護士主導的多學科協作模式在急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者中的應用

吳姝玲，周夢嬌，張 瑜

(南昌大學第一附屬醫院急診科，南昌 330006)

在我國，急性缺血性腦卒中(AIS)占腦卒中總數的60%～80%，其致殘率、死亡率和復發率高，給家庭和社會帶來了巨大負擔[1-4]。AIS早期治療的關鍵在于盡快開通閉塞血管，以恢復血流挽救缺血半暗帶[5]。但是，院內救治流程繁雜、綠色通道啟動標準不統一、科室間銜接不緊密等問題均可造成院內延遲，導致時間窗內靜脈溶栓失敗，影響AIS患者救治效果[6]。如何優化急救流程，縮短院內延遲時間一直是臨床工作者關注的問題。本研究通過實施護士主導的多學科協作模式(MDT)管理，發揮急救卒中護士積極主動性，縮短院內延遲，減輕AIS患者神經功能損傷，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月南昌大學第一附屬醫院急診科收治的靜脈溶栓治療的AIS患者200例，其中2018年7月至2019年6月收治的105例為對照組，實施護士主導的MDT管理后，2019年8月至2020年7月收治的95例為試驗組。

納入標準：1)經臨床和影像學檢查(CT或MRI)診斷并確診符合《2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南》[7]中診斷標準的AIS患者；2)年齡>18歲；3)有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀；4)接受靜脈溶栓治療，且發病到溶栓時間<6 h；5)意識清楚或嗜睡；6)患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：1)合并由心、肝、腎等嚴重原發性疾病或精神病者；2)既往有精神病史者；3)外院已完成檢查后轉入本院者；4)有溶栓或血管內介入治療的任一項絕對禁忌證者；5)臨床記錄不全者；6)疑似或確診新型冠狀病毒肺炎感染者。

1.2 搶救方法

1.2.1 常規搶救流程

對照組患者入院后，先由急診分診護士對其進行評估，疑似卒中患者根據其病情分級引導至急診內科診室或急診搶救室。如初步診斷為AIS，急診內科醫生立即請神經內、外科醫師急診會診，開啟綠色通道管理。急診護士協助醫生對患者進行病情觀察和血液標本采集，完成頭顱CT/MRI掃描。由神經內科醫師對發病不到6 h的AIS患者進行評估，對無溶栓禁忌證者，家屬簽署知情同意書后立即由搶救室護士遵醫囑為患者進行靜脈溶栓治療。

1.2.2 由護士主導的MDT管理流程

試驗組患者入院后，采用由護士主導的MDT管理流程進行搶救。

1)組建MDT管理團隊。MDT團隊由卒中急救護理小組、急診科醫生、神經內外科醫生、麻醉醫生、影像科、檢驗科、信息科等成員組成。其中卒中急救護理小組又包括責任護士、急診預檢分診護士和溶栓護士，均需具備3年以上急診科工作經驗，取得溶栓資質證，通過急診專科技能培訓，熟練掌握各種臨床技能知識，具有較強的溝通能力和協調能力。

2)團隊知識培訓。由卒中中心對全小組成員進行理論、技能和溝通技巧培訓。具體包括急性腦血管疾病的基本知識及臨床表現、“面-臂-語言”測試(FAST)以及美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分的使用、靜脈溶栓流程、卒中患者信息采集登記系統的使用、溶栓藥物的配制及使用、有關溶栓決策的醫患溝通技巧等。

3)卒中護士考核。對卒中護士的考核項目包括：預檢分診腦卒中的判斷、對患者神經功能的評估、腦卒中量表的使用和評價、腦卒中時間窗的確認、溶栓管理、氧合評估、血壓和血糖管理以及溝通技巧等。

4)設立卒中溶栓室。配置的溶栓用品包括：溶栓稱重床、溶栓箱(內含rt-PA 2支，尿激酶5支，輸液、采血、血糖測量用具各1套)、輸液泵、心電監護儀等。所有溶栓用品由責任護士每日清點、登記及補充。

5)設立神經急診診室。由神經科醫生24 h坐診，對卒中患者進行首接負責。

6)急診預檢分診護士按照FAST量表評估患者，立即為符合卒中診斷的患者啟動綠色通道，進行采血和血糖測量。在患者左胸第二肋間張貼卒中綠道標識，并為其佩戴卒中手環，記錄時間節點。

7)溶栓護士為患者建立靜脈輸液通道，在5 min內完成血液標本采集并加蓋卒中加急印章，通過內部專線告知檢驗科后，在5 min內將樣本送檢。完成心電圖和電腦血糖監測，在1 min內將數據上傳至卒中患者信息采集登記系統。通過內部專線聯系藥房，為卒中患者提供優先取藥服務。溶栓護士和神經急診醫生共同攜帶卒中溶栓箱陪同患者至影像科檢查。

