C反應蛋白、PCT和動脈血氣指標對老年COPD患者合并肺動脈高壓的評估價值

劉愛紅 朱雪琴 溫濤

(上海市浦東新區浦南醫院 1感染性疾病科，上海 200125；2老年醫學科)

老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性進行性肺部和全身炎癥性疾病，可以預防和治療，主要影響肺實質和外周氣道，導致進行性和不可逆的氣流阻塞，特征是持續存在的呼吸系統癥狀和氣流受限，通常與顯著暴露于有害顆?；驓怏w引起的氣道和(或)肺泡異常有關。COPD的發展是由多種刺激(如香煙煙霧、細菌和病毒感染、空氣污染等)引起的持續肺部炎癥所促進〔1〕。根據世界衛生組織發布的數據，到2022年，將成為全球第五大疾病負擔，對人類身體健康造成巨大疾病負擔。現有統計數據，全球約有6億人被診斷為COPD，而中國約有1億人患有COPD。隨著人口老齡化發展，COPD的患病率占40歲以上人群的13.7%，男性多于女性，農村高于城市。在我國，COPD是導致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病最常見的病因〔2〕。老年患者居多，隨病程延長和病情進行性進展、反復發作，易引起肺動脈高壓，可表現為異常氣促、胸悶、胸痛、頭暈或暈厥、咯血等癥狀，嚴重者可進展為肺源性心臟病及心臟衰竭，是導致COPD患者死亡的重要原因〔3〕。但肺動脈高壓的臨床表現缺乏特異性，不同病情程度患者的癥狀表現存在不同，不易被引起重視。若能對肺動脈高壓病情程度進行有效評估，對臨床及時治療和控制病情具有重要意義。C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)是評估COPD診療中的常用指標，可以評價患者炎癥反應和感染情況〔4〕，而動脈血氣指標〔血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)〕可以評價COPD患者機體缺氧程度〔5〕，與COPD病情變化關系密切。本研究擬分析CRP、PCT和動脈血氣指標對老年COPD合并肺動脈高壓的臨床評估意義和價值。

1 資料與方法

1.1對象資料 回顧性分析2020年9月至2021年9月在上海市浦東新區浦南醫院老年科、全科醫學科、呼吸內科住院治療的143例老年COPD患者，年齡60～89歲，平均(69.23±3.23)；依據心臟彩色多普勒超聲測定肺動脈收縮壓(PASP)結果分為研究組(COPD合并肺動脈高壓)77例和對照組(單純COPD)66例。研究組進一步分為輕度升高組29例(30 mmHg≤PASP<50 mmHg)、中度升高組31例(50 mmHg≤PASP<70 mmHg)和重度升高組17例(PASP≤70 mmHg)3個亞組。上述各組性別、年齡、 吸煙史等資料比較均無顯著差異(P>0.05)。納入標準：(1)符合COPD診治指南(2021年修訂版)診斷標準〔6〕；(2)所有研究對象知曉實驗內容，同意配合診斷研究，相關檢查和住院信息等臨床臨床資料保留完整。排除標準：(1)既往或現在有心肌梗死、房顫、腎功能不全、肺栓塞、急性腦出血及惡性腫瘤者；(2)合并其他急性感染者；(3)發生嚴重不良事件者；(4)患者治療依從性差或臨床資料不全；(5)患者主訴不清。

1.2血清CRP、PCT檢測 血清CRP使用免疫散射比濁法測定患者外周靜脈血，可溶性抗原與特異性抗體反應形成不溶性免疫復合物，使反應液產生濁度。當光線通過反應懸液時發生散射并由特定蛋白分析儀檢測。散射光值與測試樣品種的特定蛋白濃度呈一定比例，儀器會自動計算出樣品中特定蛋白濃度。PCT使用化學發光法測定，運用雙單克隆抗體，其中一個抗體為降鈣素抗體，另一個為抗鈣素抗體，分別結合到PCT分子的降鈣素和抗鈣素部位，可排除交叉反應。其中一個抗體是光標記的，另一個未標記的抗體固定在試管內，反應過程中兩個抗體與PCT分子結合形成復合體，發光部位位于反應管的表面。該法操作簡便，特異性強，敏感性高。

