基于國醫(yī)大師醫(yī)案探析失眠用藥規(guī)律*

阮益亨，潘光強(qiáng)

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 溫州 325200

失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間不足，輕者入睡難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康［1］。國醫(yī)大師代表當(dāng)代中醫(yī)學(xué)術(shù)的最高水平，學(xué)習(xí)、研究其醫(yī)案對提高后學(xué)者的臨床水平大有裨益。因此，筆者從數(shù)據(jù)庫收集國醫(yī)大師治療失眠的醫(yī)案，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共獲得24位國醫(yī)大師的112例醫(yī)案。通過頻數(shù)分析、聚類分析等統(tǒng)計學(xué)方法對其進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，探析其治療失眠的用藥規(guī)律，以資同道借鑒、學(xué)習(xí)。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)），分別以90位國醫(yī)大師姓名和失眠或不寐作為主題詞檢索，檢索國醫(yī)大師論治失眠經(jīng)驗的相關(guān)文獻(xiàn)，時間范圍為2019年10月以前。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[2]納入：1）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“不寐”診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］者；2）國醫(yī)大師論治失眠的臨床個案報道、病例系列報道、經(jīng)驗總結(jié)；3）以中藥湯劑為主要干預(yù)方式，且臨床療效評價為有效；4）文獻(xiàn)涉及的處方有明確的藥物組成與劑量。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）干預(yù)方式兼有中醫(yī)外治法者；2）失眠不作為獨(dú)立疾病者。

1.4 數(shù)據(jù)錄入將收集的54篇文獻(xiàn)，112例醫(yī)案，133診次進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，建立Excel表格，將醫(yī)案編號、出處、患者、年齡、藥物組成等依次錄入。藥物名稱、功能分類按照《中藥學(xué)》［4］進(jìn)行規(guī)范，如“炒酸棗仁”規(guī)范為“酸棗仁”，“姜半夏”“法半夏”規(guī)范為“半夏”，“煅龍骨”“煅牡蠣”規(guī)范為“龍骨”“牡蠣”，等等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，針對醫(yī)案中出現(xiàn)的藥物頻數(shù)和藥物種類進(jìn)行頻數(shù)分析；針對醫(yī)案中出現(xiàn)的高頻藥物進(jìn)行聚類分析［5］。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻數(shù)通過對篩選出的醫(yī)案進(jìn)行藥物統(tǒng)計，共得藥物204味，頻數(shù)為1771次。其中，頻數(shù)大于10的中藥有53味，累計頻率達(dá)76.96%。主要藥物頻數(shù)及頻率見表1。

表1 藥物的頻數(shù)及頻率

2.2 藥物種類按《中藥學(xué)》中分類標(biāo)準(zhǔn)對204種藥物進(jìn)行分類，共分17類。其中補(bǔ)虛藥出現(xiàn)42味，452次（占25.52%）；安神藥共出現(xiàn)14味，頻次為259次（占14.62%）；清熱藥共出現(xiàn)26味，頻次為239次（占13.49%）。以此三類藥為主，累計頻率達(dá)到53.63%。各藥物種類情況見表2。

表2 藥物種類分布情況

2.3 高頻藥物聚類分析選取頻數(shù)大于15的藥物共39味，運(yùn)用SPSS 21.0進(jìn)行藥物聚類分析。選擇組間聯(lián)接法，距離測量選擇平方Euclidean，可分15類。結(jié)果如下：C1：白芍；C2：白術(shù)；C3：百合、大棗、黨參、茯神、合歡皮、黃芩、麥冬、牡丹皮、夏枯草、知母、梔子；C4：柏子仁、黃芪、人參、五味子、遠(yuǎn)志；C5：半夏；C6：柴胡、赤芍、川芎、紅花、牛膝、生地黃、桃仁、枳殼；C7：陳皮、枳實、竹茹；C8：丹參；C9：當(dāng)歸；C10：茯苓；C11：甘草；C12：黃連；C13：龍骨、牡蠣；C14：酸棗仁；C15：夜交藤。見圖1。

