撳針按壓夾脊穴治療小腦梗死共濟失調的臨床觀察*

王飛，王建華，史艷，解慶凡

（邢臺市人民醫院，河北邢臺054031）

共濟失調主要指由非肌肉無力因素導致的自主運動笨拙，是小腦梗死后的常見癥狀，表現為肢體運動不協調，姿勢、步態異常，小腦梗死大約占所有缺血性中風病的2%-3%[1]，嚴重降低患者的生存質量。目前，針對小腦梗死后共濟失調，多采用藥物、腦反射治療[2]、針灸[3]、Frenkel訓練法等[4]，均有一定療效，但未涉及對核心肌群的激活刺激，而激活核心肌群有利于姿勢維持和平衡，提高運動質量。撳針使用方便，埋針部位活動不受限制，按壓時產生的振動覺可激活核心肌群，本課題組采用撳針按壓夾脊穴治療小腦梗死后共濟失調，并采用表面肌電圖檢測豎脊肌的激活情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年6月我院收治的小腦梗死共濟失調患者60例，按隨機數字表法隨機分為兩組。觀察組30例，其中男20例，女10例；年齡50～70歲，平均年齡（58.3±6.7）歲；病程14～60天，平均病程（20.50±8.2）天。對照組30例，其中男21例，女9例；年齡52～69歲，平均年齡（57.8±9.3）歲；病程15～59天，平均病程（21.60±10.1）天。將兩組患者的性別、年齡、平均病程、病變側例數進行統計學比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①患者小腦梗死的診斷均符合1995年第四界全國腦血管病會議制定的診斷標準[5]，所有病例均由頭顱MRⅠ確診；②病程在14天～60天；③徒手肌力測定四肢肌力≥4級；④均有共濟失調癥狀，表現為運動不協調，姿勢異常、步態不穩、言語障礙；⑤簽署知情同意書，經醫學倫理委員會審核通過。排除標準：①腦梗死發病次數≥2次以上，多發腦卒中；②有明顯的認知障礙、言語障礙；③有嚴重心、肝、腎等重要器官疾病，顱腦、脊髓損傷導致的共濟失調者；④頭顱CT或頭顱MRⅠ示腦水腫明顯。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予患者康復訓練，具體包括：①上肢訓練：坐位，患側指鼻練習；雙上肢向前平舉，掌心向上交替拍肩，前臂交替旋前旋后；雙上肢交替上舉；外展掌心向上交替拍肩；胸前掌心、掌背交替拍手；雙手同時用五指交替敲桌；交替用一手握拳擊另一手手掌。②下肢訓練：臥位，雙下肢交替沿床面滑動做屈曲運動；雙下肢交替懸浮做蹬車動作；坐位，用粉筆在地上劃兩個“十”字，交替使足沿“十”字向前、后、左、右滑動；雙足間輪流轉移重心，在40cm寬的平行線之間行走。用時40min，于入組當日開始干預，1次/日，6次/周，周日休息1天，干預4周。

1.3.2 觀察組 由1名針灸師先進行撳針按壓治療，然后開始康復訓練。取穴：T1～L5椎體棘突下旁開1寸取夾脊穴，每側17個穴，共34個穴。皮膚消毒后，采用一次性使用直徑0.2mm，長度1.5mm撳針（日本清鈴株式會社生產），針尖對準穴位，垂直按壓撳入皮下，用指腹垂直按壓，由上到下，左右對稱。力度：5～15N,頻率：1/秒。共按壓20min，留針24h。然后進行20min同對照組一致的康復訓練。于入組當日開始干預，1次/日，6次/周，周日休息1天，干預4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 神經病聯合會國際合作共濟失調量表（international cooperative ataxia rating scale,ⅠCARS）[6]ⅠCARS量表包括步態、肢體共濟失調、眼球運動和構音障礙。滿分100分，得分越低，共濟失調程度越低。

1.4.2 Berg平衡量表（Berg balance scale,BBS）BBS量表包括站起、坐下、獨立站立、閉目站立、上臂前伸、轉身等14個項目，滿分為56分，得分越高，平衡功能越好。

1.4.3 日常生活活動能力評定量表Barthel指數（Barthel index，BⅠ）[8]BⅠ指數包括進食、個人衛生、移乘、步行等10項內容，滿分為100分，得分越高，日常生活活動能力越好。

