圍術期老年患者全髖置換術不同性別差異分析

林友才 鄒文欣 李曼 張琿 沈家丹 林嚴雯 周期

(海南醫學院 1第一附屬醫院麻醉科，海南 海口 570102；2第一臨床學院2020級臨床專業；3第一臨床學院2020級麻醉專業)

髖部骨折是老年人骨折常見部位，其中全髖關節置換是主要的治療方法，最適合年齡為60～75歲。至2050年，中國65歲以上老年人口將達到4 億,占全國人口總數的27.9%〔1〕。為此老年人手術比例也將逐漸增加。由于老年人伴發疾病多，麻醉和手術的風險增加，常見的有呼吸、循環、神經系統急性、慢性疾病。既往研究多針對髖關節置換術的術前準備，手術方式、手術并發癥及麻醉方式，對于圍術期不同性別差異，可能引起的相關并發癥研究較少，特別是對髖關節置換術圍術期的失血量、血壓的影響是否存在性別差異未見報告。本文就硬膜外麻醉下行全髖關節置換術老年患者圍術期性別差異進行分析。

1 對象與方法

1.1對象 選取2013 年12 月至 2021年 6 月在海南醫學院第一附屬醫院行硬膜外麻醉下行全髖置換術的患者；納入標準：60歲以上，性別不限，首次進行全髖關節置換患者。排除標準：合并有嚴重的呼吸、循環、神經系統疾病，觀察指標記錄不全者，非硬膜外麻醉患者。

1.2資料收集 進入醫院病案室數據庫，輸入關鍵詞：全髖關節置換術、硬膜外麻醉(腰2-3，或腰3-4穿刺點)、≥60歲，檢索符合條件的患者，進行觀察指標采集。363例滿足納入條件，其中男女比例為1∶2.45，根據性別分為男性組，女性組。

1.3觀察指標 年齡、手術部位(左、右全髖關節置換術)例數、手術時間、術前高血壓例數、入室基礎血壓、輸液量、尿量、術中失血量、術中輸紅細胞懸液和輸血漿例數、術中低血壓例數。入室基礎血壓為入室后10 min麻醉單上的記錄血壓，術中出現低血壓患者納入標準為：(1)原無高血壓患者，術中收縮壓低于90 mmHg。(2)術前有高血壓，術中收縮壓下降幅度大于基礎壓值的30%。

1.4統計學分析 采用SPSS20統計學軟件進行正態t檢驗；如不符合正態分布，使用中位數和四分位間距表示定量資料，組間比較使用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料使用χ2檢驗。

2 結 果

年齡、手術部位、手術時間、高血壓史、總輸液量、術中尿量、輸紅細懸液、輸血漿、術中失血量、基礎血壓兩組差異無統計學意義(P>0.05)。女性組術中低血壓百分率比男性組顯著低(P<0.05)。見表1。

表1 不同性別老年患者全髖關節置換手術相關數據比較〔M(P25～P75)〕

3 討 論

人工髖關節置換是治療髖關節疾病終末期的最有效的方法，該術式老年患者占60%以上。多數患者術前評估美國麻醉醫師協會(ASA)全身狀態分級常在Ⅲ～Ⅳ級之間，為此完善術前各項檢查，改善術前整體健康狀況,對于確保手術的安全很有必要，然而各器官功能隨年齡的增加逐漸減退，術前的器官功能改善可能不理想。專家共識建議老年患者髖關節骨折手術盡量在骨折后48 h內實施〔2〕，李澗等〔3〕證實老年髖部骨折患者入院后48 h內手術獲益顯著，可減少圍術期墜積性肺炎、血栓等的發生率；這也提示該類手術術前難以將患者整體情況優化至最佳狀態，這將導致了圍術期麻醉管理的風險增加。

一項2019年進行的上海流行病調查顯示：髖部骨折患者男女比例為1∶2.82〔4〕，本研究提示髖部骨折患者女性發病率高于男性，其可能原因是女性絕經后雌激素水平明顯降低，引起骨小梁稀疏和骨丟失量增多，為此女性患者跌倒后，容易引起骨折〔5〕。骨質疏松發生率高是否導致女性手術難度增加及失血量的增加？本課題兩組手術時間和失血量無顯著區別。但本研究為單中心研究且樣本量較少，如進行多中心、大樣本研究，將更具有說服力。

髖關節手術的麻醉方式可選擇全身麻醉，腰硬聯合麻醉，硬膜外麻醉，神經阻滯等〔6〕。麻醉醫師對于該類手術應根據患者的情況、麻醉醫師的經驗及術者的要求等選擇個體化麻醉方案〔7〕。本研究以硬膜外麻醉為觀察目標，主要是其對血壓和心率變化最小，特別是分次硬膜外腔給藥，可減少平面過寬引起的血流動力學波動，以期降低圍術期低血壓的發生率。本研究低血壓發生率與既往文獻報告〔8〕的28.84%相比，男性相對偏高,可能的原因是本研究老年患者為研究對象。

硬膜外麻醉引起血壓下降，其主要原因是麻醉平面過高，導致肌收縮力下降、心率減慢及外周血管阻力下降有關〔9〕。老年患者麻醉平面過高主要原因是椎間孔閉鎖，導致應用相同劑量局麻藥時，麻醉平面增寬。Yildirim等〔10〕研究發現肥胖患者和2型糖尿病患者腰骶部硬膜外腔脂肪含量增加，導致此類患者硬膜外腔相對狹窄，注射硬膜外腔的局部麻醉藥容易擴散，本研究為回顧性分析，因患者髖部骨折原因未能收集體重、體重指數(BMI)資料，也未收集2型糖尿病患者例數資料，因此，不能明確體重和糖尿病因素對此類術式術中低血壓的影響。

郭蒙等〔11〕研究發現在髖關節置換術中，使用骨水泥會導致術中血壓下降。骨水泥植入可導致低血壓發生，其機制是：(1)骨水泥混合時可產生高溫，導致大量的甲基丙烯酸甲酯單體釋放入血，導致血壓下降;(2)加壓使用骨水泥時可導致髓腔內壓增高，引起大量脂肪顆粒、空氣入血，導致肺部脂肪栓塞引起血流動力學改變〔12，13〕。為此，有學者建議應用骨水泥前應給予干預，避免血壓下降，維持術中血流動力學平穩，以減少圍術期相關并發癥的發生〔14〕。2020年報告〔15〕中國男性平均身高為169.7 cm、女性為 158.0 cm，為此男性股骨長度相比女性長，術中應用骨水泥固定人工關節時，男性患者比女性應用的量較多，骨水泥反應相對明顯，這可能是導致男性患者低血壓發生率比女性患者高的原因。