圖1 高頻藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 用藥頻數(shù)分析從頻數(shù)分析表來看，使用頻數(shù)前四的藥為甘草、酸棗仁、茯苓、半夏。其中前三味藥為酸棗仁湯的主要組成藥物。酸棗仁湯出自《金匱要略》，書中記載：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！保?］此方治療肝血不足、虛熱內(nèi)擾所致失眠，被譽(yù)為古代的“安眠藥”，是臨床治療失眠病較為通用的方劑。

甘草，性味甘平，能補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、調(diào)和藥性?！度杖A子本草》謂其：“安魂定魄，補(bǔ)五勞七傷，一切虛損，驚悸、煩悶、健忘，通九竅，利百脈，益精養(yǎng)氣，壯筋骨，解冷熱。”［7］本品能補(bǔ)益心氣，益氣復(fù)脈。《傷寒論》的炙甘草湯就是治“心動悸，脈結(jié)代”的著名經(jīng)方?，F(xiàn)代研究［8］232表明，甘草制劑及其提取物甘草甜素、甘草次酸等均有一定的鎮(zhèn)靜作用，多與一些鎮(zhèn)靜藥物配伍用，臨床效果較好。

酸棗仁，性味甘、酸、平，功效養(yǎng)心益肝、安神、斂汗，是治療失眠病的專病專藥。《名醫(yī)別錄》記載：“主治煩心不得眠，臍上下痛，血轉(zhuǎn)，久泄，虛汗，煩渴，補(bǔ)中，益肝氣，堅筋骨，助陰氣，令人肥健?！保?］若治心肝陰血虧虛、心失所養(yǎng)之失眠，常與當(dāng)歸、白芍、何首烏、龍眼肉等補(bǔ)血、補(bǔ)陰藥配伍；若治心脾氣血虧虛之失眠，可與黃芪、當(dāng)歸、黨參等補(bǔ)氣養(yǎng)血藥配伍，如歸脾湯；若治心腎不足、陰虧血少之失眠，可與天冬、麥冬、生地黃、遠(yuǎn)志等配伍，如天王補(bǔ)心丹。

茯苓，性味甘、淡、平?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其：“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂，養(yǎng)神，不饑，延年?！保?0］醫(yī)學(xué)家因其可益心脾而寧心安神，于治失眠方中每多配伍應(yīng)用，如歸脾湯、安神定志丸、柏子養(yǎng)心丸等?，F(xiàn)代藥理證明，茯苓有鎮(zhèn)靜安神的作用［8］109。

半夏，性味辛溫，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)的功效。半夏對失眠的治療作用早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有論述?！鹅`樞·邪客第七十一》篇記載：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑者……治之奈何……飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至?！保?1］所載半夏秫米湯是難得的《黃帝內(nèi)經(jīng)》十三方之一，是治療“胃不和則臥不安”的名方。其后出現(xiàn)的半夏-秫米-茯苓，半夏-茯苓-梗米，半夏-薏苡仁，半夏-夏枯草，半夏-百部等藥組在失眠病的治療中起到了重要作用?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中論述：“半夏生當(dāng)夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽合表里，使心中之陽漸漸潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)也。”［12］陰陽失調(diào)，陽不歸陰是失眠病發(fā)病的重要病機(jī)，而半夏具有交通陰陽的作用，故在治療失眠的方藥中經(jīng)常選用。

