以鞭笞樣皮損為表現的成人Still病1例并文獻回顧

魯蘇日古嘎，張 婷，劉 霆，歐陽奕，劉征波

(中南大學湘雅醫院 a.消化內科; b.急診科； c.感染科,長沙 410008)

成人Still病(AOSD)是一種罕見的、介于自體炎癥綜合征和自身免疫性疾病之間的全身性疾病[1]。其患病率為(1～34)/100萬，平均發病年齡35歲，女性患病率略高[2]。皮膚損害(皮損)是其表現之一，典型表現為一過性紅色風團樣皮損，可隨著體溫上升而加劇，隨熱退而消退。近年來陸續有AOSD非典型皮損的報道。AOSD缺乏特異性的診斷標志物，中南大學湘雅醫院接診1例以鞭笞樣皮損為表現的成人Still病患者，本文將其皮損的特點及皮損組織病理學等資料進行總結并復習相關文獻，以提高對該病的認識。

1 臨床資料

患者，女，18歲，體重50 kg訴14 d前無明顯誘因出現發熱，體溫最高時達40 ℃，有畏寒，伴乏力、咽痛，無咳嗽、咳痰、流涕、氣促等呼吸道癥狀；無惡心嘔吐、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛?；颊呔驮\當地醫院，予靜脈抗生素(具體不詳)、補液等對癥治療后仍反復發熱，患者于2021-11-24就診于中南大學湘雅醫院急診科，此時患者開始出現鞭笞樣皮損，以胸背部，上腹部為甚，仍有乏力，咽痛等不適。既往史：2017年因“左側卵巢囊腫蒂扭轉”行左側附件切除，余無特殊。無家族史。2021-11-25入院查體：T39.8 ℃,P133 次·min-1,H20 次·min-1，血壓113/59 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)，神清，急性病容，頸部可見淡紅色皮疹，胸部和上腹部可見鞭打樣皮損(封四圖1A)，背部可見紅色皮疹，融合，余無特殊。輔助檢查：白細胞計數12.0×109L-1，血紅蛋白73.0g·L-1，血小板計數660.0×109L-1，中性粒細胞分類計數10.3×109L-1，淋巴細胞分類計數0.9×109L-1，中性粒細胞百分比85.8%；降鈣素原全定量1.1 ng·mL-1；C反應蛋白(CRP)125.0 mg·L-1；血清鐵蛋白1 973.0 ng·mL-1；糖類抗原72-4(CA 72-4)78.36 U·mL-1；白介素-1β12.0 pg·mL-1，腫瘤壞死因子α 9.78 pg·mL-1，白介素-6 18.9 pg·mL-1。肝功、免疫全套+RF+抗O測定(ASO)、病毒全套、抗核抗體譜(ANA譜)測定、血管炎三項定量+狼瘡全套+抗中性粒細胞胞漿抗體、EB病毒DNA定量檢測+巨細胞病毒DNA檢測、肥達-外斐試驗、乙肝全套、輸血前四項化學發光法、結核抗體檢測、血培養等均未見異常。

A:就診時見對稱性鞭打樣皮損伴瘙癢;B:治療后皮損基本消失.圖1 患者就診和治療后胸腹部皮損表現

彩超淺表淋巴結(頸部+腋窩+腹股溝+腘窩)：雙側頸部、腋窩、腹股溝多發淋巴結(封四圖2)。PET/CT(正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像儀)全身斷層顯像：雙側腮腺區、雙側頸部Ⅰ—Ⅴ區、雙側腋窩、縱隔多發淋巴結，糖代謝增高；枕骨斜坡、脊柱骨、胸骨、雙側鎖骨、雙側肋骨、雙側肩胛骨、骨盆骨、雙側肱骨、雙側股骨髓腔區糖代謝彌漫性增高：成人Still??？血液系統疾?。?封四圖3)。2021-11-25至2021-12-02予以亞胺培南西司他丁0.5 g，q8 h仍有發熱，于 2021-12-01加用地塞米松10 mg·d-1體溫明顯下降。皮損處組織病理學檢查結果示：角質層內及棘層中上部可見大量壞死角質細胞形成,真皮淺層血管周圍淋巴組織細胞,個 別 中 性 粒 細 胞 浸 潤(封四圖4)。結合患者臨床表現、治療效果及皮損組織病理學結果,診斷為成人 Still病, 2021-12-15予靜脈滴注托珠單抗注射液400 mg(8 mg·kg-1)1次，地塞米松加量至20 mg·d-1(2021-12-15至2021-12-18)、并予甲氨碟呤(10 mg，每周二)等治療，患者皮疹較前改善,發熱癥狀消失。2021-12-20出院時醫囑：甲潑尼龍片，每早8點前口服，1次·d-1，40 mg·次-1；羥氯喹片,口服，1次·d-1，0.2 g·次-1；白芍總苷膠囊，口服，3次·d-1，0.6 g·次-1；甲氨碟呤片(2.5 mg·片-1)，口服，1次·周-1(每周二)，15 mg·次-1；泮托拉唑腸溶片，口服，1次·d-1，40 mg·次-1；碳酸鈣維生素D3片，口服，1次·d-1， 0.6 g·次-1；半月后復查。門診隨訪4周，患者無發熱，無頭痛、乏力、咽痛等不適，皮疹(封四圖1B)及關節酸痛逐漸消退，逐漸減量至停藥，病情無復發。

