經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈急診介入手術(shù)對急性ST段抬高型心肌梗死患者的影響

王利昭 范丹丹

急性 ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是因冠脈供血驟然中斷或迅速降低，進(jìn)而造成的一種心肌持久性缺血性壞死，可誘發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，諸如心力衰竭、休克等，嚴(yán)重者甚至?xí)＜盎颊叩纳踩玔1]。急診介入手術(shù)能夠在短時間內(nèi)復(fù)通梗死動脈，恢復(fù)心肌血流，是當(dāng)前臨床治療急性STEMI的有效手段，但關(guān)于介入路徑的選擇，目前尚有一些爭議。經(jīng)股動脈穿刺是急診介入手術(shù)的經(jīng)典路徑，其應(yīng)用價值現(xiàn)已得到廣泛的肯定，而經(jīng)橈動脈穿刺應(yīng)用于臨床的時間相對較短，相關(guān)研究認(rèn)為其具有一次穿刺成功率高、并發(fā)癥少、易于壓迫止血等特點(diǎn)[2]。現(xiàn)為探究該兩種路徑的實際應(yīng)用價值，本文以78例急性STEMI患者為例進(jìn)行了相關(guān)研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年12月電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院78例急性STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[3]《急性心肌梗死診斷和治療指南》中相關(guān)的判定依據(jù)；于發(fā)病12 h內(nèi)入院診治；冠脈狹窄程度在75%以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他重要器官功能疾病；惡性腫瘤；伴嚴(yán)重精神疾病；合并重癥感染、凝血功能障礙等問題。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組39例。對照組男22例，女17例；年齡53～78歲，平均（62.48±7.35）歲；發(fā)病至入院時間0.5～11 h，平均（6.52±2.18）h。觀察組男20例，女19例；年齡54～77歲，平均（63.02±7.15）歲；發(fā)病至入院時間 0.5～11 h，平均（6.49±2.21）h。兩組基線數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬對研究內(nèi)容知情，且已簽署相關(guān)協(xié)議。

1.2 方法

術(shù)前做好常規(guī)消毒、鋪單等處理后，取2%利多卡因進(jìn)行穿刺部位局麻，并在平臥體位下實施急診介入手術(shù)。

1.2.1 觀察組 給予經(jīng)橈動脈急診介入手術(shù)，患者上肢自然平伸外展，按照Seldinger法于橈動脈搏動最強(qiáng)位置穿刺，完成后順著導(dǎo)絲方向，將6F動脈鞘管置入，給予 3 000 U 肝素及 50～200 μg硝酸甘油注入，再于冠脈造影配合下，經(jīng)鞘管將導(dǎo)絲繼續(xù)送至冠脈狹窄處遠(yuǎn)端，將指引導(dǎo)管及球囊送入，予以球囊擴(kuò)張?zhí)幚恚骰謴?fù)通暢后，結(jié)合狹窄血管實際情況挑選適當(dāng)?shù)闹Ъ苤萌耄瑢⑶蚰摇⑶使芗爸敢龑?dǎo)管等取出后，常規(guī)加壓包扎穿刺點(diǎn)6 h。

1.2.2 對照組 給予經(jīng)股動脈急診介入手術(shù)，確定股動脈搏動最強(qiáng)位置，一般位于腹股溝韌帶以下2～3 cm處，按Seldinger法進(jìn)行穿刺，按順序?qū)用}鞘管、導(dǎo)絲、指引導(dǎo)管、球囊及支架送入，詳細(xì)步驟與觀察組相同，術(shù)畢將球囊及指引導(dǎo)管等取出，動脈鞘管放置4～6 h后拔除，并給予常規(guī)按壓止血20 min，使用彈力繃帶給予局部加壓包扎，下肢持續(xù)制動 12～24 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)效果：記錄兩組急診介入手術(shù)的成功情況，若術(shù)后血管殘余狹窄不超過30%，TIMI血流評為3級，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，即為成功；反之術(shù)后血管殘余狹窄超過30%，TIMI血流未達(dá)到3級者，則為失敗。（2）心功能指標(biāo)：在術(shù)前及術(shù)后1個月，借助美國惠普有限公司生產(chǎn)的心臟超聲檢測系統(tǒng)（ACUSON SEQUOIA 512）測定兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左 室 收 縮 末 期 內(nèi) 徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）及左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）。（3） 穿刺并發(fā)癥及不良心血管事件：統(tǒng)計兩組術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生出血/血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺并發(fā)癥的情況，術(shù)后給予1年隨訪調(diào)查，統(tǒng)計該期間發(fā)生不良心血管事件情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

