江蘇省2009～2012級農村訂單定向中醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生履約現狀與思考

劉穎 朱濱海

1南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院2019級公共管理專業(yè)碩士研究生，南京 211166；2南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，南京 211166；3南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院教育處，南京 210029

近年來，中醫(yī)藥工作受到了黨和政府的高度重視。2019年10月，中共中央國務院印發(fā)的《關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中指出：“要筑牢基層中醫(yī)藥服務陣地，擴大農村訂單定向免費培養(yǎng)中醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學生規(guī)模。”[1]

農村訂單定向醫(yī)學生是指國家從2010年起在高等醫(yī)學院校開展的定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)工作的政策對象，是重點為農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)的從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生專業(yè)人才[2]。其分為3年制專科和5年制本科2種學制，相關專業(yè)有臨床醫(yī)學和中醫(yī)學等。醫(yī)學生在校學習期間享受免除學費，免繳住宿費，同時補助學費、生活費和住宿費的優(yōu)惠政策。其在錄取后、獲得入學通知書前，必須與培養(yǎng)學校和定向就業(yè)所在地的縣區(qū)衛(wèi)健委、人力資源社會保障行政部門簽署定向就業(yè)協(xié)議，承諾畢業(yè)后到定向農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務6年。

自從2009年起，江蘇省依照《中共中央關于推進農村改革發(fā)展若干重大問題的決定》文件要求，試點招收農村訂單定向免費培養(yǎng)中醫(yī)學專業(yè)學生。2009～2012年，南京中醫(yī)藥大學承擔江蘇省農村訂單定向中醫(yī)學專業(yè)學生的培養(yǎng)任務，共招收480名學生。

農村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)工作實施至今已經10余年，從實際效果來看，面臨著畢業(yè)生不愿履約赴基層就職、非誠心赴基層服務和服務期滿不愿繼續(xù)留任等問題[3]。周曉峰等[4]對貴州省農村訂單定向全科醫(yī)學生基層就業(yè)意愿進行調查發(fā)現，僅有51.57%的學生畢業(yè)后愿意去基層就業(yè)。本文以江蘇省2009～2012年入學的農村訂單定向中醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生(以下簡稱中醫(yī)定向畢業(yè)生)為研究對象進行問卷調查，了解他們的履約情況和基層工作現狀，分析工作滿意度影響因素，重點探討如何能夠培養(yǎng)“留得住、用得上”的中醫(yī)定向畢業(yè)生，為吸引和穩(wěn)定基層中醫(yī)學人才提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年3月至10月，采用分層抽樣方法，選擇江蘇省2009～2012年入學的310名中醫(yī)定向畢業(yè)生為研究對象。310名中醫(yī)定向畢業(yè)生對本研究內容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用問卷調查方法和訪談方法。通過問卷星進行問卷調查，回收問卷339份，其中有效問卷310份，有效問卷回收率91.4%。隨機抽取20名利益相關者進行訪談，包括中醫(yī)定向畢業(yè)生12名、基層醫(yī)療機構人員3名、衛(wèi)生主管部門工作人員4名、培養(yǎng)高校教師1名。

調查問卷由本課題組自行研制，問卷內容包括個人基本情況、政策認知、工作情況、工作滿意度、職業(yè)規(guī)劃等5個方面52個問題。其中，個人基本情況9題、政策認知7題、工作情況8題、工作滿意度20題、職業(yè)規(guī)劃8題。工作滿意度調查表中設置了“非常不滿意”、“不滿意”、“不能確定”、“滿意”和“非常滿意”共5個選項，分別賦予分值1分、2分、3分、4分、5分。對問卷工作滿意度內容進行信度分析，Cronbach's Alpha值為0.947，這說明問卷具有較高的內部一致性信度。對問卷工作滿意度內容進行效度分析，KMO值為0.945，這說明問卷具有較高的結構效度；Bartlett值為5528.247，球形檢驗結果P<0.001，這說明問卷各變量之間具有相關性，因子分析有效。采用半結構化訪談提綱對中醫(yī)定向畢業(yè)生培養(yǎng)項目的利益相關者進行訪談，訪談內容包括：工作評價、政策執(zhí)行與評價等。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 中醫(yī)定向畢業(yè)生人口學特征

