超聲引導下水針刀松解喙肱韌帶治療老年凍結肩臨床效果

萬泉 王磊 楊璐峰 尹旭 任林

(馬鞍山市人民醫院 1關節骨科，安徽 馬鞍山 243000；2超聲醫學科；3馬鞍山市中醫院骨傷科；4德馭醫療馬鞍山市總院骨科)

凍結肩(FS)又稱肩關節周圍炎(AC)，疾病有自愈傾向，但往往病程長(1～3 年)、痛苦大、早期患者常不在意，以致延誤病情，導致部分患者錯過最佳治療期，后期功能恢復不全〔1,2〕。FS患者肩部運動范圍主動或被動減少大多合并外旋后伸功能受限。在FS的發生發展過程中，關節內炎癥及關節囊攣縮是主要的病理機制，另外肩袖間隙里的喙肱韌帶(CHL)也起重要作用，但常被忽略。臨床工作中發現，大部分外旋后伸功能受限的FS患者體格檢查存在喙突外側緣直肱骨大結節處壓痛，疼痛隨著CHL的緊張而加重，提示CHL處的病變可能。Homsi等〔3〕研究發現CHL在FS中經常攣縮，強調CHL增厚是 FS 的發病機制之一，超聲下增厚的CHL可作為 FS 的主要診斷依據之一。楊會峰等〔4〕研究發現 CHL 在肩關節外旋、前屈、后伸、肱骨頭前后移動時緊張，對這些活動起限制作用，但在旋內、中立位、外展位時松弛。可以看出 CHL 參與了肩關節各方向的活動，尤其是對外旋及后伸方面起重要作用。本研究擬分析超聲引導下水針刀松解CHL在老年FS治療中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年9～11月于馬鞍山市人民醫院關節骨科住院治療的FS患者50例，男15例，女35例；年齡60～69歲，中位年齡68歲；均為單側FS，左側28例，右側22例。診斷標準：參考ISAKOS上肢委員會關于FS的專家共識擬定診斷標準：共計3期，第1期為急性期，患者的主要臨床癥狀表現為肩部疼痛，且肩關節活動存在障礙并呈逐漸性退化受限，較為嚴重者存在夜間痛醒的情況；第2 期為慢性期，患肩的疼痛感開始得以緩解，而肩關節功能障礙仍存在；第3期為解凍期，上述臨床癥狀已有緩解恢復和好轉，此期持續數月。FS患者查體典型表現是肩關節主動與被動活動范圍均受限，主動活動范圍和被動活動范圍一樣，肩周肩袖間隙存痛點，日常生活功能如梳頭、刷牙、脫衣、提褲等動作受嚴重影響。且至少在 2 個及以上肩關節運動平面活動障礙，常見外旋后伸功能障礙。影像學檢查在急性期磁共振成像(MRI)可以看到肩周滑囊積液，CHL增厚等水腫高信號表現，慢性期給予肩關節 MRI檢查顯示，下方關節囊增厚、 短縮，并伴有下方關節囊增厚，容積減小〔5〕。同時超聲檢查時CHL明顯增厚，彈性降低，并伴有點狀鈣化等改變〔6～8〕。納入標準：(1)年齡 60～79歲；(2)符合FS表現，MRI顯示CHL增厚，水腫高信號，無其他結構異常者，臨床癥狀主要為患肩外旋后伸功能受限，前屈及外展功能良好；(3)患者接受小針刀有創治療并具有良好的治療依從性。排除標準：(1)因外力創傷所致的肩部疼痛癥狀和活動受限， 如肩鎖關節脫位、肩胛骨骨折、肩關節脫位、岡上肌腱斷裂等；(2)肩部發生其他關節和軟組織病變，如肩鎖關節炎、類風濕關節炎、化膿性關節炎等；(3)骨性結構異常，如原發和轉移性腫瘤、骨壞死、Paget病等；(4)頸部病變，如神經根性頸椎病、胸廓出口綜合征，四邊孔卡壓等；(5)屑病關節炎及因服用阿那曲唑片、來曲唑片等藥物引起的繼發性凍結肩；(6)無法接受水針刀治療或中途退出、失訪者；(7)其他疾病引起的肩部疼痛和功能障礙。