1.3動脈血氣指標 靜臥并停止吸氧30 min后，采集橈動脈或股動脈血2 ml，利用ABL90FLEX型血氣分析儀測定PaCO2、PaO2和SaO2等指標。使用電化學原理和光學檢測原理，與配套的測試卡和質控/定標液共同使用，在臨床上用于對來源于人體的全血樣本中的被分析物進行定量檢測。

1.4PASP測定 由我院資深心臟超聲醫師使用PHILIPS IE33 PASP測定儀進行測定PASP(三尖瓣反流最大壓差+右房壓力)。其中右房壓可依據下腔靜脈寬度及呼吸變異率來估測。

1.5儀器與試劑 深圳國賽生物技術有限公司的Astep Plus特定蛋白分析儀及配套試劑檢測；Kemil化學發光分析儀及配套試劑；丹麥雷度米特醫療設備有限公司的ABL90FLEX型血氣分析儀。

1.6統計學方法 采用SPSS23.0版本行Kolmogorov-Smirnov檢驗、方差檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗或Fisher精確檢驗及Spearman相關性分析。

2 結 果

2.1研究組和對照組相關指標比較 研究組CRP、PCT、PaCO2水平顯著高于對照組，PaO2、SaO2顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CRP、PCT、PaCO2、PaO2、SaO2指標比較〔M(P25,P75)〕

2.2不同病情程度肺動脈高壓患者相關指標比較 輕度組、中度組和重度組CRP、PCT、PaCO2水平依次升高，PaO2、SaO2依次下降(P<0.05)。其中，血清CRP、PCT重度組與輕度組差異顯著(P<0.05)，與中度組比差異不顯著，輕度與中度組間差異不顯著;PaCO2重度組與輕度及中度組比差異顯著(P<0.05)，輕度與中度組間差異不顯著；PaO2和SaO2中度和重度與輕度組比差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2 研究組3個亞組CRP、PCT、PaCO2、PaO2、SO2指標比較〔M(P25,P75)〕

2.3血清CRP、PCT、PaCO2、PaO2、SaO2與PASP相關性分析 Spearman相關性分析顯示，COPD患者CRP(r=0.350，P=0.002) 、PCT(r=0.299，P=0.009) 、PaCO2(r=0.618，P<0.001)與PASP呈正相關，PaO2(r=-0.325，P=0.002)、SO2(r=-0.376，P<0.001)與PASP呈負相關。

3 討 論

肺動脈高壓是COPD的常見并發癥，其發生與COPD患者發病率和死亡率的增加有關，經常發生在COPD的不同階段，〔7〕尤其是在COPD晚期患者中，據報道，COPD合并肺動脈高壓的患病率在20%～90%〔8〕。其發生原因與持續系統性炎癥、長期低氧條件和血管內皮功能失調等因素有關〔9,10〕。當COPD導致氣道阻塞并損害肺實質和肺血管系統時，肺動脈內皮細胞將發生增生和纖維化，造成肺小動脈管壁增厚、管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，使肺血管阻力增加，最終導致肺循環重塑和肺動脈高壓發生。COPD患者的肺動脈高壓是一種不可逆的病理變化，對患者的不良預后有重要影響，患者長期低氧可導致低氧性肺血管收縮，血管舒張因子和內皮細胞調節介質分泌紊亂，從而導致異常的肺血管內皮細胞和平滑肌細胞的增殖，形成不可逆性的肺血管重構，血管阻力反復疊加，惡性循環的發生導致肺動脈高壓〔11〕。早期及時診斷并準確評估肺動脈高壓，對延緩病情進展和改善患者預后意義重大。

