腰硬聯合麻醉對婦科高齡手術患者的影響

任振軍

高齡患者機體功能減退迅速，對于麻醉及手術的耐受性較差，手術風險升高，需高度警惕，慎重選擇麻醉方式及手術方案，以保證高齡患者的安全性。婦科手術的位置主要集中于下腹部，因而采用硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉等麻醉方式，可達到腹部及下肢麻醉的效果，但是不同麻醉方式的具體效果有待明確。腰硬聯合麻醉是一種可靠的麻醉方式，在腹部手術中應用較多，麻醉效果可靠，對婦科高齡手術患者的影響尚不明確，有待深入分析[1]。為此，本次研究選取2020年2月-2021年8月在張掖市甘州區人民醫院婦科行手術治療的79例高齡患者，對比分析腰硬聯合麻醉的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月-2021年8月在本院婦科行手術治療的79例高齡患者作為研究對象，納入標準：近1年內無手術史；符合婦科手術指征；無麻醉藥物使用禁忌證。排除標準：合并其他嚴重疾病；心肺等重要臟器功能異常；近期服用影響凝血功能藥物；術前血糖、血壓等指標控制不佳；合并精神障礙；合并惡性腫瘤等。隨機將患者分為對照組（39例）和觀察組（40例）。觀察組，年齡71～86歲，平均（76.91±3.85）歲；病程 2～14個月，平均（10.92±2.85）個月；體重指數 22～31 kg/m2，平均（26.79±4.15）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級23例。對照組，年齡72～86歲，平均（77.85±3.67）歲；病程3～14個月，平均（10.19±3.79）個月；體重指數22～30 kg/m2，平均（25.93±3.85）kg/m2；ASA分 級：Ⅰ 級 17例，Ⅱ級22例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經院倫理委員會批準通過；患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對照組采用持續硬膜外麻醉：取左側前屈臥位，經硬膜外腔穿刺（L1～2/L2～3），穿刺成功（回抽無血液和腦脊液）后留置硬膜外導管，經硬膜外導管注入0.75%羅哌卡因[使用1%的鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H20060137，10 ml∶100 mg）與 0.9% 氯化鈉溶液配制成 0.75% 羅哌卡因]，3 ml/h。觀察麻醉效果，控制麻醉平面為T8～L4后，開始手術，術中根據麻醉效果酌情追加0.75%羅哌卡因。

觀察組采用腰硬聯合麻醉：左側前屈臥位，L2～3椎間隙穿刺，1%鹽酸利多卡因（上海朝暉藥業，國藥準字 H31021072，5 ml∶0.1 g）1.5 ml逐層浸潤麻醉，隨后進行硬膜外穿刺至硬膜外腔后，經硬膜外針內置入腰麻針，確定穿刺成功后，硬脊膜向蛛網膜下腔注入0.75%布比卡因（上海禾豐制藥，國藥準字 H31022839，5 ml∶37.5 mg）15 mg，腰麻后，腰穿針必須迅速拔出，頭端置硬膜外導管3～4 cm并固定，經導管推注1%鹽酸利多卡因5 ml，控制麻醉平面在T8以上。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 神經阻滯起效時間 兩組患者麻醉后，記錄兩組運動及感覺神經阻滯時間，并統計兩組阻滯維持時間。

1.3.2 疼痛評分 采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評估，評分范圍0～10分，評分越高痛感越重。

1.3.3 血流動力學指標監測 監測麻醉期間血流動力學指標，記錄兩組入室時（T0）、用藥10 min后（T1）、切皮時（T2）、手術開始后10 min （T3）、術畢（T4）、術后 10 min（T5）時心率、平均動脈壓變化情況。

1.3.4 應激指標水平監測 采集兩組患者術前及術后6 h靜脈血液3 ml，經酶聯免疫吸附法檢測血清白介素-6（IL-6）和C反應蛋白（CRP）等炎癥細胞因子水平，嚴格參照試劑盒說明書操作。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件分析所有數據，以（±s）表示計量資料，采用t檢驗；以率（%）表示計數資料，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經阻滯效果比較