1.2試驗器材與藥品 超聲診斷儀(LOGIQ E9，通用電器醫療系統有限公司)；一次性使用無菌水針刀(0.9 mm×65 mm，漢卿牌一次性使用無菌水針刀)；曲安奈德注射液(40 mg/支，昆明積大制藥股份有限公司)；鹽酸利多卡因注射液(5 ml/支，上海朝暉藥業股份有限)；0.9%氯化鈉注射液(100 ml/瓶，江西科倫藥業股份有限公司)。

1.3治療方法 超聲引導下水針刀松解注射CHL：患者取坐立位患肢肘屈90°，注射前暴露患肩，局部消毒、鋪巾，高頻超聲探頭定位喙突及肱骨大結節，使超聲探頭平行CHL走行方向，注意肱骨大結節與喙突間高回聲信號即CHL，選取規格為0.9 mm×65 mm漢卿牌一次性使用無菌水針刀，超聲引導下平行于探頭方向進針，逐層分離肌肉，直至觸及喙突外側緣基底部骨質。進針達CHL部位后回抽無血，用刀刃在CHL起止點肌肉肌腱附著處上下疏通剝離2～3下，再前后剝離 2～3下，松解時能明顯感受到CHL處有堅韌突破感，松解完畢后，沿CHL全程行走部位，輸注5 ml治療液(配制2 ml 0.9%氯化鈉注射液+40 mg鹽酸曲安奈德注射液+2 ml鹽酸利多卡因注射液)，經CHL注射后，原探及的強回聲信號有變弱表現，松解注射完成后，講針刀拔出，注意過程要快速和果斷，給予針刀位置壓迫止血5 min后采用醫用紗布或創可貼對注射位置進行覆蓋。治療周期為1次/w，每個療程1次，持續治療2個療程。對所有患者行術后1個月隨訪。

注意事項：進刀時刀刃需觸及骨質，水針刀需回抽無血后才能松解及注藥，操作過程中應觀察患者體征及對其是否存在不適進行詢問。如胸悶、心慌、頭暈、盜汗等問題，一旦發現需及時處理，避免發生氣胸或暈針甚至是藥物過敏等情況。注意避免進針至肩胛下肌內，治療完畢后15 min觀察患者未見有明顯不適表現可送回病房休息，另外，叮囑患者接受該類治療后2 d保護好穿刺位置避免碰水，同時待病情平穩后可進行適量的肩部功能鍛煉。

1.4療效及安全性評價方法 通過術前和術后1 d、1 w、1個月患者肩部疼痛視覺模擬評分(VAS)、Constant-Murley 肩關節評分及美國肩肘外科評分驗證本次試驗的療效及安全性，隨訪觀察并發癥發生情況。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行方差分析。

2 結 果

術前、術后1 d、術后1 w、術后1個月患者肩部疼痛VAS隨時間呈下降趨勢，Constant-Murley肩關節評分和美國肩肘外科評分隨時間呈上升趨勢(均P<0.01) 。均未發生嚴重胃腸道反應和肩周軟組織再次粘連等嚴重并發癥。見表1。

表1 FS患者臨床療效評價結果分)

