雙側(cè)上肢作業(yè)訓練對輕度腦卒中患者上肢功能的影響*

徐雪迪，邵丹麗，劉啟，高曉平，陳巖

（1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230022；2.嘉興第一醫(yī)院，浙江嘉興314000；3.合肥職業(yè)技術(shù)學院，安徽合肥238058；4.山東體育學院，山東濟南250102）

腦卒中又稱中風，是指突然發(fā)生的大腦血液供應障礙導致患者出現(xiàn)意識障礙、偏癱、口眼歪斜、抽搐、失語等臨床癥狀的一種急性腦血管疾病，腦卒中與心臟病、惡性腫瘤并稱人類三大致死病因，偏癱是腦卒中最常見的后遺癥。腦卒中偏癱的康復治療包括運動療法和作業(yè)療法。運動療法包括傳統(tǒng)運動療法和神經(jīng)生理學方法；傳統(tǒng)運動療法以維持關節(jié)活動范圍和增強肌力、耐力、增強平衡能力、協(xié)調(diào)功能、恢復步行能力以及增強心肺功能為目的；神經(jīng)生理學方法是指運用誘導或抑制的方法使患者逐步學會如何以正常的運動方式來完成日常生活動作。作業(yè)療法是指從日常生活、生產(chǎn)勞動、休閑游戲及社會交往等活動中選擇和設計一些有針對性的作業(yè)活動，使患者在日常生活各方面功能和獨立性盡可能恢復到最佳水平。據(jù)統(tǒng)計，55%-75%的卒中偏癱患者會遺留上肢功能障礙，相比下肢來說，上肢的康復往往更耗時，效果更差[1]。目前臨床康復治療種，主要關注對卒中偏癱患者的下肢功能的康復治療，忽視了患側(cè)上肢和雙側(cè)共同的運動。因此，對卒中患者的上肢功能的早期康復治療顯得尤為重要。以往研究多數(shù)運用上肢運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA）評估上肢功能，然而FMA對于輕度腦卒中患者很可能會產(chǎn)生天花板效應：即分數(shù)從始至終都很高，甚至幾乎接近滿分，可信度不佳。本研究中參考上肢運動狀態(tài)評估量表（Motor Status Scale，MSS）和上肢動作研究量表（Action Research Arm Test，ARAT）中的與ADL相關的動作，介入雙側(cè)上肢作業(yè)訓練，旨在同時激活雙側(cè)大腦，更好的適應ADL；MSS和ARAT評定更能反應患者在實際生活中的運用功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2020年6月在安醫(yī)大一附院康復科住院的腦卒中患者40例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組各20例。其中對照組男9例、女11例，腦梗死者11例，腦出血者9例，BrunnstromⅣ期者14例，Ⅴ期者6例，左腦病變者9例，右腦病變者11例，病程45.75±23.74天，年齡53.30±14.30歲；試驗組男10例、女10例，腦梗死者11例，腦出血者9例，BrunnstromⅣ期者13例，Ⅴ期者7例，左腦病變者11例，右腦病變者9例，病程39.00±25.98天，年齡55.80±10.33歲；兩組患者性別、病變性質(zhì)、Brunnstrom分期、腦病變部位、病程、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=20）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=20）

注：組間比較，P＞0.05

組別對照組試驗組例數(shù)20 20性別男9 10女11 10年齡（歲）53.30±14.30 55.80±10.33病程（天）45.75±23.74 39.00±25.98發(fā)病側(cè)左側(cè)9 11右側(cè)11 9分期（例）Ⅳ期14 13Ⅴ期6 7卒中類型腦梗死11 11腦出血9 9

1.2 納入與排除標準 納入標準：①均符合全國第4次腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管病的診斷要點》中的診斷標準[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRⅠ掃描證實；②年齡18-80歲；③初次發(fā)病，一側(cè)腦病變，遺留單側(cè)肢體功能障礙，病情穩(wěn)定，功能障礙較輕且病程3個月以內(nèi)；④上肢Brunnstrom分期Ⅴ-Ⅵ期且ⅤAS≤3分；⑤簡明精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分≥23分；⑥同意參與實驗并簽署知情同意書。排除標準：①既往有腦卒中史；②合并有偏盲、偏側(cè)忽略及偏身感覺障礙；③患側(cè)或健側(cè)上肢關節(jié)疼痛、活動范圍受限。

1.3 治療方法 兩組患者均進行常規(guī)訓練，包括神經(jīng)肌肉電刺激，上下肢Moto-med，上肢機器人，四肢聯(lián)動，各每次20min，每天2次；偏癱肢體運動療法，運用Bobath、PNF等技術(shù)促進肢體運動功能、上下樓梯、步態(tài)訓練等，每次30min，每天1次；以上治療均每周5天，連續(xù)4周。

