微創筋膜閉合器輔助腹腔鏡睪丸下降固定術治療隱睪患兒的效果＊

黃文倩 黃桂珍 劉明學

隱睪指睪丸未能按照正常發育過程從腰部腹膜后下降至陰囊，主要包括睪丸下降不全及異位睪丸，睪丸下降不全患兒多伴有患側的腹膜鞘突未閉，甚至伴發腹股溝斜疝[1]。本文僅探討睪丸下降不全的手術治療。出生體重＜900 g早產兒隱睪發生率100%；足月新生兒發病率約為4%；12月齡兒發病率約為1%；成人約為0.7%[2]。該病發生率在生長發育過程中逐漸降低，表明出生后隱睪仍可繼續下降。但1歲后隱睪下降率明顯降低。隱睪的病理改變隨年齡增大而加重；會導致生育能力下降或不育，單側隱睪如果不治療30%以上不育；雙側隱睪如未接受及時治療，將導致多數患兒不育。隱睪惡變的概率較正常睪丸高10多倍，2歲以前行隱睪下降固定術后惡變概率較青春后期手術者低。因此本病需盡早治療。腹股溝區切口是傳統手術中最常見的手術方式，兒外科多年前已改良本術式，將腹股溝區斜切口改為腹股溝區沿皮紋橫切口，可改善術后腹股溝手術瘢痕。但此方法在高位結扎腹膜鞘突分離時對精索、輸精管及血管的損傷不可避免，因此減少手術出血量的效果不夠顯著[3]。微創筋膜閉合器輔助腹腔鏡睪丸下降固定術（LOAWSN）治療是利用閉合器在腹膜外對內環口進行高位結扎，避免了分離腹膜鞘突對周圍組織的損傷，基于此，本研究將探討微創筋膜閉合器輔助LOAWSN治療隱睪患兒的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月-2019年12月廈門大學附屬第一醫院兒外科43例隱睪患兒作為對照組，選取2020年1-12月本科51例隱睪患兒作為觀察組。納入標準：（1）符合隱睪癥診斷標準[4]；（2）凝血功能正常；（3）心肺功能正常；（4）能耐受本研究兩種手術；（5）術前彩超提示睪丸位于腹股溝區，可探及。排除標準：（1）既往有過腹股溝區手術；（2）腹腔型隱睪、睪丸位于外環口以下的低位可觸及型隱睪、回縮性睪丸、睪丸異位、睪丸發育不良及彩超未探及睪丸；（3）合并隱匿性陰莖、尿道下裂等其他泌尿系統畸形。對照組年齡1～2.5歲，平均（1.56±0.41）歲；睪丸側別：雙側6例，單側37例。觀察組年齡1～2.4歲，平均（1.69±0.52）歲；睪丸側別：雙側9例，單側42例。兩組上述資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患兒均于術前一夜開塞露灌腸排空直腸，麻醉前禁食水6 h，術前排空膀胱，行全身麻醉（氣管插管），保持患兒在術中采取平臥姿勢，手術均由同一主刀進行。

對照組：給予腹股溝區橫切口睪丸下降固定術。患側腹股溝區沿皮紋取橫切口1.5～2.0 cm，切開皮膚、皮下及淺筋膜，在外環口處找到精索，沿精索找到睪丸，如睪丸位置在腹股溝管上段，可剪開腹股溝管前壁。找到睪丸后切開睪丸鞘突，提起鞘突后壁分離精索、輸精管后將鞘突橫斷，分離近端鞘突到腹膜外脂肪處高位結扎+縫扎。充分游離精索，在患側陰囊做小切口，在陰囊皮下肉膜外游離出容納睪丸的間隙，將患側睪丸無扭轉、無張力地牽拉至陰囊切口處，4-0可吸收線縫合三針將睪丸固定在陰囊肉膜上，如有打開腹股溝管者需用4-0不可吸收線縫合腹股溝管前壁，重建腹股溝管，并在外環口處留1.5 cm間隙，縫合關閉腹股溝區及陰囊切口，完成手術。

觀察組：給予微創筋膜閉合器輔助LOAWSN。取頭低腳高平臥位。臍部正中切口約0.8 cm，建立氣腹（1～2.5 歲的 9 mmHg），置入直徑 5 mm Trocar。置入5 mm 30°鏡探查腹腔，本組患兒均伴有患側內環口未閉，且睪丸均未在腹腔內；部分伴對側內環口未閉；腹腔鏡經患側內環口進入腹股溝管，觀察睪丸位置、大小及血運。視野回到腹腔，微創筋膜閉合器帶7號絲線在患側內環口的體表投影處穿刺進針，進入內環口前壁在腹膜外沿內環口內側潛行，在輸精管處注射生理鹽水，分離輸精管與腹膜，避過輸精管潛行至內環口下緣穿出腹膜后將線置入腹腔內；穿刺針后退至內環口前壁，沿內環口外側在腹膜外潛行，在精索血管處注射生理鹽水分離精索血管與腹膜，避開精索血管潛行至內環口下緣在原線穿出處進入腹腔將7號絲線提出腹外備用。腹腔鏡經患側內環口進入鞘突內，在陰囊體表投影處沿陰囊皮紋做1.5 cm橫切口，逐層切開并打開鞘突，經鞘突將睪丸提出陰囊切口，充分松解鞘突外組織，使睪丸可無張力固定在陰囊肉膜處，如精索張力過高，在此處橫斷鞘突可完全松解精索；將睪丸用三針法固定于陰囊肉膜。縫合陰囊切口。將環繞內環口的絲線結扎關閉患側內環口，如有對側內環口未閉，可同法結扎。檢查腹腔內無腸道、膀胱血管損傷，未見活動性出血，排出二氧化碳氣體，退出Trocar。5-0可吸收線縫合臍部切口，完成手術。

