ICU重癥患者并發上消化道出血的臨床診治及預后分析

王娟娟 盧險峰

上消化道出血指發生在屈氏韌帶以上的消化道出血，患病部位包括十二指腸、胃、食管等，分為慢性隱性出血、慢性顯性出血及急性大出血三種類型。對于ICU重癥患者，由于本身存在基礎疾病，部分器官功能發生障礙，加上臨床采取各種治療措施，比普通患者更容易出現上消化道出血[1]。ICU重癥患者并發上消化道出血的危險性大，如果不及時采取有效的診治措施，將直接威脅生命，導致死亡。因為大部分患者起病急，前期沒有顯著的特異性癥狀，多表現為嘔血、發熱等，造成生命體征不穩定，為盡早脫離生命危險，部分醫務人員極易在慌亂中采取錯誤的診治方式，沒有根據具體的發病原因實施對癥支持，使患者錯過最佳治療時間，預后情況不佳。有研究報道，對于ICU重癥患者并發上消化道出血，應早期做出評估診斷，明確發生原因，及時采取合理、有效的治療措施，以減少死亡人數，說明臨床診治方法是保障ICU重癥并發上消化道出血患者生命安全的關鍵[2]。基于此，此次研究分別采用常規診治方法、對癥支持診治方法對ICU重癥并發上消化道出血患者進行治療，觀察臨床診治與預后效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年8月-2021年8月北京市中關村醫院收治的70例ICU重癥并發上消化道出血患者作為研究對象。（1）診斷標準：參照文獻[3]《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018年，杭州）》，滿足以下診斷標準即可確診為上消化道出血，①存在引發上消化道出血的原發疾病，如肝硬化、慢性胃炎、消化性潰瘍等；②嘔血、黑便癥狀；③發熱；④血紅蛋白（HGB）水平、紅細胞計數、血細胞比容降低；⑤糞便隱血試驗為強陽性。（2）納入標準：①均符合上消化道出血的診斷標準；②均為ICU重癥患者；③既往無消化道出血史。（3）排除標準：①認知障礙；②對此次研究應用藥物過敏。按照隨機數字表法將分為研究組和參考組，每組35例。參考組，男20例，女15例；年齡43～75歲，平均（62.14±10.87）歲。研究組，男21例，女14例；年齡43～76歲，平均（62.19±10.91）歲。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院倫理委員會批準（批準號為20200735），患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 參考組 采取常規方法診治。在積極治療原發疾病的同時，常規應用抗生素預防感染，引導患者口服止血劑，在內鏡直視下止血，體位選擇平臥位，下肢抬高，頭偏向一側，防止嘔血時血液誤吸進入氣管引起窒息，并嚴密監測患者生命體征，當收縮壓 ＜90 mmHg，HGB＜70 g/L 時，馬上輸入足量全血，定期復查血常規，評估臨床診治與預后效果。

1.2.2 研究組 在參考組基礎上采取對癥支持方法診治，醫生根據以往診治經驗，查閱相關資料，再結合患者的實際病情，確定ICU重癥患者并發上消化道出血的原因，按照具體病因進行對癥支持診治，主要內容如下。（1）基礎治療：嚴重上消化道出血患者采取禁食措施；輕度上消化道出血，飲食方式改為流食，若患者患有肝病，禁用巴比妥類藥物。準確記錄脈搏、出血量、血壓、每小時尿量等指標，維持靜脈通路，展開中心靜脈壓測定與心電圖監護。（2）補充血容量：當收縮壓 ＜90 mmHg，HGB＜70 g/L時，馬上輸入足量全血，注意肝硬化患者應輸入新鮮血，正常情況下，前期輸液速度應快，但老年人和心功能不全患者輸血時速度不能過快，否則易引發肺水腫，為保證安全，實施中心靜脈壓監測。（3）止血方式：出血急癥患者，用凝血酶止血；消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引發的出血，用抑酸藥止血；食管胃底靜脈曲張破裂出血，用垂體后葉素止血，并考慮患者的經濟能力，合理選用生長抑素；短時間內出血量過多已經出現休克癥狀的患者，或經過積極治療24 h后依然出血不止的患者，采用手術治療，盡量縮短上消化道停止出血時間。（4）洗胃：用濃度為5%碳酸氫鈉溶液（200 ml）和稀釋3倍的生理鹽水混合洗胃，待胃液清洗干凈后，在胃內注射鹽酸雷尼替丁（生產廠家：徐州萊恩藥業有限公司，批準文號：國藥準字H32021589，規格：5 ml∶50 mg）15 mg/kg，維持 3～4 h，待患者嚴重腹脹、腸鳴音等癥狀逐漸消失后，靜脈滴注甲磺酸酚妥拉明注射液（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字 H37020557，規格：1 ml∶10 mg）0.8 mg/kg，且適當補充鉀，目的是維持酸堿平衡。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨床診治效果 比較兩組生命體征趨于平穩的時間、上消化道停止出血時間、總出血量，出血量通過稱重法和容積法測量。