觀察組運動神經、感覺神經阻滯的起效時間、維持時間均顯著優于對照組（P＜0.05）；觀察組術后6、12 h的VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組神經阻滯效果比較（±s）

表1 兩組神經阻滯效果比較（±s）

組別 運動神經（min） 感覺神經（min）VAS評分（分）起效 維持時間 起效 維持時間 術后6 h 術后12 h觀察組（n=40） 9.74±1.68 269.03±39.52 8.15±2.03 275.63±40.97 3.69±1.04 3.88±1.19對照組（n=39） 13.79±2.07 210.57±42.74 10.89±2.95 219.74±42.59 4.72±1.15 4.96±1.14 t值 5.802 7.859 4.896 6.796 7.062 5.081 P值 0.015 0.008 0.020 0.011 0.000 0.000

2.2 兩組血流動力學指標比較

觀察組T1～T5心率、平均動脈壓與T0比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組 T1～T5心率、平均動脈壓均低于T0（P＜0.05）；觀察組麻醉后各時間段及心率、平均動脈壓水平顯著高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

組別心率（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=40） 83.75±10.54 81.98±8.76* 80.97±9.13* 81.54±10.74* 80.96±10.75* 82.75±9.67*對照組（n=39） 84.09±11.02 75.62±9.82# 74.98±10.22# 73.62±11.15# 74.17±11.85# 76.17±10.86#t值 0.175 4.241 3.967 4.869 4.167 4.753 P值 0.859 0.023 0.025 0.021 0.023 0.013

表2（續）

2.3 兩組炎癥細胞因子水平比較

兩組術前炎癥細胞因子水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 6 h，觀察組 IL-6、CRP表達水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組炎癥細胞因子水平比較（±s）

表3 兩組炎癥細胞因子水平比較（±s）

組別 CRP（mg/L）IL-6（pg/L）術前 術后6 h t值 P值 術前 術后6 h t值 P值觀察組（n=40） 31.02±7.56 33.25±8.28 0.538 0.234 30.95±8.12 33.02±9.15 0.634 0.117對照組（n=39） 31.85±8.65 48.02±7.63 4.143 0.022 30.03±8.24 58.95±7.36 5.142 0.015 t值 0.173 4.082 0.201 4.759 P值 0.743 0.023 0.657 0.018

3 討論

我國即將進入深度老齡化社會，老年人群較為龐大，而婦科患者中老年人占比也逐漸升高，較多患者需行手術治療，高齡患者婦科手術開展率有所提升[2]。老年女性的婦科疾病發病率較高，手術是老年婦科疾病的重要治療方式，但是老年患者存在多臟器及系統生理功能衰退現象，且隨年齡增加，機體衰退現象逐漸加劇，合并癥風險逐漸升高，因而高齡婦科患者難以耐受手術創傷，需嚴格防控手術風險，降低不良反應風險，保證手術效果和安全性[3]。為此，應根據高齡患者病情和手術方案，選擇合理的手術治療方案和麻醉方式，盡量減少手術及麻醉對機體的損傷，進而保證患者安全性。

