循經灸聯合祛瘀通絡開竅湯治療缺血性腦卒中療效觀察*

歐喜智，洪 蘋，鄧欽文，蔣 云，周葉梅，余紅花，李流妍

廣東省核工業四一九醫院，廣東 韶關 512028

缺血性腦卒中是一類中老年人群較常見的腦血管疾病，病因多為腦動脈粥樣硬化引發的腦血管閉塞，導致腦部血液微循環障礙，以神經功能缺損為主要臨床癥狀，可遺留面部、肢體偏癱麻木、吞咽困難等癥狀［1-3］，不利于患者康復。因此采取有效的干預手段是提高臨床療效，減少腦卒中后遺癥發生的關鍵。缺血性腦卒中的常用治療手段為靜脈溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容、營養神經等。中藥及中醫外治法對于促進腦卒中康復及減少卒中后遺癥具有較好的應用價值。本研究探討了循經灸聯合祛瘀通絡開竅湯治療缺血性腦卒中的臨床療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月至2020年3月在廣東省核工業四一九醫院接受治療的97例缺血性腦卒中患者進行前瞻性研究，按照隨機數字表法分為兩組。觀察組49例，其中男28例，女21例；平均年齡（66.15±5.79）歲；平均病程（4.37±1.21）個月；腦部缺血卒中部位：基底節區39例，腦葉7例，小腦3例。對照組48例，其中男25例，女23例；平均年齡（65.84±6.25）歲；平均病程（4.41±1.28）月；腦部缺血卒中部位：基底節區39例，腦葉7例，小腦2例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合中西醫診斷標準［4-5］者；2）年齡40～75周歲者；3）首次發病且病程在恢復期6個月內者；4）經對癥治療生命體征穩定者；5）未合并其他神經功能障礙疾病或肌肉、骨骼疾病者；6）無針刺及治療禁忌癥者；7）經醫院醫學倫理委員會審查通過（編號：Y19154）；8）患者知悉本次研究內容并簽署知情同意書。

1.3 排除標準排除：1）合并有嚴重器官衰竭、惡性腫瘤、內分泌疾病等不適合參與本次研究的疾病者；2）因腦外傷、腦栓塞、顱腦手術或其他原因引起的腦血管病者；3）治療期間無法有效控制血壓者；4）不能配合康復訓練者；5）針刺穴位皮膚表面有創傷或感染者；6）妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 治療方法兩組均按《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］推薦的治療方案進行控制血壓、血糖，調脂，改善腦血液循環，神經保護治療等基礎對癥治療，如有腦水腫與顱內壓增高等并發癥時給予積極處理。觀察組在此基礎上另行循經灸聯合祛瘀通絡開竅湯進行治療。1）循經灸：于施灸部位皮膚行常規消毒，距患者皮膚3 cm處點燃3根艾條，沿手三陽（手陽明大腸經、手少陽三焦經、手太陽小腸經）、手三陰（手太陰肺經、手厥陰心包經、手少陰心經）、足三陽（足陽明胃經、足少陽膽經、足太陽膀胱經）、足三陰（足太陰脾經、足厥陰肝經、足少陰腎經）經絡循行施灸，以局部皮膚微微發紅和患者感受到施灸路線持續溫熱為宜，持續15 min，每日1次。2）祛瘀通絡開竅湯藥物組成：法半夏15 g，白術15 g，天麻12 g，地龍12 g，丹參9 g，川芎9 g，夏枯草9 g，香附6 g，膽南星6 g，大黃6 g，石菖蒲6 g，炙甘草3 g。每日1劑，早晚分服。1周為1療程，兩組均連續治療4個療程。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效判定根據文獻［5］制定腦梗死臨床療效評定標準判定療效?；救褐委熀驨IHSS評分降低超過91%。顯著進步：治療后NIHSS評分降低46%～90%。進步：治療后NIHSS評分降低18%～45%。無變化及惡化：治療后NIHSS評分無改善或升高。根據美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）共包括8個維度，分別是意識、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力，總分45分。0～15分為輕度神經功能受損；16～30分為中度神經功能受損；31～45分為重度神經功能受損。

1.5.2 癥狀分級量化評分根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］中風病癥狀分級量化表，于治療前后分別對兩組患者進行癥狀分級量化評分，其中半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、感覺減退等主要癥狀根據嚴重程度分別記0、2、4分，頭暈目眩、痰多而黏等次要癥狀根據嚴重程度分別記0、1、2分，舌象和脈象僅作觀察不計分。相加即為中醫證候積分，總分越低說明癥狀改善越明顯。