3.2 藥物分類分析通過對醫(yī)案中204味藥物進(jìn)行分類分析，我們發(fā)現(xiàn)補(bǔ)虛藥、安神藥、清熱藥、活血化瘀藥、理氣藥使用頻率較高。失眠的主要病機(jī)是臟腑陰陽失調(diào)、氣血失和，治療重在調(diào)治所病臟腑及其氣血陰陽。在失眠的證治分類中，心脾兩虛證、心膽氣虛證、心腎不交證較為常見，運(yùn)用補(bǔ)益心脾、滋陰降火、交通心腎等法均涉及補(bǔ)虛藥物。如以人參、白術(shù)、甘草等補(bǔ)益心脾之氣，當(dāng)歸、龍眼肉、熟地黃補(bǔ)心脾之血，百合、生地黃、麥冬、天冬補(bǔ)心腎之陰，等等。因此，補(bǔ)虛藥的使用頻率最高。失眠為各種因素導(dǎo)致的心神不安，神不守舍，不能由動轉(zhuǎn)靜。所以安神藥每多應(yīng)用，或養(yǎng)心（血）安神，或重鎮(zhèn)安神，或解郁安神。本次統(tǒng)計中，頻率較高的安神藥有酸棗仁、龍骨、柏子仁、遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮等。失眠的病因雖多，其病理變化多為陰虛不能納陽，或陽盛不得入于陰。對于心腎不交證、肝火擾心證、痰熱擾心證等證型，或滋陰降火，或疏肝瀉火，或清化痰熱，均需使用清熱藥物。長期頑固性失眠的臨床治療效果不佳，患者伴有心煩，舌質(zhì)偏暗，有瘀點，古有“頑疾多瘀血”之訓(xùn)，故需從“瘀”論治。筆者所閱國醫(yī)大師醫(yī)案中，運(yùn)用血府逐瘀湯治療失眠也頗為常見。情志失常是失眠病的重要病因。如情志不遂，暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，邪火擾動心神，神不安而不寐。因此消除顧慮及緊張情緒，保持精神舒暢是失眠病治療的重要方面。

3.3 聚類分析通過對高頻藥物進(jìn)行聚類分析，可得到較有意義的5組藥組。C3組藥味多為清熱瀉火滋陰之品。百合、麥冬清心安神、養(yǎng)陰潤肺，梔子、知母、夏枯草、黃芩清熱瀉火，牡丹皮清熱涼血。有學(xué)者從心火論治失眠，也有學(xué)者認(rèn)為頑固性失眠多因臟陰虧虛，痰火內(nèi)伏，神不守舍，魄不歸位，魂不潛藏所致，可注解本組藥物。C4組：柏子仁、黃芪、人參、五味子、遠(yuǎn)志為柏子養(yǎng)心丸的主要組成。柏子養(yǎng)心丸可用于治療心氣虛，陰血不足，心腎失調(diào)所致的失眠多夢。方中柏子仁配酸棗仁養(yǎng)心安神，人參、黃芪補(bǔ)益心氣，配合當(dāng)歸益氣生血，五味子益氣斂陰安神，遠(yuǎn)志配茯苓養(yǎng)心安神、交通心腎。C6組為血府逐瘀湯的大體組成。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，其主治涉及“夜睡夢多”“不眠”“夜不安”。在此3條所治癥目下分別記載：“夜睡夢多，是血瘀，此方一兩副痊愈。外無良方?！薄耙共荒芩?，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神?！薄耙共话舱?，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。此方服十余副可除根?！保?3］足見該方對于失眠病的治療意義。C7組三味藥來源于溫膽湯。溫膽湯治“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”。方中竹茹配伍半夏，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩；陳皮、枳實亦為一溫一涼，理氣化痰之力增。全方對膽郁痰擾所致膽怯易驚、心煩不眠、夜多異夢、驚悸不安等癥多有療效。C13則為重鎮(zhèn)安神的著名對藥：龍骨、牡蠣。龍骨能平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神，斂汗固精，止血澀腸，生肌斂瘡；牡蠣可斂陰潛陽，澀精，止汗，止帶，化痰，軟堅。二藥配伍有益陰潛陽，鎮(zhèn)靜安神之功；龍骨益陰之中能潛上越之浮陽，牡蠣益陰之中能攝下陷之沉陽［14］?？捎糜陉幪撽柨核滦纳癫粚?、煩躁不安、心悸、失眠等癥。

綜上所述，通過描述性統(tǒng)計及聚類分析我們發(fā)現(xiàn)，國醫(yī)大師治療失眠的一些用藥規(guī)律，如高頻用藥、常用藥物類別、藥對及基礎(chǔ)方。其用藥以補(bǔ)虛藥和安神藥為主，并辨證配伍清熱、祛瘀、解郁、化痰等藥物。其治法以扶正補(bǔ)虛、養(yǎng)血安神為主，涉及清熱瀉火、活血化瘀、疏肝解郁、化痰和胃等多種治法。