艾司氯胺酮復合舒芬太尼應用于腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術患兒的效果＊

趙志虎 曾恒星 鄭燕茹 吳偉芳 朱超秀 魏海翔

小兒腹股溝斜疝是由腹膜鞘狀突未閉導致的常見外科疾病，腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術為其主要治療手段，而麻醉作為手術重要組成體系，受患兒生理系統(tǒng)發(fā)育的影響，易加重其對手術的恐懼，造成血流動力學異常波動，導致疼痛耐受性降低，影響患兒恢復[1-2]。因此，尋找高安全性的麻醉藥是關鍵。艾司氯胺酮是一種N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，可通過釋放兒茶酚胺，促進交感神經(jīng)興奮，以發(fā)揮強效鎮(zhèn)痛效果，但其具有增高肌張力的作用，單一使用可刺激交感神經(jīng)興奮，增加唾液腺分泌，導致心動過速、血壓上升等不良反應的發(fā)生，臨床應用效果不佳[3]。艾司氯胺酮復合舒芬太尼在其艾司氯胺酮基礎上增加由芬太尼衍生而來的舒芬太尼，對脊髓等神經(jīng)具有較高親和力，可對其嘔吐中樞進行抑制，且該藥具有用藥起效快、可控性高的特點，其應用于腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術患兒的治療或可增加藥物有效濃度。基于此，本研究將對艾司氯胺酮復合舒芬太尼應用于腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術患兒的效果進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月-2021年10月福州兒童醫(yī)院收治的81例行腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術患兒為研究對象。納入標準：符合腹股溝斜疝的診斷標準[4]；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級[5]；均為首次行腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術；凝血功能正常。排除標準：對艾司氯胺酮、舒芬太尼過敏；伴有支氣管哮喘等嚴重呼吸系統(tǒng)疾病；伴有嚴重心臟病；有慢性疼痛病史。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=41）和對照組（n=40）。對照組，男37例，女3例；年齡2～8 歲，平均（4.56±1.08）歲；體重 8～24 kg，平均（17.51±4.34）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級21例。觀察組，男37例，女4例；年齡2～8歲，平均（4.64±1.12）歲；體重 8～24 kg，平均（17.48±4.41）kg；ASA 分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級18例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

術前訪視，并對兩組患兒及家屬進行手術相關知識宣教。兩組均進行常規(guī)禁飲禁食，術前1 d建立靜脈通道，進入手術室后，常規(guī)心電監(jiān)護，予以6 L/min 的面罩吸氧。

對照組靜脈注射丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20040079，規(guī)格：10 ml∶0.1 g）3.0 mg/kg，艾司氯胺酮（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字 H20193336，規(guī)格：2 ml∶50 mg）3.0 mg/kg，順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg/支）0.05 mg/kg。

觀察組靜脈注射丙泊酚3.0 mg/kg，艾司氯胺酮3.0 mg/kg，舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準文號：國藥準字 H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.1μg/kg、順式阿曲庫銨 0.05 mg/kg。

待患兒意識喪失后行置入喉罩機械通氣，氧氣量調(diào)整為2 L/min，期間用2.5%～3.5%七氟烷（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20040771）維持麻醉。術畢前5 min停止七氟烷，待患兒自主呼吸恢復后拔除喉罩，確保氣道通暢、生命體征平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)移至麻醉恢復室。

兩組均持續(xù)觀察至術后24 h。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組麻醉效果、術后相關情況、血流動力學波動情況及不良反應發(fā)生情況。（1）麻醉效果：麻醉期間記錄兩組睜眼體動時間與鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。（2）術后相關情況：術后記錄兩組蘇醒時間及麻醉后復蘇室（PACU）滯留時間；術后24 h采用蘇醒期躁動量表（PAED）[6]評估兩組蘇醒期躁動情況，總分20分，分越低躁動程度越輕；采用兒童疼痛行為量表（FLACC）[7]評估疼痛程度，總分10分，分數(shù)越高疼痛越嚴重。（3）血流動力學波動情況：麻醉前、拔喉罩時，采用麻醉檢測儀（太極醫(yī)療科技，型號TD-3200A）檢測兩組心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）的變化。（4）不良反應發(fā)生率：統(tǒng)計兩組惡心嘔吐、心動過速、高血壓的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

