高齡非瓣膜病心房顫動患者抗栓策略與腦卒中關系

付杰 章子駿 鄭俊俊 周準

( 上饒市人民醫院 1神經內科，江西 上饒 334000；2老年醫學科)

心房顫動(房顫)屬于心律失常的一種，其發生率較高，且隨著患者年齡的增加，其發生率通常可呈增長趨勢〔1,2〕。房顫為腦卒中的獨立危險因素，有數據顯示，房顫所致的缺血性腦卒中發生率約為非房顫患者的5倍〔3〕。因此，加強對房顫患者綜合管理的重視，預防腦卒中尤為重要。因老年患者特別是老齡患者伴有多種高危因素，抗栓治療存在極大顧慮，繼而使得抗栓治療的實際應用情況與臨床指南存在明顯出入。本研究擬分析高齡非瓣膜病房顫患者的抗栓治療情況及其與腦卒中的關系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取上饒市人民醫院2019年6月至2021年6月收治的高齡非瓣膜病房顫患者100例；其中男88例，女12例，年齡80～98歲，平均(88.3±2.0)歲；房顫病程1～16年，平均(7.9±1.1)年。其中高血壓31例、糖尿病35例、冠心病34例。納入標準：(1)患者均經心電圖或Holter檢查確診為房顫；(2)患者及其家屬均知曉本研究，簽署知情同意書；(3)患者均意識清醒，可配合治療；(4)患者臨床資料齊全；(5)研究通過醫學倫理委員會通過。排除標準：(1)不愿參與研究者；(2)臨床資料不全者；(3)因各種因素退出治療者；(4)伴有消化道或顱內出血史者；(5)伴有血液疾病者。

1.2方法 回顧性分析患者的臨床資料，包括年齡、性別、合并基礎疾病、房顫時間、治療方案等；以患者房顫后是否出現腦卒中分為腦卒中組(n=28例)與無腦卒中組(n=72例)，男61例，女39例；同時根據腦卒中前患者治療情況分為抗血小板治療組(n=69例，男50例，女19例)、抗凝治療組(n=20例，男11例，女9例)、無抗栓治療(n=11例，男7例，女4例)；所有患者行抗栓治療前行標準化治療；抗凝治療組行華法林(生產廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H31022123)治療，2.5 mg/d；抗血小板治療組采用(拜)阿司匹林(生產廠家：大同市利群藥業有限責任公司(拜耳公司)，批準文號：國藥準字H14022744)治療，100 mg/d；15 d為1個療程，患者均接受6個療程治療。分析腦卒中組與無腦卒中組抗栓治療方案，并分析兩組出血事件發生情況；同時以多因素Logistic回歸分析影響非瓣膜病房顫患者發生腦卒中的危險因素。

1.3統計學分析 采用SPSS19.0軟件行t檢驗、χ2檢驗及非條件Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1腦卒中組與無腦卒中組抗栓方案比較 兩組接受抗血小板及抗凝治療的概率均存在明顯差異(P<0.05)，兩組無抗栓治療率比較無統計學差異(P>0.05)；見表1。

表1 腦卒中組與無腦卒中組抗栓方案比較〔n(%)〕

2.2不同抗栓治療患者出血事件發生情況比較 抗凝治療組出血事件發生率〔2例(10.0%)，上消化道出血、牙齦/鼻出血各1例(5.0%)〕明顯低于抗血小板組〔24例(34.78%)，皮膚瘀斑6例(8.70%)、皮下血腫4例(5.80%)、上消化道出血5例(7.25%)、顱內出血2例(2.90%)、牙齦/鼻出血7例(10.14%)；χ2=6.15，P=0.013〕。