圖2 患者淺表淋巴結彩超掃描

圖3 患者PET/CT全身斷層顯像

圖4 患者皮疹組織病理學表現(HE染色,100×)

2 討論

AOSD臨床比較罕見，沒有統一的診斷標準及專家共識，作為一種排他性診斷，臨床容易誤診，延誤治療，及時診治是影響預后的關鍵。在已提出的幾種分類標準中，YAMAGUCHI標準[3]最為常用。在排除感染、腫瘤、自身免疫性疾病等疾病的前提下，其敏感度為96.3%，特異性為98.2%[4]。在AOSD的眾多臨床表現中皮損是廣泛認可的主要診斷指標之一，有87%的AOSD患者有典型的一過性皮損(evanescent skin eruptions,ESEs)表現，為近端四肢和軀干出現的紅色風團樣斑丘疹，無瘙癢輕度瘙癢，可伴灼熱感；一般體溫升高時出現，熱退時消失，每次可出現在不同位置，機械刺激可誘發科布內現象(Koebner’sphenomenon)，其組織病理學為淺表血管周圍有淋巴細胞和中性粒細胞浸潤，為非特異性變化[5]。不典型皮損發生率約為14%，主要表現為持續性瘙癢性皮損(persistent pruritic eruptions，PPEs)，不隨熱退而消退。LüBBE等[6]首次報道此類持續性非典型皮疹可為AOSD的特定表現，隨后由臺灣皮膚科醫生于2005年首先將此類皮損的特異性組織病理學表現發表在JAAD雜志上，即組織病理學改變為表皮單個細胞壞死以及真皮淺層血管有稀疏的中性粒細胞浸潤[7]，隨后國內外多位皮膚科醫生重復驗證了此研究結果。對此類不典型的皮損了解越來越深入，目前多為皮膚科醫生的共識是：非典型皮損可發生于AOSD病程中的任何時間，其形態和分布具有多樣性，其中最常見的皮損是鞭笞狀持續性瘙癢性丘疹(或)斑，其他有皮肌炎樣改變，色素性癢疹樣皮損，泛發性非瘙癢性持續性紅斑等，其組織病理為局限于表皮上層的角化不良(尤其是上1/3處)，真皮層血管周圍及間質有淋巴細胞和中性粒細胞浸潤[5，8-10]，也可出現嗜酸性粒細胞[11]，未發現表皮萎縮、表皮基底層液化和附件周圍浸潤[8]。具有角化不良細胞的AOSD患者的血清白介素-18顯著高于沒有角化細胞的患者，并且通常需要更高劑量的糖皮質激素、免疫抑制劑和生物制劑[12]，是成人Still病的獨立預后因素，暗示疾病將預后較差，病死率高達8%，死亡原因主要與免疫抑制治療相關的感染并發癥相關[11-13]。故以發熱為首診的患者，出現不典型皮損，早期臨床表現不滿足YAMAGUCHI標準[3]時，應仔細評估患者的皮損(尤其是對緊身衣物壓迫皮膚的區域如腰圍線或乳房下方進行體格檢查)并行組織病理學檢查，因為PPEs在病理學上的特異性表現有助于診斷AOSD。此外，臨床上發現血清鐵蛋白含量增加5倍以上提示AOSD[14]，在治療過程中血清鐵蛋白居高不下，或持續上升，多提示預后不佳[15]。該患者門診隨訪4周，期間無發熱，皮疹基本消退，復查結果示血清鐵蛋白降至正常范圍，預后良好，治療有效。臨床上此類非典型皮疹的組織病理學對AOSD的診斷可能沒有得到其他科室充分的認可，但目前越來越多的皮膚科醫生將此作為支持AOSD的診斷內容。