參與本次調查的310名中醫(yī)定向畢業(yè)生中，女性多于男性、蘇北地區(qū)人數居多、農村戶籍人數較多、非獨生子女人數較多、已婚人數居多、現有本科學歷人數居多。具體結果詳見表1。

表1 江蘇省2009～2012級農村訂單定向中醫(yī)學專業(yè)310名畢業(yè)生的人口學特征[例(%)]

2.2 中醫(yī)定向畢業(yè)生履約情況

調查結果顯示，中醫(yī)定向畢業(yè)生整體履約情況較好。其中，33.9%(105/310)的中醫(yī)定向畢業(yè)生已經按照協(xié)議要求在基層醫(yī)療機構服務滿6年；41.6%(129/310)的中醫(yī)定向畢業(yè)生按照協(xié)議要求正在基層醫(yī)療機構服務，11.9%(37/310)的中醫(yī)定向畢業(yè)生在基層醫(yī)療機構服務期未滿違約，12.6%(39/310)的中醫(yī)定向畢業(yè)生直接違約。

2.3 中醫(yī)定向畢業(yè)生基層醫(yī)療機構工作情況和培訓需求

參與本次調查的310名中醫(yī)定向畢業(yè)生中，87.4%(271/310)的中醫(yī)定向畢業(yè)生具有基層醫(yī)療機構工作經歷。研究過程中，對這部分人群開展了基層醫(yī)療機構工作情況及其培訓需求專項調查。具體結果詳見表2。

表2 江蘇省2009～2012級農村訂單定向中醫(yī)學專業(yè)271名畢業(yè)生基層醫(yī)療機構工作情況和培訓需求[例(%)]

2.4 中醫(yī)定向畢業(yè)生工作滿意度因素分析

針對目前尚在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作的234名中醫(yī)定向畢業(yè)生進行工作滿意度調查，發(fā)出和回收有效問卷234份，有效問卷回收率100.0%。經過單因素方差分析，結果顯示，中醫(yī)定向畢業(yè)生的戶籍所在地、獨生子女情況、入學年份、政治面貌、職業(yè)認同情況、月均收入、報考志愿時對相關政策的了解程度等對其工作滿意度均具有顯著影響(均P<0.05)；性別、戶籍類型、婚姻狀況、現有學歷對其工作滿意度的影響均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。具體結果詳見表3。

表3 江蘇省2009～2012級農村訂單定向中醫(yī)學專業(yè)234名畢業(yè)生工作滿意度評分(分，)

2.5 中醫(yī)定向畢業(yè)生服務期滿后的打算

目前尚在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作的中醫(yī)定向畢業(yè)生有234名，其中服務期已滿的有105名，仍在服務期內的尚有129名。尚在服務期內的中醫(yī)定向畢業(yè)生中，有32.6%(42/129)的畢業(yè)生打算服務期滿后到城市就業(yè)，38.0%(49/129)的畢業(yè)生打算服務期滿后繼續(xù)深造，23.3%(30/129)的畢業(yè)生打算服務期滿后報考公務員或其他，僅有6.2%(8/129)的畢業(yè)生打算服務期滿后扎根農村。綜上所述，310名中醫(yī)定向畢業(yè)生中有36.5%(113/310)的畢業(yè)生愿意6年服務期滿后繼續(xù)服務基層，其中105名服務期已滿6年的畢業(yè)生仍然在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作，8名尚在服務期內的畢業(yè)生有扎根農村的意愿。

