瘤、腸管及其系膜拖至肛門外，于腫瘤遠端3～5 cm處切斷直腸，標本完整切除。閉合直腸殘端，經肛門置入吻合器主桿，將其與底釘座對合套緊后扣動板手，完成吻合。

對照組給予小切口輔助腸腔鏡直腸癌根治術。腫瘤及腸管的游離、淋巴組織的清掃方法與觀察組相同。待腸管游離及淋巴組織清掃完成后，于腫瘤下3～5 cm處以直線型切割閉合器切斷直腸，并裸化腸管。取下腹正中5～7 cm切口進入腹腔。將腫瘤及游離好的腸管拖出體外，于腫瘤上15 cm處切斷乙狀結腸，斷端置入吻合器底釘座并荷包縫合固定，裁剪好腸系膜后將乙狀結腸放回腹腔，縫合切口。肛門以碘伏消毒，置入吻合器主桿，將其與底釘座對合套緊后扣動板手，完成吻合。

1.2.4 術后處理

2組術后常規予吸氧、心電監護，預防性使用抗生素至術后72 h，行腸外營養。胃腸恢復蠕動后，逐步從少量流質飲食至半流質飲食。注意觀察引流液體情況，并依引流情況決定拔除引流管時間。

1.3 觀察指標

記錄2組手術相關指標(手術時間、肛門恢復排氣時間、術中出血量、淋巴結清掃數目)、并發癥發生情況(吻合口漏、腸梗阻、吻合口出血、腹腔內感染)以及術后第1、3、5 d切口的疼痛視覺模擬評分(VAS)。

1.4 隨訪

所有患者出院后定期隨訪，采用門診及微信方式進行隨診。微信隨訪的內容包括患者的飲食、大便情況，詢問有無腹脹、腹痛等癥狀。門診隨訪時，行腹部體格檢查及肛門指檢，復查胸片、血常規、腫瘤標志物等，每半年行腹部CT掃描1次。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組手術相關指標及VAS評分比較

觀察組手術時間明顯長于對照組，但肛門回復排氣時間短于對照組(均P<0.05)；觀察組術后第1、3 d VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組術后第5天VAS評分、術中出血量、清掃淋巴結數量與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術相關指標及VAS評分比較

2.2 2組并發癥比較

觀察組出現1例吻合口漏、2例腹腔內感染；對照組出現2例吻合口漏、3例腹腔內感染，2組均無腸梗阻及吻合口出血病例。吻合口漏及腹腔內感染患者經保守治療(保持引流通暢，加強營養，使用抗生素)后，均痊愈。2組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組并發癥比較 n(%)

3 討論

相較于傳統開腹手術，腹腔鏡下直腸癌根治術具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，同時還兼具保持手術部位美觀的作用，二者在手術療效及預后方面并無差異。傳統的腹腔鏡輔助直腸癌根治術需要在腹部作小切口進行輔助操作，即使是完全腹腔鏡直腸癌根治術也需要切開腹部取出標本，對腹壁仍存在創傷，同時影響術后患處美觀。

NOSES術式的特點是通過人體自然腔道取出標本，這避免了從腹部切開取標本給患者帶來的創傷，降低切口感染、切口疝、切口下腸粘連及腫瘤細胞切口種植等次生風險[2-4]。NOSES主要有經肛門取標本和經陰道取標本兩種途徑。《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識》(2019版)中指出，經肛門途徑相對于經陰道途徑更為實用、可靠，可以避免取標本對女性陰道的額外損傷，更加符合微創手術的要求[5]。

本研究發現觀察組手術時間長于對照組，趙丹等[6]認為其原因在于NOSES術中對腸管的裸化、腸系膜的修剪、標本的取出等手術操作較為繁瑣，筆者認為術者的學習曲線較長也是原因之一。張陳等[7]指出NOSES的術后患者疼痛程度比腹腔鏡輔助手術更輕，本研究數據顯示術后第1、3 d觀察組的VAS評分明顯低于對照組，與其觀點一致。這可能是因為體表神經對切割更為敏感，腹壁切口的存在加重了患者的疼痛程度。觀察組術后肛門恢復排氣時間短于對照組，這與多數學者觀點一致[8-10]。其原因考慮有以下2點：1)術后早期活動是促進胃腸道功能恢復的重要因素，而腹部切口引起的疼痛限制了患者下地活動；2)腹部切口增加了腹腔內腸管暴露于空氣中的時間，可能增加腸管炎癥介質的產生，影響腸管的蠕動。在術后吻合口漏、腹腔感染、吻合口出血及淋巴結清掃數目方面，觀察組與對照組沒有差異，表明NOSES術式在圍手術期的安全性及腫瘤手術治療的根治性方面與腹腔鏡輔助手術方式差別不大，結論與尹義學等[11]觀點相同.

雖然經肛門手術有增加圍手術期感染的可能，但NOSES術前進行充分腸道準備、圍手術期預防性使用抗生素、手術中用碘伏稀釋后進行肛門及腹腔沖洗等方法，可以有效降低發生腹腔感染的風險[12]。術中避免對腫瘤進行擠壓，標本及時放入保護袋可以減少腫瘤種植的概率。雖然本研究只對經肛門NOSES術式的近期療效進行了探索，未涉及長期預后，但已經有學者研究證明，NOSES術式患者在術后無病生存率及總生存率上，與經典的腹腔鏡輔助直腸癌根治術無差異[13-14]。

綜上所述，在中高位直腸癌的手術治療中，腹腔鏡下經肛門NOSES術較小切口腹腔鏡輔助直腸癌根治術對患者創傷更小，術后恢復更快，疼痛程度更輕，同時具有相同的安全性及腫瘤根治性。