觀察組睜眼體動時間短于對照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉相關情況比較[min，（±s）]

表1 兩組麻醉相關情況比較[min，（±s）]

組別 鎮(zhèn)痛持續(xù)時間 睜眼體動時間觀察組（n=41） 159.25±21.23 9.67±0.76對照組（n=40） 147.45±25.74 10.05±0.68 t值 2.248 2.373 P值 0.028 0.020

2.2 術后相關情況

觀察組蘇醒時間、PACU滯留時間均短于對照組，PAED、FLACC評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后相關情況比較（±s）

表2 兩組術后相關情況比較（±s）

組別 蘇醒時間（min） PACU滯留時間（min） PAED評分（分） FLACC評分（分）觀察組（n=41） 21.34±4.64 28.21±5.18 9.74±1.08 3.81±0.69對照組（n=40） 24.19±5.21 31.49±5.24 10.45±1.79 4.26±0.74 t值 2.598 2.833 2.155 2.829 P值 0.011 0.006 0.035 0.006

2.3 血流動力學波動情況

麻醉前，兩組HR、MAP、RR水平對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；拔喉罩時，兩組HR、MAP、RR均高于麻醉前，但觀察組均低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組血流動力學波動情況比較

2.4 不良反應發(fā)生率

觀察組不良反應發(fā)生率為4.88%，低于對照組的 22.50%（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術因其具有操作便捷、創(chuàng)傷小的特點，已被廣泛用于小兒腹部各類疾病中，但該手術對麻醉要求較高，其過程中需患兒無肢體運動，而患兒生理發(fā)育未成熟，對手術極易出現(xiàn)焦慮心理，難以配合麻醉的正常進行。故選擇簡單有效的麻醉藥至關重要。艾司氯胺酮是一種速效全麻藥，可通過選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻斷脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束上行傳導，以抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，但該藥單獨使用神經(jīng)興奮作用較強，其在麻醉過程中所出現(xiàn)的不自主肢體運動可導致藥物輸注劑量增加，反射性引起血壓上升、心率加快等副作用，不利于生命體征的穩(wěn)定，增加術后管理難度[8-9]。艾司氯胺酮復合舒芬太尼是一種由艾司氯胺酮和舒芬太尼組成的復合藥，具有強親脂性，其注射后可經(jīng)腦組織快速分散于各脂肪組織以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，對患兒呼吸循環(huán)、神經(jīng)興奮影響較小，將其用于腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術患兒可能會彌補單用艾司氯胺酮的不足。

本研究中，觀察組睜眼體動時間短于對照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于對照組（P＜0.05）。說明艾司氯胺酮復合舒芬太尼可提高麻醉效果。可能的原因是艾司氯胺酮作為一種新型NMDA受體拮抗劑，其經(jīng)靜脈注射后可作用于中樞神經(jīng)元，抑制其神經(jīng)興奮，從而激發(fā)睡眠通路，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，具有良好的麻醉效果。艾司氯胺酮復合舒芬太尼中的舒芬太尼具有親脂性，其經(jīng)人體藥物代謝后所產(chǎn)生的去甲舒芬太尼藥性，具有強烈的鎮(zhèn)痛作用，故可在一定程度上延長鎮(zhèn)痛時間，同時該藥作為一種μ阿片受體鎮(zhèn)痛藥，對其阿片受體具有強親和力，用于患兒全麻輔助鎮(zhèn)痛可增加藥物濃度，縮短麻醉起效時間，提高麻醉效果。此外，研究表明，患兒因其中樞抑制神經(jīng)發(fā)育不完善，對疼痛具有較高敏感性[10]。舒芬太尼起效快，其經(jīng)靜脈注射后，可直接作用于阿片受體，降低患兒對疼痛的敏感性，以誘使其快速進入麻醉狀態(tài)，縮短睜眼體動時間，提高其對麻醉的適應度。