1.5.3 腦動脈血流動力學指標采用腦動脈彩色多普勒超聲檢查檢測兩組患者腦動脈最大峰值血流速度（systolic peak flow velocity，Vs）、平均血液流速（mean flow velocity，Vm）和脈動指數（perfusion index，PI）。

1.5.4 血清Hcy和hs-CRP含量采集兩組患者晨起空腹靜脈血3 mL，采用循環酶法檢測血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）及超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）含量。

1.5.5 生活依賴程度和致殘程度采用Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評分評估兩組患者治療前后生活依賴程度和致殘程度，mRS評分分為0～6等級，其中等級越高反映患者致殘程度越嚴重。

1.6 統計學方法采用SPSS 23.0軟件進行數據處理分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察組基本痊愈23例，顯著進步17例，進步8例，無變化及惡化1例，總有效率97.95%（48/49）；對照組基本痊愈14例，顯著進步15例，進步13例，無變化及惡化6例，總有效率87.50%（42/48）。兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 證候積分治療后兩組證候積分均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后證候積分比較（±s）

表1 兩組治療前后證候積分比較（±s）

組別觀察組對照組t P 組別觀察組對照組t P 組別觀察組對照組t P例數49 48例數49 48例數49 48半身不遂（分）治療前4.18±0.64 4.04±0.69 1.036 0.303言語蹇澀（分）治療前3.91±0.84 3.85±0.77 0.367 0.715頭暈目眩（分）治療前1.51±0.53 1.42±0.59 0.791 0.431治療后1.62±0.67 2.35±0.61 5.608＜0.001治療后1.45±0.46 2.02±0.51 5.783＜0.001治療后0.86±0.29 1.03±0.35 2.607 0.011 t 19.341 12.713 t 17.980 13.728 t 7.531 3.939 P＜0.001＜0.001 P＜0.001＜0.001 P＜0.001＜0.001口舌歪斜（分）治療前3.52±0.51 3.60±0.57 0.729 0.468感覺減退（分）治療前3.53±0.68 3.59±0.72 0.422 0.674痰多而黏（分）治療前1.18±0.26 1.21±0.27 0.557 0.579治療后1.37±0.48 1.70±0.53 3.216 0.002治療后1.66±0.49 2.05±0.55 3.689＜0.001治療后0.53±0.18 0.81±0.20 7.251＜0.001 t 21.489 16.913 t 15.618 11.776 t 14.388 8.248 P＜0.001＜0.001 P＜0.001＜0.001 P＜0.001＜0.001

2.3 腦動脈血流動力學指標治療后兩組Vs、Vm均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）；治療后兩組PI均降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腦動脈血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組治療前后腦動脈血流動力學指標比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05，t、P為兩組間治療后比較統計值

組別觀察組對照組t P例數49 48 Vs（cm/s）治療前42.39±3.36 42.61±3.25 4.379＜0.001治療后51.66±3.05*48.89±3.18*Vm（cm/s）治療前33.01±2.93 32.85±2.84 3.959＜0.001治療后53.60±4.12*50.26±4.19*PI治療前1.16±0.20 1.14±0.18 2.722 0.008治療后0.83±0.08*0.88±0.10*

2.4 血清Hcy和hs-CRP含量治療后兩組血清Hcy和hs-CRP含量均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.5 mRS量表評分治療后兩組mRS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清Hcy、hs-CRP水平及mRS量表評分比較（±s）

表3 兩組治療前后血清Hcy、hs-CRP水平及mRS量表評分比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05，t、P為兩組間治療后比較統計值

組別觀察組對照組t P例數49 48 Hcy（μmol/L）治療前22.44±3.57 22.16±3.62 7.160＜0.001治療后15.32±3.08*19.65±2.87*hs-CRP（mg/L）治療前13.41±2.96 13.67±2.79 5.948＜0.001治療后6.75±2.34*9.68±2.51*mRS量表評分（分）治療前2.67±0.66 2.74±0.63 7.451＜0.001治療后1.13±0.29*1.54±0.25*

3 討論

現代醫學研究［6-8］表明，缺血性腦卒中發病機制主要與動脈粥樣硬化有關。粥樣斑塊破裂后，在血小板的黏附和聚集作用下形成血栓堵塞腦血管。腦組織局部血液供應不足導致受損腦組織缺血缺氧，隨著時間推移引起腦軟化等不可逆損傷，同時神經細胞因缺血缺氧而發生鈣超氧自由基破壞等線粒體功能障礙，導致神經細胞凋亡，故出現面部或肢體偏癱、言語不利等局灶性神經功能缺損癥狀。