發病時間<6 h的無溶栓禁忌證AIS患者經神經科醫師評估，家屬或患者簽署知情同意書后，在4.5 h時間窗內使用rt-PA靜脈溶栓，4.5～6 h時間窗內予以尿激酶靜脈溶栓。影像檢查后5 min內回到溶栓室進行靜脈溶栓治療，緊急情況下可直接在影像科進行溶栓治療。

8)其他部門職責。信息處設立卒中患者信息采集登記系統，收集記錄患者診療中關鍵節點時長，由卒中中心統計并反饋至醫務處和質控科；檢驗科在接收卒中急診標本后15 min內完成標本的檢測并發送報告；影像科在患者入院20 min內完成CT檢查；藥學部和收費處優先為卒中患者提供取藥和結算服務。

9)定期召開例會，通過“頭腦風暴法”分析流程中可能存在的院內延誤及其原因，不斷進行改進和優化。

1.3 觀察指標

1)患者急救溶栓過程中各關鍵時間節點間時長：發病至入院時長(ODT)、入院至急診分診護士/醫生接診時長(DTT)、入院至生成血液標本檢驗報告時長(DTL)、抽血至生成血液標本檢驗報告時長(BSL)、入院至完成CT檢查時長(DTI)、影像科接診至完成CT檢查時長(RTI)、入院至溶栓開始時長(DNT)、發病至溶栓開始時長(ONT)；2)溶栓前與溶栓后NIHSS評分，并計算前后差值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組一般資料比較

對照組共95例，年齡(64.72±13.26)歲，女性31例(32.6%)，男性64例(67.4%)，有高血壓病史62例(68.4%)，腦梗史5例(5.3%)，治療中出現癥狀性出血12例(12.6%)；試驗組共105例，年齡(65.05±12.99)歲，女性34例(32.4%)，男性71例(67.6%)，有高血壓病史者64例(61.0%)，腦梗史6例(5.7%)，治療中出現癥狀性出血11例(10.5%)。2組年齡、性別、病史等一般資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組急救溶栓過程中各關鍵時間節點間時長比較

試驗組DTT、DTI、DTL、BSL、DNT均明顯短于對照組(P<0.05)。而2組ODT、RTI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組急救溶栓過程中各關鍵時間節點間時長比較

2.3 2組溶栓前后NIHSS評分比較

2組溶栓前NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P=0.927)。試驗組溶栓后NIHSS評分明顯低于對照組(P=0.001)。試驗組溶栓前后NIHSS評分差值明顯高于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 2組溶栓前后NIHSS評分比較分

2.4 不同時間窗內溶栓的患者溶栓前后NIHSS評分比較

各時間窗內溶栓患者的溶栓前NIHSS評分及溶栓前后評分差值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，溶栓后NIHSS評分比較有顯著差異(P=0.048)。≤3 h和3～4.5 h時間窗內溶栓患者的溶栓后NIHSS評分明顯低于4.5～6 h時間窗內溶栓患者(P<0.05)。見表3。

表3 不同時間窗內溶栓的患者溶栓前后NIHSS評分比較 分

3 討論

腦卒中急救護士承擔著患者入院銜接、協調診治、病情評估、腦卒中登記、監控救治、健康教育和質量控制等重要職責，是提高腦卒中救治效率的有力保障[8-9]。護士主導的MDT實施后，AIS患者的DTT、DTI、DTL、BSL、DNT明顯縮短。其原因在于，該模式能實現搶救中各環節信息的無縫對接，并通過組建協作小組強化卒中護士、分診護士、溶栓護士的專業能力，充分發揮他們在急救流程中的主觀能動性，有效縮短院內延遲。

NIHSS評分是臨床廣泛使用的缺血性腦卒中功能評估量表，多用于評估神經功能缺損的嚴重程度及預測患者的預后[10-11]。本研究遵循指南在4.5 h和4.5～6 h時間窗內分別使用rt-PA和尿激酶進行靜脈溶栓，結果顯示6 h內行靜脈溶栓，可以降低AIS患者NIHSS評分，改善其神經功能癥狀，并且4.5 h內進行溶栓的神經功能恢復效果比4.5 h時間窗以外溶栓的效果更好，這與HACKE等[12]研究結論一致，但并不能說明rt-PA的治療效果優于尿激酶。本研究結果還顯示，3 h內溶栓的效果與3～4.5 h內溶栓的效果相比無統計學差異，再次證實在3～4.5 h時間窗內對AIS患者行rt-PA溶栓治療仍可降低AIS患者神經功能缺損程度[13]。

本研究發現，護士主導的MDT流程有效實施的關鍵在于院內信息化建設、各部門間的溝通配合以及醫院領導的支持，今后的工作中將繼續加強AIS患者靜脈溶栓流程的規范化和整體化。