Teach-back聯(lián)合常規(guī)臨床路徑在兒童肱骨髁上骨折術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用分析

孫丹妹

肱骨髁上骨折多發(fā)生于兒童，受年齡較小影響，其依從性較差、術(shù)后易多動，家屬作為患兒的監(jiān)督者其對疾病及術(shù)后康復(fù)知識的掌握能很大程度影響患兒是否順利康復(fù)[1]。但在常規(guī)肱骨髁上骨折圍手術(shù)期護(hù)理健康宣教中護(hù)理人員多是單方面大量輸出疾病相關(guān)知識，患兒家屬吸收較差[2]。因此采取更有效的方法提高患兒家屬對于疾病的掌握程度具有重要意義。Teach-back又稱為回授法，是一種雙向式信息傳遞模式，其重點(diǎn)在于信息接收對象轉(zhuǎn)化信息后的反饋[3]。臨床有研究顯示對家庭主要照顧者實施回授法干預(yù)有助于促進(jìn)骨折患者恢復(fù)[4]。基于此本研究將其與常規(guī)臨床路徑相結(jié)合應(yīng)用于肱骨髁上骨折患兒圍手術(shù)期護(hù)理中，觀察其對患兒術(shù)后康復(fù)的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月-2021年3月泉州市兒童醫(yī)院收治的96例肱骨髁上骨折患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡5～14歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為肱骨髁上骨折；（3）新鮮骨折，在本院行外科手術(shù)治療；（4）有1名家屬可配合研究展開；（5）可配合定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；（2）多發(fā)性骨折；（3）合并嚴(yán)重精神疾病、溝通障礙。根據(jù)住院號采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=48）和對照組（n=48）。兩組患兒及家屬一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、表2。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)赫爾辛基宣言》，已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒家屬一般資料比較