患兒因其年齡較小，肝腎發(fā)育不完善，代償功能較低，不能對麻醉藥物進行有效排泄，易引起血液中游離藥物濃度升高，導致藥物蓄積，造成鎮(zhèn)靜過度，出現(xiàn)蘇醒時間延長等問題，且因其心理發(fā)育不夠成熟，患病期間心理相對脆弱，可導致其在麻醉蘇醒后出現(xiàn)不安全感，增加術后疼痛，引起蘇醒期躁動。本研究中，觀察組蘇醒時間、PACU滯留時間均短于對照組，PAED、FLACC評分均低于對照組（P＜0.05）。說明艾司氯胺酮復合舒芬太尼可縮短蘇醒時間，減輕蘇醒期躁動及疼痛程度。可能的原因是艾司氯胺酮可通過與乙酰膽堿N、M受體相結(jié)合，阻滯外周中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣離子通道產(chǎn)生，而舒芬太尼含有檸檬酸鹽，其脂溶性較高，可穿過血管屏障與其血漿蛋白有機結(jié)合以進行持續(xù)鎮(zhèn)痛，從而減輕蘇醒期疼痛，抑制蘇醒期躁動。同時該藥作為芬太尼的衍生物，其輸注后可在30 s內(nèi)迅速起效，有效維持循環(huán)穩(wěn)定，以對其麻醉深淺進行合理調(diào)節(jié)，且該藥物半衰期較短，可避免因術中麻醉藥物過量而引起的呼吸抑制時間延長，其復合艾司氯胺酮可協(xié)同增加縮短蘇醒時間及PACU滯留時間，防止蘇醒后躁動。

本研究中，拔喉罩時，兩組HR、MAP、RR均高于麻醉前，但觀察組均低于對照組（P＜0.05）。說明艾司氯胺酮復合舒芬太尼可維持血流動力學穩(wěn)定。可能的原因是艾司氯胺酮是由氯胺酮衍生而來的NMDA受體阻滯劑，其在注射后可在5 min內(nèi)達到藥物峰值，以對其電壓門控通道鈣內(nèi)流進行抑制，減少血管平滑肌細胞鈣離子，從而增加體循環(huán)阻力，降低肺血管阻力，進而降低血管動脈壓，減少心率異常波動。舒芬太尼屬于μ阿片受體激動劑，可與第9、10腦神經(jīng)核內(nèi)孤束核相結(jié)合，以對其腎上腺素分泌進行抑制，有效預防因應激反應而導致的血壓、HR持續(xù)上升[11]，且該藥對循環(huán)抑制影響較小，不會導致兒茶酚胺濃度上升，兩者組成復合藥可進一步降低藥物對血氣分配系數(shù)的刺激，防止呼吸功能抑制，穩(wěn)定HR、RR等循環(huán)系統(tǒng)，以保障患兒生命體征穩(wěn)定[12]。

本研究中，觀察組不良反應發(fā)生率（4.88%）低于對照組（22.50%）（P＜0.05）。說明艾司氯胺酮復合舒芬太尼可降低患兒不良反應發(fā)生率。可能的原因是小兒的藥物代謝酶發(fā)育不完善，易影響麻醉藥物代謝。艾司氯胺酮藥效作用較氯胺酮強，且具有神經(jīng)興奮作用，其經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化為具有生物活性的去甲氯胺酮后，再逐步代謝并經(jīng)腎排出無活性化合物，期間僅有2.5%經(jīng)尿排出，導致藥物儲存于患兒體內(nèi)增加興奮反射，引起心動過速、血壓升高等不良反應。而舒芬太尼是一種強效阿片類藥，對患兒食管下段括約肌張力無明顯影響，可使其括約肌功能保持正常狀態(tài)，減少對其嘔吐中樞的刺激，以避免惡心嘔吐的發(fā)生，且該藥起效時間及效果消除時間較短，可有效降低患兒對艾司氯胺酮的需求，故不良反應較少。這與伍軍[13]的研究結(jié)果相符（觀察組不良反應發(fā)生率為3.13%，低于對照組的15.63%），支持本研究結(jié)果。

綜上所述，艾司氯胺酮復合舒芬太尼應用于腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術患兒可有效維持血流動力學穩(wěn)定，抑制蘇醒期躁動，減輕術后疼痛程度，降低不良反應發(fā)生率，具有良好的麻醉效果。