3 討論

3.1 中醫(yī)定向畢業(yè)生總體履約情況較好

參與本次調查的310名中醫(yī)定向畢業(yè)生整體履約率為75.5%(234/310)，履約情況較好。履約情況較好的原因：一是畢業(yè)后個人檔案直接被寄回簽訂協(xié)議的縣區(qū)衛(wèi)生主管部門，這在很大程度上降低了中醫(yī)定向畢業(yè)生另找其他工作的可能性。二是一旦違約，將面臨退還大學期間學費、生活費、住培期間工資、保險等費用和收入，部分地區(qū)還要求支付一定金額的違約金，這對于剛剛參加工作的中醫(yī)定向畢業(yè)生來說難以兌付。三是違約會給中醫(yī)定向畢業(yè)生留下不良的信用記錄，影響將來報考研究生或其他公立醫(yī)院或事業(yè)單位。總的來說，違約成本較高對促進中醫(yī)定向畢業(yè)生主動履約具有積極作用。

本調查發(fā)現，有24.5%(76/310)的中醫(yī)定向畢業(yè)生存在違約情況。違約的主要原因：一是部分中醫(yī)定向畢業(yè)生僅在填報高考志愿前對所報專業(yè)有粗略了解，他們對基層醫(yī)療機構的工作環(huán)境和工作條件了解很少，一定程度上為畢業(yè)后違約埋下了隱患。二是部分中醫(yī)定向畢業(yè)生有履約意向，但因為應征入伍、居所變遷、生病等客觀原因導致違約。

筆者認為，因為對相關政策了解不足、職業(yè)認可度不高等原因造成的違約，可以通過進一步加大政策宣傳力度予以避免。各縣區(qū)衛(wèi)健委應當充分利用高考結束后、填報志愿前這段時間，到轄區(qū)內高中進行政策宣講，利用微信平臺、海報、宣傳手冊等方式，全面介紹農村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學生相關政策。入學后，培養(yǎng)高校應當定期為農村訂單定向醫(yī)學生開展職業(yè)規(guī)劃教育，幫助學生建立職業(yè)認同，堅定其服務基層的信念。針對客觀原因造成的違約，縣區(qū)衛(wèi)健委可以柔性落實政策，與中醫(yī)定向畢業(yè)生協(xié)商解決問題。例如，因為居所變遷無法繼續(xù)履約的，可以在區(qū)域內調動工作單位。

3.2 薪酬待遇是影響中醫(yī)定向畢業(yè)生工作滿意度的重要因素

本研究發(fā)現，江蘇省不同地區(qū)之間中醫(yī)定向畢業(yè)生的工作滿意度差異明顯，蘇南地區(qū)中醫(yī)定向畢業(yè)生的工作滿意度明顯高于蘇北地區(qū)，造成這種情況的原因主要是薪酬待遇不同。這與張鶴、汪之頊[5]的研究結果一致，說明“收入”是影響訂單定向醫(yī)學生工作滿意度的重要因素。江蘇省不同地區(qū)之間經濟發(fā)展水平差距較大，導致衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展不平衡，衛(wèi)生資源分配差距較大。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作期間，蘇南地區(qū)58.5%(48/82)的中醫(yī)定向畢業(yè)生平均薪酬超過4 500元/月，4.9%(4/82)的中醫(yī)定向畢業(yè)生平均薪酬低于3 000元/月；而蘇北地區(qū)僅有26.7%(43/161)的中醫(yī)定向畢業(yè)生平均薪酬超過4 500元/月，28.0%(45/161)的中醫(yī)定向畢業(yè)生平均薪酬低于3 000元/月。在“希望基層醫(yī)療機構在哪方面得到改善”的問題上，57.9%(157/271)的中醫(yī)定向畢業(yè)生有提高工資福利待遇的訴求。

針對上述問題，省、市衛(wèi)生主管部門應當加強對縣區(qū)衛(wèi)健委的監(jiān)督，督促其盡快落實農村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學生項目的就業(yè)安置相關政策，如就業(yè)單位、編制等。同時，縣區(qū)衛(wèi)健委和定向就業(yè)單位應當嚴格落實相關政策，保障中醫(yī)定向畢業(yè)生的薪酬待遇，不能言而無信，損害政府在中醫(yī)定向畢業(yè)生心中的形象。中醫(yī)定向畢業(yè)生由于種種原因不能按時履約的，縣區(qū)衛(wèi)健委應當按照協(xié)議及時辦理解約手續(xù)，或協(xié)商重新簽訂協(xié)議。