1.2 方法

兩組均接受閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療。對照組給予術(shù)前健康教育、術(shù)中體征檢測、術(shù)后飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥護(hù)理等常規(guī)臨床路徑護(hù)理。觀察組給予Teach-back聯(lián)合常規(guī)臨床路徑護(hù)理。（1）術(shù)前：①自患兒入院結(jié)合診療信息和患兒及其家屬信息進(jìn)行綜合評估，添加患兒家屬微信進(jìn)行線上、線下入院健康宣教，健康宣教內(nèi)容包括告知患兒家屬病情、肱骨髁上骨折診療相關(guān)知識、具體手術(shù)方案等內(nèi)容，方式分為線上集體宣教和線下一對一宣教；線上集體宣教通過撰寫以肱骨髁上骨折診療、日常維護(hù)相關(guān)知識為主題的文章發(fā)布至公眾號實現(xiàn)，將文章轉(zhuǎn)發(fā)給患兒家屬并獲得對文章的反饋；線下個性化宣教通過面診溝通的方式實現(xiàn)，首先結(jié)合患兒具體情況與患兒家屬文化水平，采用口頭表達(dá)、圖文結(jié)合等方式說明圍手術(shù)期護(hù)理計劃，然后幫助其回顧線上宣教內(nèi)容并重點(diǎn)說明與患兒實際情況貼切的部分，待護(hù)理人員知識輸出完畢后需獲得患兒家屬反饋，并鼓勵其用自己的語言復(fù)述宣教內(nèi)容重點(diǎn)，針對患兒家屬的反饋、復(fù)述情況進(jìn)行糾錯、解答，評估其內(nèi)容掌握程度以方便把控宣教進(jìn)度。②術(shù)前1 d進(jìn)行訪視，線上發(fā)布術(shù)前須知、術(shù)前準(zhǔn)備工作等相關(guān)內(nèi)容的宣教信息，線下結(jié)合具體的患兒病情、體征變化、并發(fā)癥等情況綜合評估以做好術(shù)前準(zhǔn)備，做好備皮、遵醫(yī)囑給予預(yù)防性抗菌藥物等，操作前需為患兒及其家屬說明、強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備的必要性，對于年齡稍大的兒童可以提問的方式讓其參與Teach-back其中，拉近護(hù)理人員與患兒及其家屬間的關(guān)系并緩解其緊張情緒，術(shù)前告知中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)禁食禁飲的必要性，同樣通過患兒家屬復(fù)述以獲得反饋，進(jìn)行針對性糾錯，強(qiáng)化認(rèn)知。（2）術(shù)中：幫助患兒做出合適體位，配合醫(yī)生操作，言語鼓勵患兒幫助其減少緊張，密切監(jiān)控患兒生命體征。（3）術(shù)后：告知家屬手術(shù)情況，結(jié)合此前綜合評估結(jié)果告知患兒家屬術(shù)后護(hù)理基本內(nèi)容。①體位護(hù)理。幫助患兒做出合適體位，避免壓迫患處，以線上發(fā)送體位管理視頻資料和線下指導(dǎo)患兒家屬做出合適體位，在指導(dǎo)過程中需同時講解體位擺放重點(diǎn)及原因，指導(dǎo)完成后以視頻資料、情景模擬等方法幫助其復(fù)述、概括體位管理的意義及操作并予以糾正。②疼痛護(hù)理。關(guān)注患兒面部表情、言語表達(dá)、肢體語言等判斷其疼痛情況，針對疼痛進(jìn)行干預(yù)，可通過講故事、看電視、聽音樂等方式幫助其分散注意力，針對疼痛嚴(yán)重的患兒可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物，注意用藥同時為患兒家屬說明藥物安全性，打消患兒家屬疑慮，重點(diǎn)宣教患兒產(chǎn)生疼痛的原因、疼痛持續(xù)時間、緩解患兒疼痛可以采取的方法，同樣Teach-back獲得患兒家屬反饋并予以糾正、補(bǔ)充。③飲食指導(dǎo)。撰寫術(shù)后飲食安排相關(guān)文章線上發(fā)布，針對患兒家屬的反饋，予以解答，為其提供具體的食譜促進(jìn)其行動；線下在餐時病房巡視的同時就患兒情況及患兒家屬準(zhǔn)備的食物進(jìn)行實際指導(dǎo)，聯(lián)合Teach-back獲得患兒家屬反饋，針對患兒家屬具體知識掌握情況，整理成文檔線上發(fā)送給患兒家屬以方便其在出院后回顧。④康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患兒家屬幫助患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過屈肘-伸肘訓(xùn)練幫助肘關(guān)節(jié)功能，訓(xùn)練感到疼痛時暫停，緩解后繼續(xù)鍛煉，訓(xùn)練時間以20 min/d為宜，每次訓(xùn)練后予以冰敷，為患兒家屬強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的必要性并指導(dǎo)患兒家屬訓(xùn)練正確姿勢，可采取陪同訓(xùn)練以提高患兒訓(xùn)練的積極性，指導(dǎo)患兒家屬自身做出正確訓(xùn)練姿勢，以便于督促、指導(dǎo)患兒正確訓(xùn)練。（4）出院指導(dǎo)：出院當(dāng)天線上、線下均分發(fā)出院指導(dǎo)手冊，針對患兒恢復(fù)情況講解日常生活中的注意事項；線上發(fā)送圍手術(shù)期間護(hù)理整體的Teach-back反饋文檔，將患兒家屬在接受指導(dǎo)過程中的認(rèn)知錯誤、操作錯誤整理成冊發(fā)送，方便患兒家屬出院后回顧；定期電話隨訪了解患兒日常恢復(fù)情況，對于患兒家屬實際問題進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組術(shù)前禁食禁飲達(dá)標(biāo)率，患兒術(shù)前禁食禁飲開始時間早于或等于醫(yī)囑禁食禁飲開始時間，判定為達(dá)標(biāo)，反之判定為不達(dá)標(biāo)[5]。（2）統(tǒng)計兩組入院至手術(shù)時間、住院時間。（3）入院當(dāng)天、出院當(dāng)天、隨訪1個月時采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）評估兩組肘關(guān)節(jié)功能運(yùn)動功能、穩(wěn)定性、日常活動，其中運(yùn)動功能得分5～20分，穩(wěn)定性得分0～10分，日常活動得分0～25分，得分與維度功能呈正相關(guān)[6]；入院當(dāng)天、出院當(dāng)天、隨訪1個月時采用Wong-Baker面部表情量表評估兩組患肢活動時疼痛，該量表用微笑至哭泣6種表情表示疼痛程度，得分范圍0～10分，表情越接近哭泣疼痛越劇烈[7]。（4）統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻、針道感染、骨化性肌炎、血管損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)前禁食禁飲達(dá)標(biāo)率高于對照組，入院至手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，低于對照組的16.67%（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組肘關(guān)節(jié)功能及疼痛比較

兩組出院當(dāng)天、隨訪1個月MEPS的運(yùn)動功能、穩(wěn)定性、日常活動評分均高于入院當(dāng)天，Wong-Baker面部表情量表評分均低于入院當(dāng)天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組出院當(dāng)天、隨訪1個月MEPS的運(yùn)動功能、穩(wěn)定性、日常活動評分均高于對照組，Wong-Baker面部表情量表評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組肘關(guān)節(jié)功能及疼痛比較[分，（±s）]

表5 兩組肘關(guān)節(jié)功能及疼痛比較[分，（±s）]