缺血性腦卒中在中醫學中屬“中風”范疇，中醫將中風病分為“內風”和“外風”，其中內風即肝風內動，患者多為老年人，年老體虛、肝腎陰虛，陰不制陽，易生風動血、氣血上逆，日久釀生痰瘀。病機主要為脈絡空虛，風邪、痰瘀乘虛入中，瘀塞經絡、絡傷血溢，故見猝然昏撲、半身不利之癥，因此對于風痰瘀阻證可以滌痰熄風、活血通絡之法進行治療［9-10］。祛瘀通絡開竅方為廣東省核工業四一九醫院自擬方，用于治療中風風痰瘀阻證，組方在國家中醫藥管理局推薦的化痰通絡方的基礎上增加了地龍、川芎、夏枯草等中藥。方中半夏、天麻為君藥，半夏燥濕化痰，天麻祛風通絡、平抑陰陽，二藥合用可熄風化痰。臣藥為地龍、白術、膽南星、石菖蒲。地龍性走竄，善解高熱，可清熱熄風、通經活絡，治療絡脈阻滯、血液循環不暢之癥；白術具有補益脾胃、燥濕化痰之效；膽南星清熱化痰、熄風定驚；石菖蒲開竅豁痰、醒神益智。四藥合用助君藥發揮消痰、活絡之功。佐之丹參、川芎、夏枯草、香附和大黃。川芎活血行氣、祛風止痛；丹參活血祛瘀；大黃清熱活血；夏枯草清肝瀉火、散結消腫；香附則理氣寬中，以氣行助血行。炙甘草為使，起調節諸藥藥性之功。全方祛邪而不傷正，共奏清熱熄風、祛痰化瘀、活血通絡之效［11-12］。現代藥理研究表明，半夏中的總生物堿可有效拮抗缺血導致的氧化應激損傷［13］。楊紫瑩等［14］在研究天南星炮制品時證實其水浸液可有效延長凝血時間，而附子中的膽堿和有機酸類成分具有抑菌、抗炎作用［15］。

灸法是經典中醫外治法之一，自古即有“灸治百病”的說法，艾葉燃燒時產生的熱量作用于特定穴位時可有效刺激經絡腧穴并傳導至病變器官組織從而起到治療作用。循經灸則是在傳統艾灸基礎上以經絡腧穴學為指導。中醫認為，“手之三陰，從臟走手；手之三陽，從手走頭；足之三陽，從頭走足；足之三陰，從足走腹”。根據患者癥狀確定循行經脈并沿經脈循行方向施灸，以順行調理氣血、舒脈通絡，從而達到促進肢體運動功能康復的作用［16］。

本研究結果表明，觀察組療效分級情況明顯優于對照組，治療后兩組證候積分均下降且觀察組明顯低于對照組，說明循經灸聯合祛瘀通絡開竅湯對于改善患者頭暈目眩、半身不遂、言語謇澀等癥狀療效較好。治療后兩組患者Vs、Vm均升高、PI均降低，且觀察組變化程度均較對照組更明顯。Vs、Vm及PI均為評價腦動脈血液微循環程度的指標，動脈血流速度快、搏動指數低則說明血栓堵塞腦動脈血管和腦缺血狀態有所緩解，腦供血充盈。治療后兩組血清Hcy和hs-CRP含量均降低且觀察組明顯低于對照組。血清Hcy是一類超氧化物，有研究指出缺血性腦卒中患者伴有不同程度的高水平血清Hcy含量，Hcy可能與血液中一類維生素K依賴性蛋白質（PC）的代謝有關［17-18］。PC活化后具有較強的抗凝作用，而Hcy含量的升高可導致PC活性下降，并在一項測定與D-二聚體含量相關性的研究中［19］中被證實高表達的Hcy可促進繼發性纖溶亢進，加重腦缺血的風險。hs-CRP則為血清炎性指標，有研究指出組織細胞損傷或機體發生炎癥反應時hs-CRP含量會快速升高，并可依此作為評估患者動脈粥樣硬化進展情況的血清學指標［20］。治療后兩組患者的Hcy和hs-CRP含量變化說明循經灸聯合祛瘀通絡開竅湯對于緩解同型半胱氨酸血癥并減輕炎癥反應具有較好的療效，其作用機制可能與祛瘀通絡開竅湯中，中藥抗炎、抗氧化應激損傷等作用有關。治療后兩組患者mRS評分均降低且觀察組明顯低于對照組，說明中醫治療對于降低患者致殘程度、改善肢體功能障礙具有較好的療效，其作用機制應與循經灸作用面積大、順應氣血運行的調理作用有關。

綜上所述，循經灸聯合祛瘀通絡開竅湯治療缺血性腦卒中患者療效較好，可顯著改善患者臨床癥狀和腦動脈血流動力學，降低血清Hcy和hs-CRP含量，降低致殘程度，促進康復。