2019年，國家衛(wèi)生健康委等7部委聯(lián)合發(fā)文，對農村訂單定向畢業(yè)生履約期間的編制落實、單位流動、職稱晉升等問題做出了明確規(guī)定，為其在基層工作創(chuàng)造了更為寬松的外部環(huán)境[6]。可以相信，隨著相關政策的逐步完善和落實，今后將會有更多的中醫(yī)定向畢業(yè)生愿意履約。

3.3 中醫(yī)定向畢業(yè)生服務基層意愿不高

本調查結果顯示，有36.5%(113/310)的中醫(yī)定向畢業(yè)生愿意6年服務期滿后繼續(xù)服務基層，此數據高于周曉鋒等[4]報道的17.5%。專科學歷的中醫(yī)定向畢業(yè)生受學歷影響，求職范圍受限，服務基層的意愿高于本科學歷的中醫(yī)定向畢業(yè)生。本科學歷的中醫(yī)定向畢業(yè)生在蘇北地區(qū)的醫(yī)療市場上具有一定的競爭優(yōu)勢，尤其是在宿遷這樣民營醫(yī)院林立的地區(qū)，若無政策限制或較高的違約成本，中醫(yī)定向畢業(yè)生能夠比較輕松地找到二級醫(yī)院的工作。長期以來，基層醫(yī)療機構面臨著中醫(yī)藥人才緊缺、扶持中醫(yī)藥發(fā)展的配套政策不到位、中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展經費投入不足、中醫(yī)藥工作開展的氛圍不濃等諸多問題。在這樣特定的工作環(huán)境下，中醫(yī)定向畢業(yè)生職業(yè)發(fā)展空間嚴重受限。部分中醫(yī)定向畢業(yè)生被單位安排從事健康體檢、疫苗接種、醫(yī)學影像檢查等工作，一定程度上導致其對職業(yè)不認同，也給基層醫(yī)療機構留住中醫(yī)藥人才帶來了負面影響。

各地衛(wèi)生部門應當結合自身實際情況，加大對基層醫(yī)療機構中醫(yī)儀器設備的投入、爭取中醫(yī)藥服務的醫(yī)保相關政策、不斷加大基層中醫(yī)藥知識和中醫(yī)藥文化宣傳，讓更多的百姓了解中醫(yī)藥知識、認識到中醫(yī)藥防病治病的獨特優(yōu)勢，向基層醫(yī)療機構推廣中醫(yī)藥適宜技術。同時，通過師承、醫(yī)聯(lián)體、短期進修、學術講座等方式，為基層中醫(yī)藥從業(yè)人員提供更多學習機會，不斷拓展其職業(yè)發(fā)展空間，提高中醫(yī)定向畢業(yè)生服務基層意愿。

4 結語

農村訂單定向中醫(yī)學專業(yè)免費醫(yī)學生培養(yǎng)項目實施以來，一定程度上緩解了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)人才缺乏的局面，提高了基層醫(yī)療技術人員的整體素質和醫(yī)療業(yè)務水平。但是，項目實施過程中也存在著中醫(yī)定向畢業(yè)生工作滿意度不高、職業(yè)發(fā)展空間受限和基層服務意愿不高等問題。因此，衛(wèi)生主管部門需要采取針對性措施切實解決上述問題。我們相信，隨著基層醫(yī)療機構工作條件的改善和薪酬待遇的提高，將會有越來越多的中醫(yī)定向畢業(yè)生愿意履行合約到基層醫(yī)療機構服務。由于本研究范圍限于江蘇省中醫(yī)定向畢業(yè)生，且樣本量比較小，研究結論能否外推尚需驗證；同時，影響中醫(yī)定向畢業(yè)生基層履約的原因較多，尚有待于進一步深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明劉穎：研究總體構思與設計、研究實施與可行性分析、問卷發(fā)放與回收、統(tǒng)計學處理、結果分析與解釋、撰寫論文；朱濱海：研究總體設計、質量控制和論文審定