COPD全球倡議戰略文件建議，抗生素的使用應基于感染的臨床癥狀、血清CRP水平和血降鈣素原水平。CRP是一種由肝臟合成的，能與肺炎雙球菌細胞壁C-多糖起反應的急性時相反應蛋白，CRP不僅結合細菌、原蟲及真菌等多糖物質，還有激活補體、促進吞噬和調節免疫。COPD患者存在全身炎癥反應，白細胞介素-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等促炎性因子釋放增加，并刺激CRP分泌量增加，感染期間，尤其是細菌感染期間，血清CRP濃度升高是評估COPD患者炎癥反應的敏感指標，其表達水平不會受到皮質激素治療的影響，也是診斷COPD急性加重期最具選擇性的生物標志物。楊文漪等〔12〕研究顯示CRP指標的下降，患者肺功能狀況明顯改善，CRP對患者預后預測靈敏度及特異度均較高〔12〕。CRP與COPD合并肺動脈高壓的發病和發展等病理過程密切相關，C-反應蛋白(CRP)的降低也是COPD合并肺動脈高壓發病的獨立危險因素，CRP對COPD合并肺動脈高壓的預測值較高，可作為其預測因子〔13〕。

COPD急性加重是一種非常常見的疾病，20%的COPD患者會隨著病情加重而入院。PCT是合成降鈣素的前肽，由甲狀腺C細胞產生，健康生理狀態下人體中有極少量PCT，然而在患者發生感染或炎癥時，機體在細菌毒素及炎癥因子刺激下，PCT含量迅速增加〔14〕，在全身炎癥反應前2～3 h即顯著升高，與炎癥反應程度具備良好的相關性，在早期炎癥反應可作為診斷參考。SaO2是反映COPD急性期呼吸循環狀況的直觀指標，PaCO2、PaO2、SO2惡化提示COPD患者低氧血癥和高碳酸血癥加重，肺動脈高壓發生風險增加〔15〕。健康成年人的PCT水平較低，一般<0.1 ng/ml；然而，PCT具有很高的敏感性和特異性，在細菌感染、敗血癥和其他情況下，PCT水平顯著增加，可能會增加基線值的1 000倍以上〔16〕。PCT可在感染后2～4 h內檢測到，并在6～24 h內達到峰值。其在血液循環中的半衰期為25～30 h。唯一可用的清除途徑是腎代謝，腎功能不全患者的PCT代謝略有延長〔17〕。PCT不受糖皮質激素和非甾體藥物等影響，也不受身體自身免疫反應的影響，因此，病毒感染患者的PCT水平不會顯著增加〔18〕。目前，PCT已廣泛用于指導臨床實踐中抗生素的使用，也可用于預測某些疾病的預后。也有研究表明，急性加重患者PCT水平可能反映COPD的嚴重程度，并可作為預后風險評估的參考值。血清PCT水平可作為預測住院時間和費用的指標〔19，20〕。

慢性呼吸衰竭(CRF)伴低氧血癥損害了COPD患者的日常生活能力(ADL)并導致不良預后。由于CRF很少可逆，預防疾病進展對于患者的管理至關重要。COPD和輕度低氧血癥患者在1年后重復血氣分析可預測CRF的發展。動脈血氣分析是獲取身體氧合、通氣和酸堿狀態信息的金標準。

本研究結果與已有報道〔21〕相符，表明CRP、PCT和動脈血氣指標與肺動脈高壓發生存在緊密關聯，對入院早期診斷評估肺動脈高壓病情程度有輔助價值。分析原因認為，隨著肺動脈高壓程度的提高，肺彌散功能隨之明顯減退，肺部炎癥反應加重并產生大量炎癥介質，導致CRP、PCT水平明顯升高。同時肺部炎癥反應又進一步促進肺動脈高壓病情進展，二者形成惡性循環，加重機體低氧血癥和高碳酸血癥程度，表現為PaCO2升高和PaO2、SO2明顯下降。代靈靈等〔22〕研究發現，COPD合并肺動脈高壓患者較單純COPD患者1年內急性加重次數更多，且系統性感染與全身炎癥反應更為嚴重，也提示肺動脈高壓與炎癥反應的關系密切。