1.3.2 預后效果 比較兩組住院總時長、治療前后HGB水平、急性生理與慢性健康評分。HGB水平應用血常規檢查獲取，治療前后采集兩組空腹靜脈血5 ml，離心處理后用特康TEK5000P全自動血液分析儀檢測，檢測方法為流式細胞儀法，正常值范圍為：男性 120～165 g/L，女性 110～150 g/L。急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE-Ⅱ）參照劉海云等[4]的研究，最高分為71分，包括急性生理學評分（APS）、年齡評分和慢性健康評分3項主要內容，15分以上為重癥，反之為非重癥，各項評分越高病情越嚴重。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組生命體征趨于平穩時間、上消化道停止出血時間比較

研究組生命體征趨于平穩時間、上消化道停止出血時間均早于參考組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生命體征趨于平穩時間、上消化道停止出血時間比較（±s）

表1 兩組生命體征趨于平穩時間、上消化道停止出血時間比較（±s）

組別 生命體征趨于平穩時間（h）上消化道停止出血時間（d）研究組（n=35） 7.69±1.36 1.57±0.32參考組（n=35） 14.83±1.87 2.68±0.73 t值 18.268 8.239 P值 0.001 ＜0.001

2.2 兩組總出血量比較

研究組總出血量為（216.79±1.35）ml，少于對照組的（268.47±3.16）ml（t=88.975，P=0.001）。

2.3 兩組住院總時長、治療前后HGB水平比較

研究組住院總時長短于參考組（P＜0.05）；治療前，兩組HGB水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組HGB水平均高于治療前，且研究組高于參考組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組住院總時長、治療前后HGB水平比較（±s）

表2 兩組住院總時長、治療前后HGB水平比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 住院總時長（d）HGB（g/L）治療前 治療后研究組（n=35） 7.05±0.89 44.52±2.11 97.84±3.71*參考組（n=35） 12.47±1.16 44.49±2.13 80.03±3.96*t值 21.931 0.059 19.417 P值 0.001 0.953 0.001

2.4 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較

治療前，兩組APACHE-Ⅱ評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組急性生理與慢性健康評分均低于治療前，且研究組均低于參考組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 急性生理評分 年齡評分 慢性健康評分治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=35） 24.56±1.34 13.48±0.76* 3.77±1.52 22.94±2.31 11.14±0.62*參考組（n=35） 24.52±1.31 16.53±1.08* 3.80±1.61 22.90±2.28 15.35±0.87*t值 0.126 13.664 0.077 0.073 23.314 P值 0.900 0.001 0.939 0.942 0.001

3 討論

上消化道出血是ICU重癥患者常見并發癥之一，在原有疾病基礎上，上消化道出血一般出血量大，患者將嘔出鮮血，并伴有血容量減少，發生休克的風險大，增加臨床診治難度。部分患者表現為長期間斷少量出血，雖然出血速度慢，可是持續時間長，同樣可引起慢性失血性貧血，出現心悸、乏力、納差等癥狀，甚至誘發腦梗死。急性上消化道出血由于在短期內能導致嚴重貧血，引起重大器官灌注不足，明顯提高了并發癥發生率[5]。誘發上消化道出血的因素有多種，如上胃腸道疾病、門靜脈高壓、全身性疾病等，其中急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張占比較大[6]。不同于普通患者，ICU重癥患者并發上消化道出血的原因主要包括應激性潰瘍、抗生素的使用、細菌或真菌等病原菌感染，杜小芳等[7]在研究中發現，不同年齡上消化道出血的臨床特征和其他危險因素不同，黑便、貧血是上消化道出血患者的共同臨床特征，其中年輕患者的特有表現為上腹部疼痛，老年患者多發生失血性休克，消化潰瘍、糜爛性胃炎均是上消化道出血的危險因素。