1.3.1 對照組 在常規(guī)訓練的基礎上進行患側(cè)上肢作業(yè)治療，內(nèi)容如下：①端坐，患側(cè)上肢上舉90°，平放在滾筒上，肩胛前伸后縮帶動滾筒前后運動；②患側(cè)伸肘，手握住小球上肢上舉過頭；③患手握毛絨球，通過屈肘伸肘與對面的治療師做拋接球訓練；④患者面前放置兩個杯子，一個空杯，一個裝半杯水，患手握住杯子交替倒水；⑤患手捏住木釘，翻轉(zhuǎn)180°，然后插在木釘板上。以上每個動作重復15-20次，兩組治療每次均30min，每天1次，每周5天，連續(xù)4周。

1.3.2 試驗組 在常規(guī)訓練的基礎上進行雙側(cè)上肢作業(yè)治療,內(nèi)容如下：①坐位，雙側(cè)上肢平行上舉90°，平放在滾筒上，肩胛前伸后縮帶動滾筒前后運動；②雙側(cè)伸肘，雙手抱大球上舉過頭；③雙手抱毛絨球，通過屈肘伸肘與對面的治療師做拋接球訓練；④患者面前放置兩個杯子，雙手分別握住杯子交替倒水；⑤雙手分別捏住木釘，翻轉(zhuǎn)180°，然后插在木釘板上（兩組以上動作不能主動完成者，可由治療師口頭指導、輔助）。以上每個動作重復15-20次，兩組治療每次均30min，每天1次，每周5天，連續(xù)4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 運動功能 分別由同一治療師在雙盲狀態(tài)下對在治療前后的兩組患者采用MMS、ARAT以及MBⅠ量表進行評定。MSS包含肩、肘、腕、手4個部分，包括構(gòu)成復合運動的分離運動，能更敏感地反映功能障礙情況和治療效果，國內(nèi)外學者認為其具有良好的信度效度。與FMA比較，MSS對上肢分離運動的評分分級更具體、更全面，補充了FMA無單個手指運動功能評定的不足[4-5]。ARAT通過應用圓柱體、杯子、木棒等，對抓、握、捏和粗大運動等4個部分、19個項目將任務表現(xiàn)轉(zhuǎn)換成評分系統(tǒng)，從而評估和觀察動作。它是一種反應上肢功能的有效方法[6]。

1.4.2 日常生活 采用改良的Barthel指數(shù)（Modified BarthelⅠndex,MBⅠ）對患者ADL進行評定，包括10個評測項目，每一個項目計分0-15分，共100分，得分高低和ADL能力成正比[7]。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 28.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 運動功能比較 治療前，兩組患者MSS、ARAT及MBⅠ評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者功能情況均較治療前改善（P＜0.05）；試驗組治療后MSS評分較對照組明顯改善（P＜0.01）、ARAT評分優(yōu)于較對照組（P＜0.05）。

2.2 日常生活能力比較 治療前，兩組患者MBⅠ評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后均有所改善（P＜0.05）；試驗組MBⅠ較對照組改善程度無明顯改善（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后MSS評分比較（±s，n=20）

表2 兩組患者治療前后MSS評分比較（±s，n=20）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組試驗組MSS評分干預前32.95±7.92 31.40±8.33干預后50.05±10.33①61.45±12.58①②ARAT評分干預前25.45±6.92 24.59±7.74干預后36.55±7.87①43.35±6.80①②MBⅠ評分干預前67.50±5.35 66.23±5.62干預后81.00±5.98①84.25±6.34①②

3 討論

偏癱是腦卒中最常見的后遺癥，據(jù)統(tǒng)計，55%-75%的偏癱患者會遺留上肢功能障礙，相比下肢來說，上肢的康復往往更耗時，效果更差[1]。在日常生活（Activity of daily life,ADL）中上肢扮演了不可或缺的角色，吃飯、穿衣、修飾等絕大多數(shù)日常活動都是由雙側(cè)上肢配合來完成的，但臨床中治療師的關注點往往是患側(cè)下肢，卻忽視了患側(cè)上肢和雙側(cè)共同的運動。1996年，Mudie等提出雙側(cè)對稱訓練（bilateral iso-kinematic training,BⅠT），即對健患側(cè)同時進行訓練，它可用于各期偏癱患者，不受環(huán)境和其他因素的限制[2]。但雙側(cè)訓練應用于BrunnstromⅤ-Ⅵ期的早期輕度腦卒中患者的上肢研究較少，臨床中絕大多數(shù)的研究焦點是BrunnstromⅠ-Ⅳ期患者的上肢功能，家屬甚至治療師往往忽視了輕度功能障礙患者的康復，認為此類患者預后較好、不會影響ADL，甚至經(jīng)過簡單康復訓練指導后就建議他們出院回家，自我鍛煉；但這類患者的功能要求往往較高，絕大多數(shù)希望能夠重新回歸社會、回歸原工作。因此，早期康復治療就顯得尤為重要。