麻醉是手術的重要組成部分，但是高齡婦科患者多合并基礎疾病，如高血壓、糖尿病等，對于手術和麻醉的耐受性明顯降低，麻醉風險大大提升，極易出現麻醉不良反應，影響患者生命安全和手術進展，需慎重選擇麻醉方式。全身麻醉是臨床常用的麻醉方式，也用于婦科手術中，但是老年人對麻醉藥物的耐受性出現了變化，較多患者全麻后出現蘇醒不全、低血壓、心律失常、譫妄、低氧、惡心嘔吐等并發癥，且易出現中樞抑制現象，并可影響患者認知能力和精神狀態，因而需慎重選擇全身麻醉，多采取硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉等麻醉方式，在保證阻滯效果的同時，保證患者的生命安全[4]。硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉的麻醉阻滯范圍相對較小，對中樞神經系統、循環系統影響較小，且術中留置硬膜外導管并保留，方便術后行鎮痛處理，有助于高齡患者更加安全、平穩地度過手術期，但是兩種麻醉方式的具體效果存在一定差異。硬膜外麻醉具有麻醉平面廣、鎮痛效果好等優點，與全身麻醉相比，麻醉安全性較好。硬膜外麻醉廣泛應用于婦科手術中，但是實際應用中發現，硬膜外麻醉控制平面的難度較大，且極易引起血壓降低，不利于麻醉效果的提升[5]。腰硬聯合麻醉是一種新型麻醉方式，保障麻醉效果與安全，其在硬膜外麻醉基礎上，聯合腰麻方式，可更好地控制麻醉平面，達到有效的阻滯程度；同時，腰硬聯合麻醉肌松完全，起效速度較快，鎮痛作用可靠，且通過硬膜外給藥有效延長麻醉時間[6]。本次研究追蹤腰硬聯合麻醉起效情況發現，觀察組運動、感覺神經的阻滯起效、維持時間均顯著優于對照組，觀察組術后6、12 h的VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義（P＜0.05），可知腰硬聯合麻醉起效速度快于硬膜外麻醉，且麻醉阻滯后維持時間較長，可減輕患者術后的疼痛程度；老年人心肺功能減退，心率和血壓等體征極易受到麻醉藥物的影響，影響患者的血流動力學指標，影響手術的正常進展，嚴重者可危及患者生命安全，因而需盡量減少對血流動力學指標的影響[7-8]。婦科高齡患者手術麻醉相關報道顯示，與硬膜外麻醉相比，腰硬聯合麻醉的體征穩定性更佳，患者術中、術后早期血流動力學指標可保持較為穩定的狀態；心率、平均動脈壓等指標波動性，較硬膜外麻醉可降低5%～15%，血流動力學指標穩定性較好[9]。本次研究也發現，觀察組T1[（81.98±8.76） 次 /min、（77.57±8.91）mmHg）]、T2[（80.97±9.13） 次 /min、（76.58±9.13）mmHg）]、T3[（81.54±10.74）次 /min、（76.89±7.98）mmHg）]、T4[（80.96±10.75）次 /min、（76.54±8.74）mmHg）]、T5[（82.75±9.67）次 /min、（77.08±9.15）mmHg]的心率和平均動脈壓顯著高于對照組（P＜0.05），可知腰硬聯合麻醉可獲得較好的穩定血流動力學指標效果，可有效減少手術風險，保證患者的安全性，應用價值較高。腰硬聯合麻醉的麻醉藥物主要作用于局部神經，且麻醉藥用量較少，對循環、呼吸系統的影響極為輕微，可保持良好的肌松效果，多數患者無須追加麻醉藥物，因而其安全性較高[10-11]。手術及麻醉可引發機體的應激反應，并導致炎癥反應發生，可釋放出一定炎癥因子[12-13]。本次研究監測兩組炎癥反應情況發現，術后6 h，觀察組IL-6、CRP表達水平顯著低于對照組（P＜0.05），可知腰硬聯合麻醉后炎癥因子水平升高幅度小于持續硬膜外麻醉，提示硬膜外麻醉可有效減輕婦科高齡手術患者的應激狀態，有助于減少機體刺激作用，便于患者維持穩定的生命體征。

綜上所述，腰硬聯合麻醉可有效減少高齡手術患者血流動力學指標波動性，且具有起效快、阻滯持續時間長、麻醉效果好等特征，減輕患者的炎癥反應，臨床應用價值較高，應用于婦科高齡患者的麻醉效果良好，值得推廣借鑒。