應激性潰瘍指在嚴重創傷、危重疾病、大型手術等各種疾病危重情況下，或是因為飲酒過度、誤服藥物等，導致胃腸道發生黏膜糜爛和潰瘍。大多數ICU重癥患者并發上消化道出血與應激性潰瘍有密切關系，只有少數患者由消化道潰瘍引發上消化道出血，應激性潰瘍的發病機制為胃黏膜防御機制削弱與胃黏膜損傷因素作用增強，應激源可能為生理刺激，也可能為心理刺激，嚴重創傷、高齡、長期胃腸道外營養、長期機械通氣等均是誘發應激性潰瘍的危險因素。因此，相比于普通患者，ICU重癥患者更容易發生應激性潰瘍，進而并發上消化道出血。抗生素的使用雖然可以降低ICU重癥患者發生感染等相關并發癥的風險，卻對維生素的代謝過程造成干擾，導致出現低凝血酶原血癥，引起二次感染，提高上消化道出血發生率[8]。對于ICU重癥患者，大多具有生命危象，疾病類型一般為各種休克、急性腎功能衰竭、多發性損傷、多臟器功能衰竭等，為讓患者脫離生命危險，需采取各種搶救措施，頻繁使用各種醫療設備，以維持生命體征平穩，導致容易合并嚴重的細菌感染，使血管內皮細胞受損，釋放大量組織因子進入血液。部分患者在手術影響下，需長時間禁食，造成腸道細菌移位，加上留置導管，給真菌侵入器官提供機會，造成真菌感染，引起上消化道出血。

因為ICU重癥患者存在原發疾病，上消化道出血僅屬于并發癥，只通過臨床癥狀難以準確診斷，需借助內鏡確診。趙亮[9]研究表明，老年上消化道出血患者應用急診胃鏡診治效果良好，與年輕患者比較無明顯差異，不僅可全面了解患者上消化道出血病因，并提高治療效果，降低并發癥發生率。現今，隨著臨床醫療技術的提升，內鏡在上消化道出血中占有重要地位，一方面具有診斷作用，確定病情嚴重程度，另一方面對活動性出血或暴露血管的潰瘍及時止血，內鏡治療上消化道出血的方式包括電凝止血、食管靜脈曲張套扎術及注射凝血藥物等[10]。

此次研究經實驗室檢查和內鏡檢查，所有患者均確診為ICU重癥患者并發上消化道出血，進一步證明內鏡在診治上消化道出血中有顯著作用。本研究結果顯示，在臨床診治效果上，研究組生命體征趨于平穩時間、上消化道停止出血時間均早于參考組，總出血量低于參考組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明對癥支持的診治效果優于常規診治。這是因為常規診治內容比較簡單，綜合看待所有ICU重癥并發上消化道出血患者，沒有考慮不同患者的個性化差異，在個性化差異影響下，應用同一種診治方式不同患者將獲得不同的臨床效果，如部分患者可能取得令人滿意的效果，部分患者卻療效不佳，甚至死亡。在對癥支持診治中，將對癥診治與支持診治結合，其中對癥診治指緩解或消除患者的某些癥狀，目前醫療水平仍然存在局限性，許多疾病無法準確知道發病原因，治療重點不在消除病因，而是減輕臨床癥狀，提高舒適度[11-12]。支持診治指改善患者的一般情況，根據具體病情合理選擇治療方式，治療重點不是為緩解部分癥狀，而是改善整體情況，如恢復精神狀態、營養支持治療和補充人體水電解質等。在診治ICU重癥合并上消化道出血過程中，經過基礎治療、補充血容量、洗胃和選擇適宜的止血方法，維持生命體征穩定，快速止血，將抗休克放在首位，最大限度降低病死率。本研究結果顯示，在預后效果上，研究組住院總時長短于參考組，治療后HGB水平高于參考組，急性生理與慢性健康評分低于參考組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明對癥支持診治更有利于患者身體恢復，能有效改善預后。由于病因不同，上消化道出血患者的預后不同，如消化性潰瘍造成的出血通過積極治療后能夠痊愈，胃癌等消化道腫瘤引發的出血可能會導致病情反復，后期復發率高。對癥支持診治以實際病因為標準，采取不同的止血方式，真正符合實際治療原則，考慮到ICU重癥患者與普通患者的區別，在發生上消化道出血時易引起多器官衰竭死亡，為避免病情持續加重，及時提高胃液pH值非常重要，并給予營養支持，糾正酸堿紊亂[13]。對此，碳酸氫鈉溶于水時呈弱堿性，0.9%氯化鈉溶液呈中性，兩者混合洗胃不僅能幫助生命體征趨于穩定，同時具有止血效果。

總而言之，針對ICU重癥并發上消化道出血患者，對癥支持的臨床診治效果好，可在短時間內使生命體征趨于平穩，避免上消化道持續出血，從而降低死亡風險，同時改善預后，幫助患者盡快出院。