根據(jù)以往研究，雙側(cè)發(fā)病者，雙側(cè)肌肉均失去原來的運動記憶，難以激活雙側(cè)病變的大腦功能；臨床中雙側(cè)癱瘓患者多是二次發(fā)病或者腦干小腦病變，遺留較多的平衡協(xié)調(diào)問題。雙側(cè)訓練不僅是一種訓練手段，更是一種訓練理念，它注重將健側(cè)和患側(cè)一起訓練。患側(cè)可以模仿健側(cè)的運動模式，激起患側(cè)對應肌肉的記憶，促進運動功能的恢復。國外研究表明，對腦卒中患者進行雙側(cè)上肢訓練或雙側(cè)上肢作業(yè)訓練比單純患肢訓練具有更明顯的優(yōu)勢[8]。具體體現(xiàn)在改善上肢近端的功能[9-10]；改善任務表現(xiàn)和激活皮層[11]；改善情緒、參與ADL等方面[12]。國內(nèi)也有越來越多的研究表明雙側(cè)訓練能顯著提高腦卒中重癥患者的上肢運動功能及ADL能力[13-16]。故本研究選擇單側(cè)癱瘓者作為研究對象。

本研究入選患者均是BrunnstromⅤ-Ⅵ期，此階段上肢康復的目的是進一步促進分離運動，提高上肢的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和ADL能力。研究采用的訓練項目參考MSS、ARAT量表中與功能性ADL相關的，如肩屈曲、肘伸展、前臂旋轉(zhuǎn)、抓握、指捏等，實驗強調(diào)患者主動、獨立完成動作，當動作不能完成時治療師再給予輔助，以減少代償、激發(fā)患者的功能。雙側(cè)上肢作業(yè)訓練可能的機制有：①中樞方面：激活受損的大腦半球：左右大腦對肢體的支配是交叉的，雙側(cè)訓練可以促進左右大腦半球的活動及相互作用，同時激活受損和未損的大腦皮層[17-18]。雙側(cè)訓練使患側(cè)與健側(cè)運動模式一致，提高患側(cè)的運動功能[12]。提高患側(cè)腦和前運動皮質(zhì)的活性[9]。②周圍方面：雙側(cè)肢體肌肉相互促進：訓練一側(cè)肌肉肌力的同時可以提高對側(cè)相應的肌肉肌力[19-20]，ADL中多數(shù)活動是由雙側(cè)肢體共同完成的，雙側(cè)上肢作業(yè)訓練時，患者再次做以往ADL中反復做的活動，可以激起患側(cè)相對應肌肉的記憶，促進肌肉收縮，從而更好的促進功能恢復。本研究中雙側(cè)上肢作業(yè)訓練有效的改善了上肢運動功能，可能與雙側(cè)作業(yè)訓練激活了中樞和周圍系統(tǒng)有關；可能與入選的患者功能較好有關；也可能與介入的治療是依照評定中與ADL相關的項目制定有關。Wood等也認為訓練必須盡可能在現(xiàn)實的ADL環(huán)境中進行，環(huán)境可以增厚大腦皮質(zhì)，激活和提高運動表現(xiàn)[21]。而MBⅠ評分相比對照組沒有明顯改善，可能與訓練的項目僅應用于上肢，而MBⅠ評定的內(nèi)容需要軀干及下肢參與有關。

然而Wu等認為雙側(cè)訓練和單側(cè)訓練的效果沒有差別[22]。Renner認為雙側(cè)上肢訓練對嚴重偏癱患者上肢的運動控制可能取決于病變位置，單純皮質(zhì)下?lián)p傷進行雙側(cè)上肢作業(yè)訓練有更大的改善，而皮質(zhì)受累者則沒有優(yōu)勢[23]。Choo的綜述也未明確雙側(cè)訓練是否有利于上肢運動與神經(jīng)反應之間的協(xié)作模式[24]。而Xu等認為健側(cè)半球?qū)Σ∽儼肭蜷g的抑制僅存在慢性腦卒中者和相對輕度損害者[25]，與本研究結(jié)果一致。在常規(guī)訓練的基礎上進行雙側(cè)上肢作業(yè)訓練，采用雙側(cè)上肢作業(yè)訓練可明顯改善輕度腦卒中患者的上肢運動功能和ADL能力。雙側(cè)訓練的結(jié)果可能跟患者病情輕重、病變部位、病程長短、訓練項目等均有一定的相關性，故本研究值得進一步探索。