臨床應(yīng)變能力視角下基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課程案例式教學(xué)方法的應(yīng)用

張紅英 王瑩 王小飛

1錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，錦州 121001；2錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科，錦州 121001；3錦州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究中心，錦州 121001

隨著社會(huì)的進(jìn)步與護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，人民文化程度和法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，對(duì)護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生的素質(zhì)能力要求也在不斷提高。患者對(duì)護(hù)士的要求不再滿足于完成基礎(chǔ)的技術(shù)操作，同時(shí)還要有足夠的臨床應(yīng)變能力。臨床應(yīng)變能力是指醫(yī)務(wù)工作人員能夠敏銳地觀察到患者的病情變化、進(jìn)行科學(xué)的分析判斷，采用熟練的技能技巧、沉著果斷地配合搶救和護(hù)理的能力。在實(shí)際的臨床護(hù)理?yè)尵刃怨ぷ髦校_實(shí)存在影響搶救成功率的情況，比如應(yīng)急反應(yīng)速度緩慢和經(jīng)驗(yàn)不足，未能及時(shí)采取果斷有效的急救措施，從而增加了護(hù)患矛盾[1]。或者當(dāng)遇到特殊情況，如患者主觀不配合，或是疾病本身導(dǎo)致的不能配合時(shí)，護(hù)士因?yàn)槿狈?yīng)變能力不能根據(jù)具體情況完成護(hù)理工作，也會(huì)增加護(hù)患矛盾。因此，培養(yǎng)護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生綜合素質(zhì)與職業(yè)能力，提高其臨床應(yīng)變能力，已經(jīng)成為護(hù)理學(xué)專業(yè)教學(xué)中的重要任務(wù)[2]。基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)是護(hù)理學(xué)專業(yè)課程體系中的一門(mén)主干課程，是護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生必修的專業(yè)基礎(chǔ)課程。本課程將護(hù)理學(xué)的基本概念、現(xiàn)代整體護(hù)理觀和相關(guān)人文、社會(huì)科學(xué)的基本理論與概念有機(jī)地融入學(xué)科系統(tǒng)知識(shí)中，并在各項(xiàng)護(hù)理基本技術(shù)中加以運(yùn)用，為學(xué)生提供從事臨床護(hù)理實(shí)踐、社區(qū)保健、家庭護(hù)理等各個(gè)護(hù)理工作領(lǐng)域所必須具備的基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)理論和基本技能，為繼續(xù)學(xué)習(xí)其他護(hù)理學(xué)專業(yè)課程和促進(jìn)專業(yè)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。學(xué)生要熟練掌握其基本理論與技能操作，且能夠在臨床工作中認(rèn)真思考，提高解決實(shí)際問(wèn)題能力[3]。本研究基于臨床應(yīng)變能力視角，在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課程教學(xué)中采用案例式教學(xué)方法，以期能夠培養(yǎng)出更多具有臨床應(yīng)變能力的應(yīng)用型護(hù)士。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年3月，選取錦州醫(yī)科大學(xué)2018級(jí)護(hù)理學(xué)專業(yè)70名學(xué)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①統(tǒng)一參加高考入校的本科學(xué)生；②中途無(wú)退學(xué)、休學(xué)；③對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體條件較差，不能完成學(xué)業(yè)者。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法，將70名學(xué)生分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組35名學(xué)生。試驗(yàn)組學(xué)生中，男生4名，女生31名，年齡范圍20～24歲，年齡(21.34±1.01)歲；對(duì)照組學(xué)生中，男生5名，女生30名，年齡范圍20～24歲，年齡(21.65±1.05)歲。兩組學(xué)生教學(xué)前考試(基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)理論和常識(shí)性技能操作)各項(xiàng)成績(jī)比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 教學(xué)實(shí)施

兩組學(xué)生采用相同培養(yǎng)方案；基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室教師承擔(dān)教學(xué)工作，統(tǒng)一集體備課；教材使用人民衛(wèi)生出版社2017年6月出版、李小寒主編的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第六版；教學(xué)時(shí)數(shù)均為162學(xué)時(shí)，其中理論教學(xué)74學(xué)時(shí)、實(shí)踐教學(xué)88學(xué)時(shí)。