3 討 論

隨著我國人口老年化發展，目前老年FS的發病率逐年上升，但病因尚未完全明確。Gerber等〔9〕認為肩袖間隙及周圍關節囊攣縮導致肩關節活動受限。Omari等〔10〕在手術治療25例原發性FS患者中發現，CHL攣縮是FS的主要病理變化，通過手術松解CHL可明顯改善FS患者的臨床癥狀。 Hand等〔11〕在一項免疫組織化學檢查結果中發現，有大量炎癥細胞存在于FS的病變組織中，包括T淋巴細胞、B淋巴細胞等浸潤，該研究提出引發FS的相關因素與無菌性炎癥反應有關。以上研究表明，CHL攣縮及炎癥細胞浸潤可能在FS的發生發展過程中起重要作用。另外CHL的解剖研究也印證了其在FS發展過程中具有一定作用，Neer等〔12〕在一項63例新鮮尸體肩關節標本的研究中提到，CHL在肩關節呈向外旋動作時表現緊張，而其攣縮程度在不同的病理狀態下有不同表現。龔繼承〔13〕研究確定其內側緣為喙突基底部外側，下緣為肩胛下肌腱上緣，上緣為岡上肌肌腹及其肌腱，而 CHL 覆蓋其表面。在解剖上，CHL 與肱橫韌帶騎跨于結節間溝之上，將肱二頭肌長頭腱限制于結節間溝，限制肩關節向下及前后活動，尤其限制肩關節外旋活動〔14～16〕。因此FS患者在出現疼痛及患側肩膀外旋后伸功能受限時應考慮到CHL病變因素。同時超聲醫學也為診斷FS提供了幫助，如Homsi等〔3〕研究顯示FS組CHL平均厚度(3 mm)明顯大于無癥狀組(1.34 mm)和疼痛肩組(1.39 mm)，顯示超聲檢查 CHL 及輔助診斷FS具有可行性。目前臨床治療FS方法有多種，Juel等〔17〕基于RI解剖功能特點率先提出了RI注射治療FS方案，在其進行的一項多中心試驗中，利用超聲引導下將 20 mg曲安奈德注射液+3 ml 利多卡因注射液注射至RI，患者肩關節疼痛與功能障礙指數(SPADI)、關節活動度均得到明顯改善。Manson等〔18〕發現，現代醫學的微創技術發展快速，糖皮質激素類藥物通過相關技術的支持下，不僅可精確且直接作用于受損的病變部位，抑制靶點部位局部發生無菌性炎癥反應，從而幫助患者緩解或消除疼痛；另外，用藥劑量較小，不良反應發生率較低，相較于其他途徑給藥而言，更具優勢。同時CHL直接松解治療FS已被證實有效，可在超聲引導下、經體表定位或在關節鏡下松解 CHL，如Yukata等〔19〕在超聲引導下用特制刀片(BeaverTM Mini-Blade)在 CHL處上下滑動2～3次松解 CHL，結果FS患者術后及隨訪6個月期間平均外旋18°改善至47°。然而使用關節鏡或使用特制刀片來松解CHL，容易讓患者感到經濟負擔較重或治療恐懼，而且存在破壞RI正常結構及損傷血管神經風險，患者接受程度較低。而使用中華傳統醫學使用的小針刀反復多次松解CHL同樣可改善 FS 患者疼痛及功能障礙，操作便捷，局部損傷很小，無明顯不良反應，患者也較能接受〔20,21〕。有報道顯示在接受針刀治療過程中，當針刀呈松懈情況時，軟組織可對高濃度一氧化氮的生成具有顯著抑制作用， 同時還可有效抑制或減輕損傷軟組織炎癥反應的發生及降低損傷程度，微循環得到改善，促進軟組織的修復進程〔22〕。目前臨床中針刀治療FS大多憑借操作者經驗及體表定位操作，容易出現松解點不準確情況，本試驗使用超聲引導下精準定位CHL，水針刀松解CHL同時給予局部注射糖皮質激素，結果證實本試驗方法效果顯著。本試驗治療精準，患者痛苦小，安全性高，患者滿意度好，為臨床治療FS提供了一種新思路。本試驗也有不足之處，肩袖間隙內的CHL可能與上盂肱韌帶(SGHL)和肩關節前方關節囊存在一定關系，Gohlke等〔23〕通過電鏡觀察和Bennett〔24〕通過關節鏡下解剖研究，均顯示CHL與SGHL之間存在膠原纖維的交織這一反應使得SGHL/CHL復合體產生。所以是否在松解注射CHL的同時也治療了SGHL還不能確定，因為兩者在解剖結構上相當接近。最后本次試驗樣本量有限，患者隨訪時間短，尚需開展高質量、大樣本、隨機對照試驗進一步深入研究。