1.4.4 表面肌電測試 采用美國NATUS公司生產的Nicolet EDX肌電誘發電位系統，采集患側豎脊肌的表面肌電信號并采用配套的軟件作數據提取。操作：脊柱輕度前屈，雙上肢自然下垂，上方電極約平L3位置，中線旁開3cm處，上方電極垂直以下2cm處放置下方電極。測試：患者由一名護士輔助站立，雙足分開與肩同寬，雙上肢自然垂于軀干兩側，聽到彎腰指令后向前勻速彎腰至最大幅度，雙上肢自然下垂，維持20秒，對第5秒至第15秒連續10秒的原始肌電信號進行分析，提取積分肌電值（integrated electromyography,ⅠEMG）、均 方 根值（root mean square，RMS）和中位頻率值（median frequency,MF）進行統計學分析，共測試2次，取2次的平均值。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件包對數據進行處理和分析。計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，符合正態分布者，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布者，組間比較采用兩個獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗；差值符合正態分布者，組內比較采用配對t檢驗，不符合正態分布者，采用兩個相關樣本Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ⅠCARS評分比較 治療前，兩組ⅠCARS評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。干預4周后，兩組ⅠCARS評分顯著低于組內治療前（P＜0.05），觀察組ⅠCARS評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 BBS評分比較 治療前，兩組BBS評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。干預4周后，兩組BBS評分顯著高于組內治療前（P＜0.05），觀察組BBS評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 BⅠ評分比較 治療前，兩組BⅠ評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。干預4周后，兩組BⅠ評分顯著高于組內治療前（P＜0.05），觀察組BⅠ評分顯著高于對照組（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者治療前后ⅠCARS、BBS、BⅠ評分比較（±s，n=30）

表2 兩組患者治療前后ⅠCARS、BBS、BⅠ評分比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組ⅠCARS干預前58.0±18.9 57.7±16.8干預后27.1±10.4①②40.0±16.8①BBS干預前24.0±11.8 23.6±10.6干預后45.5±9.6①②38.6±12.7①BⅠ干預前54.7±10.6 55.1±8.1干預后85.6±10.7①②70.9±12.8①

2.4 表面肌電測試結果比較 治療前，兩組表面肌電測試指標iEMG、RMG、MF評分比較無統計學意義（P＜0.05）。干預4周后，兩組iEMG、RMG、MF評分均顯著高于組內治療前（P＜0.05），兩組間比較，觀察組iEMG、RMG、MF評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后患側豎脊肌前屈位肌電圖指標比較（±s，n=30）

表3 兩組治療前后患側豎脊肌前屈位肌電圖指標比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組iEMG(Ⅴ·s)干預前9.1±5.2 9.3±4.7干預后32.2±7.1①②14.6±6.7①RMG(μⅤ)干預前10.9±6.3 11.1±7.4干預后38.8±9.1①②17.5±8.7①MF(Hz)干預前50.2±10.2 49.8±7.7干預后85.2±11.2①②63.5±10.6①

3 討論

小腦主要通過對大腦運動皮質活動的抑制作用來調整機體的隨意運動，小腦梗死后，很容易影響機體軀干運動的協調性及準確性，從而導致共濟失調,嚴重影響患者的隨意運動及平衡功能，降低生活質量。針刺治療小腦卒中后共濟失調見效快、易操作，療效顯著[9]。撳針埋針療法是一種無痛、對皮內、皮下進行持久刺激的針刺療法。皮部是經絡系統中最表淺的部分，病邪出入門戶，刺激皮部，能疏通經絡氣血，調整臟腑，治療疾病[10]。

本研究撳針埋針每24小時更換一次，長時間埋針不影響康復訓練，患者依從性好。撳針隨著埋入時間延長，逐漸產生酸脹感，刺激神經末梢，所產生的刺激沿著傳入神經到達中樞神經系統-大腦和脊髓，激活中樞神經調節[11]。小腦是皮質下重要的運動調節中樞，小腦皮質浦肯野細胞發出抑制性纖維投射到小腦深部核團，深部核團發出興奮性纖維出小腦到達大腦運動皮質，通過調節大腦運動皮質活動來調節隨意運動[12]。皮膚擁有完整的神經-內分泌-免疫網絡，與循環系統構成網絡巨系統[13,14]，夾脊穴的局部解剖中均有脊神經的分布，支配腰背、下肢的運動[15]。夾脊穴位于督脈、足太陽膀胱經之間，聯絡二經經氣，與任、沖、脾、胃等經脈也有聯系。夾脊穴的解剖位置與豎脊肌重疊，而豎脊肌是核心肌群的重要組成部分[16]，核心肌群可穩定脊柱，維持四肢運動的穩定性[17],在腰腹部形成一個運動樞紐，可改善向四肢的動力輸出[18]，其穩定性影響四肢作用力的傳導及運動支點的堅固性[19]。

本研究觀察組患者進行了撳針帖埋后有節律的按壓夾脊穴治療，有節律的按壓是一種低頻（1Hz）的本體覺振動刺激，容易激活核心肌群；可通過刺激皮膚而促使中樞神經系統發出調節指令，激活潛在的運動單位，從而提高了收縮力[20]。iEMG代表了肌肉中參與活動的運動單位的放電總量，RMS表示肌電的能量。MF表示骨骼肌收縮過程中肌纖維放電頻率的中間值，MF在很大程度上隨著肌力的增加而增加[21]。結果，干預4周后，觀察組豎脊肌的表面肌電信號指標iEMG、RMG、MF均顯著優于對照組（P＜0.05）,提示撳針按壓有效的激活了豎脊肌，其放電總量、能量、肌力均顯著增加，提高了運動質量。本研究顯示，干預4周后，兩組患者ⅠCARS、BBS、BⅠ評分均顯著優于治療前（P＜0.05）；觀察組各項評分顯著優于對照組（P＜0.05），提示撳針按壓夾脊穴聯合康復訓練可更有效的緩解共濟失調癥狀，改善平衡功能，提高日常生活活動能力。