2.3房顫后腦卒中影響因素的多因素Logistic回歸分析 高血壓、冠心病、糖尿病、房顫時間均為房顫后腦卒中的獨立危險因素(P<0.05)；見表2。

表2 房顫后腦卒中影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

非瓣膜病房顫主要是指心房快而無序的搏動現象，與心室無關。房顫可分為突發性、持續性及永久性。突發性房顫可自然終止；持續性房顫不能自愈，需要轉律；永久性房顫既不會自愈，又對轉律無反應。隨著時間推移，患者的突發性房顫可進展為慢性房顫，需外科治療，多屬于慢性房顫。臨床上認為，非瓣膜病房顫主要是因多重交錯的波狀折返型電活動所致〔4，5〕。受不穩定電活動影響，患者房顫可達350次/min以上。房顫的發生極易對心臟輸出量造成影響，房顫時心房無有效收縮，從而難以充盈心室，影響心室率，導致患者出現心動過緩或心動過速現象，進而嚴重威脅患者健康及安全〔6，7〕。房顫為腦血管病的獨立危險因素，我國房顫及腦卒中的發生率均較高，且隨著年齡的增長，其發生率也呈明顯升高趨勢〔8〕。房顫是最常見的持續性心律失常。隨著年齡增長房顫的發生率不斷增加，75歲以上人群可達10%。房顫時心房顫動的頻率達300～600次/min，心跳頻率往往快且不規則，有時可達100～160次/min，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效收縮功能。房顫患病率還與冠心病、高血壓和心力衰竭等疾病有密切關系。有研究顯示〔9〕，年齡>75歲的老年人發生房顫及腦梗死的概率明顯升高，對老年患者尤其是高齡患者健康的威脅極大。目前，臨床上通常將抗凝、抗血小板等作為治療房顫的常用方式，以達到減少心血管事件發生的效果。其中抗凝治療中以華法林為主的藥物在非瓣膜性房顫患者中的治療效果較好，其作用機制主要為競爭性對抗維生素K的作用，抑制肝細胞中凝血因子的合成，并通過減少凝血因子Ⅸ與Ⅹ等合成環節發揮抗凝作用，還能夠有效降低凝血酶誘導的血小板聚集反應，從而具有抗凝和抗血小板聚集的作用〔5,6〕。在治療過程中，華法林半衰期時間較長，能夠通過與血漿蛋白結合在體內循環，同時華法林能夠促使肝臟分泌維生素K依賴性凝血因子前體物質，并分泌入血，通過自身抗凝血效應減少凝血酶引起的血小板聚集反應。在實際治療過程中，華法林有引起出血的風險性，但在治療中如果華法林劑量不足，一旦形成血栓便極易威脅患者生命安全，所以在對患者進行治療的過程中需要采取有效措施提高華法林治療的安全性，最大程度上提高對患者的治療效果。以阿司匹林藥物為主的抗血小板治療方式具有抗炎、鎮痛等效果，在對缺血性腦血管病患者展開治療過程中能夠對血小板環氧化酶產生抑制作用，從而更好起到抗血小板的效果，能夠有效擴張患者血管，并改善患者體內供血能力。阿司匹林等藥物能夠有效抑制乙?；h氧化酶1的活性，并阻礙花生四烯酸和其活性位點的結合，有效阻止血小板的聚集和釋放，能夠有效擴張患者血管，并改善患者體內供血能力，但治療效果并不明顯，且容易引起并發癥的發生。替羅非班屬于新型抗血小板藥物，在實際治療過程中可以有效組織血小板聚集，并抑制血小板釋放的各種炎癥因子及縮血管物質，進一步改善梗死相關血管的血流，有效降低心血管事件情況發生。替羅非班具有特異性高的特點，可以有效作用于血小板聚集通路，并能夠有效起到保護血管內皮細胞功能、改善心肌缺血和再灌注等作用。歐美房顫治療指南指出，在予以房顫患者治療前需對其進行危險評級，若患者房顫抗栓評分系統(CHA2DS2-VAS)評分≥2分，且無禁忌證者，則均可采用抗凝治療；而對于低危患者則可予以其抗血小板治療〔10,11〕。然而，歐美指南是否適合我國高齡房顫患者仍有待深入研究，致使抗栓治療的實際應用情況與臨床指南存在較大差異。本研究結果提示予以高齡非瓣膜病房顫患者抗凝治療不會增加出血風險，并有利于預防栓塞事件發生，故而，可以根據指南建議予以高齡房顫患者抗凝治療，盡可能改善患者病情〔12,13〕。

在實際治療過程中，老年持續性房顫患者大多會使用華法林抗凝藥物，陣發性房顫更多是使用阿司匹林藥物，合并冠心病的房顫患者也大多使用阿司匹林治療〔14〕。相關研究顯示，由中至高度腦卒中風險的陣發性房顫患者很少以合適的抗凝藥物，而更多是基于抗血小板治療或不急于抗栓治療〔15,16〕。由此可以看出，在實際治療期間并未按照相關指南推薦去評判老年房顫患者發生腦卒中的危險因素，從而決定治療措施，大多數按照自己的用藥規律進行治療，而且認為持續性房顫患者更容易發生腦卒中，一定程度上低估了陣發性房顫患者發生腦卒中的風險程度〔17,18〕。在臨床治療中，合并冠心病房顫患者更多是使用阿司匹林藥物治療，或聯合氯吡格雷雙聯抗血小板治療，而且在治療中醫生更多的是擔心出血風險，尤其是老年患者，所以抗凝治療方式應用比較少。相關研究發現，對于年齡>75歲的患者，華法林治療的病死率明顯要低于未應用華法林治療者，而嚴重出血風險卻沒有隨著年齡的增長而增加，所以華法林治療能夠在一定程度上減少患者腦卒中風險的發生〔19,20〕。但由于醫生過度擔心華法林出血風險及華法林自身的特點，使得個體服藥劑量差異比較大。所以在實際治療過程中需要根據相關房顫指南更好地指導老年房顫患者進行抗栓治療，提高治療的有效性與安全程度。

綜上，房顫時間是影響高齡非瓣膜病房顫患者腦卒中的獨立危險因素，在行血栓栓塞風險評估時需將房顫事件作為抗栓治療方案選擇的參考因素；同時高齡房顫患者行抗凝治療出血風險較低，對房顫后腦卒中有保護作用。