兩組均觀察至術后第3天，并隨訪至術后6個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床療效：術后6個月，比較兩組臨床療效，根據術后效果分為3個等級，良好，經彩超檢查確定睪丸處于陰囊底，血運正常，未出現萎縮狀況；一般，經彩超檢查顯示睪丸處于陰囊上極，未出現萎縮；較差，睪丸已經出現萎縮，經彩超顯示睪丸僅存在部分血運[5]。總有效率=（良好+一般）/總例數×100%。（2）圍手術期指標：觀察并記錄兩組患兒術中出血量、手術時間、術后住院時間。（3）并發癥：觀察并記錄兩組患兒術后6個月出現鞘膜積液、睪丸回縮、睪丸萎縮并發癥情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組圍手術期指標比較

觀察組術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組（P＜0.05），兩組術后住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 術中出血量（ml）手術時間（min）術后住院時間（d）觀察組（n=51） 4.16±1.21 45.33±7.85 3.85±0.42對照組（n=43） 4.97±1.29 57.15±5.71 3.76±0.53 t值 3.120 8.429 0.900 P值 0.002 0.001 0.371

2.3 兩組并發癥比較

兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組并發癥比較[例（%）]

3 討論

隱睪是男性生殖系統常見病，需行睪丸下降固定術將睪丸引至陰囊內。臨床上大多數為可觸及型隱睪。隱睪及時治療與預后密切相關[6]。經腹股溝區切口是傳統開放手術中最常見的手術方式，具有解剖清晰、操作簡便、學習周期短、上手快等特點，經本科改良為腹股溝區橫切口后，術后瘢痕較斜切口更美觀；但此方式為開放手術，局部創傷大，另外本病手術患兒多為嬰幼兒，腹膜鞘突組織菲薄，精索血管、輸精管與腹膜鞘突粘連緊密，這都增加了手術難度及術中出血量，如術中腹膜鞘突分離不完整或有撕裂，則可能術后出現腹股溝斜疝或鞘膜積液[7]。LOAWSN是利用5 mm的Torcar置于臍部，內環口體表投影處置入穿刺針輔助手術操作，而后采用穿刺針結扎內環口，由于穿刺針直徑僅有1.2 mm，術后切口疤痕更隱蔽、更微創[8]。

本文研究顯示，觀察組術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組（P＜0.05），兩組術后住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明微創筋膜閉合器輔助LOAWSN治療隱睪患兒可減少術中出血量，降低手術區域創傷、縮短手術時間，且不會增加住院時間。分析原因可能是腹股溝區橫切口睪丸下降固定術需逐層進入手術操作區域，有時還需打開腹股溝管前壁以更好暴露手術野，分離鞘突時對局部血管的損傷較大，從而增加出血量并延長了手術時間[9]。而微創筋膜閉合器輔助LOAWSN在臍部置入Trocar，體表投影處置入穿刺針操作，可高位結扎腹膜鞘突，并可在腹膜外注射生理鹽水分離腹膜鞘突與精索血管及輸精管，減少器械分離造成的損傷而減少出血量并縮短手術時間。同時還可探查對側內環口，降低對側腹股溝斜疝的發生率，減少二次手術率[10]。

兩組總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明微創筋膜閉合器輔助LOAWSN治療隱睪患兒可顯著穩定臨床療效，且不增加并發癥發生率。微創筋膜閉合器輔助LOAWSN手術方式可以在內環口處高位完整結扎腹膜鞘突，避免開放手術中可能忽略的鞘突撕裂或不完整，從而降低鞘膜積液發生率。由于穿刺針直徑相較于傳統腔鏡器械更小，可有效減少術中對精索、輸精管、精索血管的損傷。對比傳統手術或傳統腹腔鏡三孔手術的術后瘢痕更為美觀且隱蔽，更符合微創的理念[11]。但該術式僅適用于腹股溝區可探及睪丸的病例，不適用于腹腔型隱睪或精索較短的隱睪，有一定的局限性，需根據患者具體情況選擇[12-15]。觀察組術后隨訪未發現睪丸萎縮病例，可能與隨訪時間較短有關，需進一步延長隨訪時間收集相關數據。

對術后鞘膜積液發生的反思，兩組患兒術后共有3例發生睪丸鞘膜積液。其發生原因可能是術中操作導致淋巴管損傷后回流障礙所致，但由于病例較少，還需進一步收集相關病例進行分析。

綜上所述，LOAWSN治療隱睪患兒可穩定臨床療效，減少術中出血量，縮短手術時間，且不增加術后并發癥發生率。但本研究納入樣本較少，患兒隨訪時間短，存在一定的局限性，有待大樣本對照研究及長時間隨訪進一步證實。