1.3.1 試驗(yàn)組教學(xué)實(shí)施 試驗(yàn)組學(xué)生在臨床應(yīng)變能力視角下采取案例式教學(xué)方法，具體安排如下：①通過(guò)計(jì)算機(jī)情景模擬，采用典型臨床案例，配合真實(shí)場(chǎng)景，模擬真實(shí)緊張的聲音，為學(xué)生營(yíng)造一種真實(shí)的緊張氛圍，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的專業(yè)知識(shí)準(zhǔn)確評(píng)估傷者，根據(jù)傷者不同受傷部位及程度，采取合理救治手段和救治順序。在日常護(hù)理中，學(xué)會(huì)根據(jù)不同病情，給予患者相應(yīng)護(hù)理措施，最終由帶教教師進(jìn)行評(píng)判分析。②運(yùn)用典型案例，采取角色扮演方法，再現(xiàn)真實(shí)情景；同時(shí)，介紹該案例發(fā)生的真實(shí)背景，展示完整救治過(guò)程。可以讓學(xué)生分別扮演患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士等不同角色。整個(gè)急救過(guò)程結(jié)束后，調(diào)動(dòng)其他學(xué)生盡可能多地提出各種相關(guān)問(wèn)題，包括角色的投入度、操作的正確性、患者角色表現(xiàn)是否符合所設(shè)定的疾病病情，最后再由帶教教師針對(duì)相關(guān)學(xué)生表現(xiàn)做出點(diǎn)評(píng)，指出成功之處和問(wèn)題所在。典型案例需要由帶教教師設(shè)計(jì)，案例內(nèi)容需要與日常基礎(chǔ)護(hù)理相結(jié)合，具體包括一般資料、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)等。在進(jìn)行案例分析前，首先由帶教教師將準(zhǔn)備好的案例發(fā)給學(xué)生，讓其查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行總結(jié)，授課期間需要講解相關(guān)知識(shí)并提出問(wèn)題，學(xué)生作答后由教師總結(jié)，增加教師與學(xué)生之間的交流。根據(jù)學(xué)生反饋意見(jiàn)適時(shí)調(diào)整教學(xué)方案，定期組織考核，根據(jù)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題加以針對(duì)性改進(jìn)，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

1.3.2 對(duì)照組教學(xué)實(shí)施 對(duì)照組學(xué)生采用常規(guī)教學(xué)方法，根據(jù)臨床教學(xué)任務(wù)設(shè)計(jì)教學(xué)方案，按照計(jì)劃傳授理論知識(shí)。實(shí)驗(yàn)課和實(shí)踐課的技能操作，采取教師講解和示教、學(xué)生反復(fù)練習(xí)等常規(guī)教學(xué)方式，鍛煉學(xué)生的實(shí)踐操作能力。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

兩組學(xué)生通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和考試方式從以下3個(gè)方面對(duì)各自教學(xué)方法實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.1 批判性思維能力[4]參照批判性思維量表(CTDI-CV)設(shè)計(jì)相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷，其克朗巴赫系數(shù)為0.903，這表明量表具有很高的內(nèi)部一致性。問(wèn)卷內(nèi)容涉及循證醫(yī)學(xué)、臨床決策、解決問(wèn)題、自主性4個(gè)方面的問(wèn)題。每個(gè)問(wèn)題的答案有5個(gè)選項(xiàng)，即非常贊同、贊同、中立、不贊同、非常不贊同，分別賦值5分～1分，單個(gè)問(wèn)題滿分為5分，4個(gè)問(wèn)題總分為20分[5]。

1.4.2 教學(xué)后考試成績(jī) 兩組學(xué)生教學(xué)后進(jìn)行考試。考試分為基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論考試和基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)技能操作考試。基礎(chǔ)理論考試采取網(wǎng)絡(luò)答題方式，試題難度高于教學(xué)前考試，試題內(nèi)容覆蓋基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和能力(側(cè)重于各項(xiàng)操作技能的注意事項(xiàng)等)。技能操作考試采取當(dāng)場(chǎng)演示操作方式，與教學(xué)前單純考核簡(jiǎn)單操作不同，教學(xué)后考核學(xué)生如何把操作技能運(yùn)用到實(shí)際病人身上。設(shè)置病例，讓學(xué)生在特定病人身上進(jìn)行操作。例如，設(shè)置情緒激動(dòng)的病人跑來(lái)護(hù)理站測(cè)量血壓，作為值班護(hù)士應(yīng)該如何處理等。由2名通過(guò)集體備課的教師按照統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，現(xiàn)場(chǎng)提出的問(wèn)題也是事前統(tǒng)一設(shè)計(jì)好的問(wèn)題。比較兩組學(xué)生的基礎(chǔ)理論和技能操作考試總成績(jī)，成績(jī)?cè)礁哒弑硎窘虒W(xué)效果越好。