*與同組入院當(dāng)天比較，P＜0.05；#對照組同時間比較，P＜0.05。

組別 時間 MEPS Wong-Baker面部表情量表運(yùn)動功能 穩(wěn)定性 日常活動觀察組（n=48） 入院當(dāng)天 6.75±2.04 2.36±0.95 13.68±3.42 6.38±2.02出院當(dāng)天 15.26±3.18*# 6.72±1.99*# 20.13±2.94*# 3.45±1.23*#隨訪 1個月 17.75±2.61*# 7.63±1.89*# 23.65±2.44*# 1.25±0.64*#對照組（n=48） 入院當(dāng)天 6.21±1.92 2.61±0.58 15.19±4.60 6.15±1.47出院當(dāng)天 13.14±4.22* 5.89±1.05* 17.62±2.36* 4.25±1.62*隨訪1個月 15.94±3.42* 6.42±1.56* 20.32±3.45* 1.55±0.51*

3 討論

肱骨髁上骨折是發(fā)生于肱骨干與肱骨髁交接處的骨折，屬于肘部骨折，致傷原因多集中于外力打擊、交通事故，其好發(fā)于兒童，占兒童肘關(guān)節(jié)損傷的60%以上[8]。肱骨髁上骨折可造成神經(jīng)損傷，嚴(yán)重可造成肘關(guān)節(jié)畸形[9]，因此需及時治療，臨床治療首選外科手術(shù)，常見術(shù)式為閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)，其能通過兩枚克氏針經(jīng)皮交叉固定骨折線平面以防止移位，有創(chuàng)傷小、固定效果好等特點(diǎn)[10]，但仍存在部分患兒術(shù)后骨折端移位，這主要是由于術(shù)后錯誤活動患肢導(dǎo)致，而患兒家屬是其生活的主要照顧者，提高其護(hù)理能力有助于患兒順利康復(fù)。從此角度出發(fā)本研究在肱骨髁上骨折患兒圍手術(shù)期護(hù)理中采用Teach-back聯(lián)合常規(guī)臨床路徑，結(jié)果顯示觀察組圍手術(shù)期指標(biāo)、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、術(shù)后疼痛多方面指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明聯(lián)合Teach-back護(hù)理有利于患兒術(shù)后康復(fù)。

禁食禁飲是外科手術(shù)術(shù)前重要準(zhǔn)備工作之一，其對于手術(shù)順利進(jìn)行具有重要意義[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前禁食禁飲達(dá)標(biāo)率高于對照組（P＜0.05）。分析是因為患兒家屬對術(shù)前進(jìn)食可能產(chǎn)生的風(fēng)險理解更全面。患兒年齡較小，護(hù)理人員難以通過說教的方式使其配合禁食禁飲，而對于患兒家屬雖然進(jìn)行禁食禁飲健康宣教，但單純的知識輸出難以使其理解術(shù)前進(jìn)食產(chǎn)生的風(fēng)險，因此在患兒哭鬧想要進(jìn)食時接受常規(guī)健康宣教的患兒家屬更容易動搖禁食禁飲的決心而導(dǎo)致手術(shù)時間延后。而聯(lián)合Teach-back宣教的患兒家屬在護(hù)理人員宣教結(jié)束后需要用自己的語言復(fù)述禁食禁飲的重要意義，在復(fù)述的過程中宣教知識經(jīng)過大腦的轉(zhuǎn)化，使患兒家屬能認(rèn)真思考術(shù)前進(jìn)食帶來的風(fēng)險，這有助于患兒家屬堅定督促患兒禁食禁飲的行為。而且Teachback使雙向信息傳遞，護(hù)理人員在接收到患兒家屬的復(fù)述能更好了解患兒家屬對宣教知識的掌握程度進(jìn)而有針對性的糾正其錯誤認(rèn)知[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、骨折愈合、術(shù)后并發(fā)癥、疼痛結(jié)果均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。同樣是因為聯(lián)合Teach-back模式能提高患兒家屬對宣教知識、操作指導(dǎo)的轉(zhuǎn)化效率。常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理主要是護(hù)理人員單方面的主動，患兒家屬多是被動接受，無法使患兒家屬掌握出院后的日常護(hù)理技能，幫助患兒盡早回歸正常生活。而聯(lián)合Teach-back護(hù)理，一方面患兒家屬能將指導(dǎo)知識經(jīng)理解、轉(zhuǎn)化、復(fù)述以建立正確認(rèn)知驅(qū)動行為，另一方面此法強(qiáng)調(diào)信息的反饋，因此注重在指導(dǎo)患兒家屬體位管理、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容后患兒家屬的實際落實行動表現(xiàn)，及時給予指導(dǎo)以幫助患兒家屬更好地掌握護(hù)理技能，因此觀察組患兒康復(fù)更佳。

綜上所述，Teach-back聯(lián)合常規(guī)臨床路徑在兒童肱骨髁上骨折術(shù)后康復(fù)中的表現(xiàn)較好，其能通過建立患兒家屬正確認(rèn)知，加強(qiáng)護(hù)理能力促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)。