1.4.3 教學(xué)滿意度評(píng)價(jià) 兩組學(xué)生參加教學(xué)滿意度調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升疾病辨別、增強(qiáng)護(hù)理意識(shí)、加強(qiáng)溝通能力、提高實(shí)踐能力、提高學(xué)習(xí)能力等6項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容滿分25分，滿分150分，評(píng)分越高表示對(duì)教學(xué)效果越滿意。調(diào)查表克朗巴赫系數(shù)0.767，這表示其具有較高的內(nèi)部一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生批判性思維能力評(píng)分比較

試驗(yàn)組學(xué)生批判性思維能力中的循證醫(yī)學(xué)能力、臨床決策能力、解決問(wèn)題能力顯著高于對(duì)照組學(xué)生，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院2018級(jí)護(hù)理學(xué)專業(yè)兩組學(xué)生批判性思維能力評(píng)分比較(分，

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)前后考試成績(jī)比較

教學(xué)前，兩組學(xué)生基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論考試成績(jī)和基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)技能操作考試成績(jī)比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；教學(xué)后，試驗(yàn)組學(xué)生各項(xiàng)考試成績(jī)均高于對(duì)照組學(xué)生，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院2018級(jí)護(hù)理學(xué)專業(yè)兩組學(xué)生教學(xué)前后考試成績(jī)比較(分，

2.3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度評(píng)分比較

調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)滿意度各項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分均高于對(duì)照組學(xué)生，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院2018級(jí)護(hù)理學(xué)專業(yè)兩組學(xué)生教學(xué)滿意度評(píng)分比較(分，

3 討論

傳統(tǒng)的基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教學(xué)方法以教師講解為主，學(xué)生較少參與，課堂氛圍比較枯燥、乏味、缺少生機(jī)與活力，學(xué)生僅僅對(duì)理論知識(shí)有了表面上的了解，無(wú)法改善專業(yè)能力水平，更不利于臨床綜合實(shí)踐能力的培養(yǎng)和提高。基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)案例式教學(xué)方法是以案例為主導(dǎo)的教學(xué)方法，設(shè)計(jì)臨床真實(shí)案例，并對(duì)真實(shí)護(hù)理情景進(jìn)行模擬，教師與學(xué)生共同進(jìn)行案例分析，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與到教學(xué)中來(lái)，極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生的決策能力、解決問(wèn)題能力和學(xué)習(xí)成績(jī)。

3.1 案例式教學(xué)方法提高了學(xué)生批判性思維能力和臨床決策能力

案例式教學(xué)方法能夠訓(xùn)練學(xué)生在真實(shí)的情境中全方位、多角度地思考問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)展現(xiàn)案例中的護(hù)理情況，結(jié)合實(shí)際問(wèn)題，采取針對(duì)性護(hù)理措施。以靜脈輸液實(shí)驗(yàn)課病例為例：一位腦出血患者，顱內(nèi)壓增高急需靜脈給予甘露醇治療，其左上肢癱瘓，既往有尿毒癥行血液透析治療(造瘺口在右側(cè)上臂)，如何選擇輸液部位是臨床中出現(xiàn)的真實(shí)問(wèn)題。按照傳統(tǒng)教學(xué)要求，靜脈輸液部位的選擇應(yīng)該避免癱瘓側(cè)肢體、避開(kāi)造瘺口，如此學(xué)生就很難迅速?zèng)Q定輸液部位，難免影響給藥時(shí)間。案例式教學(xué)方法解決了傳統(tǒng)教學(xué)遵從書(shū)本、不能隨機(jī)應(yīng)變的問(wèn)題，針對(duì)所設(shè)計(jì)的情景案例，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真思考、集體討論，教師加以適時(shí)引導(dǎo)，使學(xué)生不但知道“靜脈輸液部位選擇應(yīng)當(dāng)避免癱瘓側(cè)肢體、避開(kāi)造瘺口”，更加明白時(shí)間對(duì)于此類患者治療的重要性，如果不能及時(shí)用藥就可能會(huì)導(dǎo)致患者腦疝而危及生命。所以，“癱瘓肢體不能輸液是相對(duì)于有健側(cè)肢體可以輸液的前提而言的”。通過(guò)案例式教學(xué)，學(xué)生學(xué)會(huì)正確處理主要矛盾和次要矛盾之間的關(guān)系，做出迅速而又正確的判斷，使學(xué)生的批判性思維能力和臨床決策能力顯著提高。

3.2 案例式教學(xué)方法提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)

案例式教學(xué)方法中的情景模擬，能夠使學(xué)生積極參與到教學(xué)中來(lái)，由被動(dòng)接受灌輸?shù)街鲃?dòng)學(xué)習(xí)思考，通過(guò)分析問(wèn)題尋找解決對(duì)策，學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)有了更加深入的理解，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，從而提高了學(xué)習(xí)成績(jī)。

案例式教學(xué)方法通過(guò)設(shè)計(jì)的教學(xué)環(huán)境與臨床環(huán)境趨于一致，讓學(xué)生在角色扮演中充分體會(huì)到護(hù)理工作的重要性和嚴(yán)謹(jǐn)性。以心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)課病例教學(xué)為例：在地鐵站，突然倒地一位心臟驟停的中年患者，在場(chǎng)眾人束手無(wú)策，如果你是一名醫(yī)學(xué)生，你應(yīng)該如何進(jìn)行施救。帶教教師除了要示教如何正確進(jìn)行心肺復(fù)蘇之外，還要引導(dǎo)學(xué)生明白正確而又熟練地掌握心肺復(fù)蘇方法的重要意義。它不但能夠在緊急關(guān)頭體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的自身價(jià)值，更重要的是還可以幫助患者贏得搶救時(shí)間，甚至能夠挽救一個(gè)人、一個(gè)家庭……讓學(xué)生深刻體會(huì)到切實(shí)學(xué)好醫(yī)學(xué)本領(lǐng)的重要性，最大限度地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)在動(dòng)力，從而也會(huì)大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)。

3.3 案例式教學(xué)方法提高了學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度

案例式教學(xué)中，學(xué)生真正能夠參與到教學(xué)中來(lái)，教師在案例討論中設(shè)法調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。以口腔護(hù)理操作為例：為一位昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理。教師除了示范正規(guī)操作之外，還會(huì)引導(dǎo)學(xué)生思考如下問(wèn)題：①為此患者做口腔護(hù)理應(yīng)當(dāng)采取何種體位？為什么？②昏迷病人不能配合操作，應(yīng)該如何最大限度滿足操作要求？③如果在操作中患者突然出現(xiàn)生命體征等病情變化，應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？教師要求學(xué)生積極發(fā)表自己的見(jiàn)解和觀點(diǎn)，要求學(xué)生自己去思考，引導(dǎo)學(xué)生與教師討論問(wèn)題。這樣，不但為學(xué)生提供了發(fā)言的機(jī)會(huì)，而且鍛煉和增加了學(xué)生的勇氣。通過(guò)學(xué)生之間的交流、師生之間的互動(dòng)，使得枯燥乏味的課堂變得生動(dòng)活潑。所設(shè)計(jì)的這些案例問(wèn)題，讓學(xué)生通過(guò)不同的角度探討口腔護(hù)理操作情境，教師通過(guò)點(diǎn)撥、啟迪、暗示和歸納等途徑傳授給學(xué)生知識(shí)和技能，使學(xué)生不僅獲得了知識(shí)，更重要的是提高了能力和掌握了方法。如此生生互動(dòng)、師生互動(dòng)的活躍的課堂氛圍，極大地提高了學(xué)生對(duì)教師的教學(xué)滿意度。

4 結(jié)語(yǔ)

護(hù)理學(xué)是醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)領(lǐng)域中一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科，是集科學(xué)性、技術(shù)性、社會(huì)性、服務(wù)性為一體的綜合性應(yīng)用科學(xué)；同時(shí)，護(hù)理學(xué)專業(yè)具有較強(qiáng)的實(shí)踐性，對(duì)實(shí)際操作能力要求比較高。臨床應(yīng)變能力視角下基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)中實(shí)施案例式教學(xué)方法，用經(jīng)典案例引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考、交流互動(dòng)，強(qiáng)化知識(shí)教育，提高應(yīng)急應(yīng)變能力，正確處理多種突發(fā)狀況，提高學(xué)習(xí)成績(jī)和教學(xué)滿意度，使得教學(xué)質(zhì)量明顯提高，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張紅英：研究方法確定和教學(xué)案例設(shè)計(jì)，調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)管理與分析，撰寫(xiě)論文初稿；王瑩：查找和收集文獻(xiàn)資料，實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查、數(shù)據(jù)收集、文獻(xiàn)查重；王小飛：確定研究方法，教學(xué)案例設(shè)計(jì)，審閱及修訂論文初稿，完善論文終稿