觀察組急診介入手術(shù)成功率為94.87%，高于對照組的74.36%（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)前的LVEF、LVEDD及LVESD比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個月，兩組LVEF均升高，LVEDD及LVESD均降低（P＜0.05），兩組LVEF、LVEDD及LVESD比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 LVEF（%）LVEDD（mm）LVESD（mm）術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月觀察組（n=39） 42.48±7.69 49.03±9.12* 60.32±6.28 52.73±8.25* 54.36±8.11 49.23±8.36*對照組（n=39） 42.52±7.38 48.25±9.01* 60.59±6.42 53.46±8.90* 54.48±8.25 49.65±8.08*t值 0.023 0.379 0.187 0.375 0.064 0.225 P值 0.981 0.705 0.851 0.708 0.948 0.822

2.3 兩組穿刺并發(fā)癥及不良心血管事件比較

術(shù)后1個月，觀察組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），術(shù)后1年，兩組不良心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組穿刺并發(fā)癥及不良心血管事件比較[例（%）]

3 討論

急診介入手術(shù)是急性STEMI患者血運(yùn)重建的重要手段，既往臨床多通過股動脈穿刺行介入治療，其獨(dú)特的解剖優(yōu)勢，能夠為各種類型導(dǎo)管的輸送提供便利，尤其適合用于急危重癥患者的救治；并且經(jīng)股動脈路徑穿刺還具有操作方便、置管速度較快等特點(diǎn)。但是研究實踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)股動脈路徑手術(shù)后患者通常需要臥床較長時間，同時股動脈直徑較粗、周圍伴行著重要血管神經(jīng)，給經(jīng)股動脈穿刺帶來了一些弊端，致使經(jīng)此路徑穿刺后患者極易發(fā)生假性動脈瘤、穿刺部位出血及血腫等并發(fā)癥，引起了臨床學(xué)者的廣泛重視[4-5]。近年來，受益于介入器械及相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展應(yīng)用，經(jīng)橈動脈手術(shù)已不單單局限于簡單冠心病的治療。與經(jīng)股動脈穿刺的經(jīng)典路徑比較，橈動脈穿刺點(diǎn)通常無重要血管神經(jīng)伴行，能夠減少神經(jīng)相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生，同時，其最大優(yōu)勢還包括術(shù)后無須限制體位，可減輕不適感，為患者的術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。相關(guān)資料顯示，經(jīng)橈動脈路徑能夠減少STEMI急診介入手術(shù)患者術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生，對患者預(yù)后有益[6-7]。李志夢[8]研究認(rèn)為，嚴(yán)重出血是造成STEMI患者急診介入手術(shù)后死亡的獨(dú)立危險因素之一，而經(jīng)橈動脈急診介入手術(shù)由于可減少術(shù)后血管并發(fā)癥，在改善患者預(yù)后質(zhì)量上也較為有利。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)相應(yīng)路徑行急診介入手術(shù)后，術(shù)后1個月，兩組LVEF均升高，LVEDD及 LVESD均 降 低（P＜0.05），兩 組LVEF、LVEDD及LVESD比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組急診介入手術(shù)成功率為94.87%，高于對照組的74.36%（P＜0.05）。說明在急性STEMI患者中，采用經(jīng)橈動脈或經(jīng)股動脈急診介入手術(shù)均能夠保障患者術(shù)后心功能的良好恢復(fù)，但相對來說，經(jīng)橈動脈急診介入手術(shù)的成功率更高，應(yīng)用效果更好。分析認(rèn)為，這可能是經(jīng)橈動脈急診介入手術(shù)的創(chuàng)傷較小，不影響術(shù)后抗凝治療，故而能夠更好地保障介入手術(shù)的順利進(jìn)行；而股靜脈雖然直徑較粗，穿刺較方便，但其解剖位置較深、周圍有重要血管神經(jīng)分布的特點(diǎn)，也給穿刺操作帶來了一定的難度[9]。馬永嫻[10]在一項關(guān)于74例急性STEMI患者的急診介入手術(shù)治療研究中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動脈穿刺入路的手術(shù)成功率較高，術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的概率低于經(jīng)股動脈路徑手術(shù)。同樣佐證了本文關(guān)于手術(shù)成功率的觀點(diǎn)。

術(shù)后1個月，觀察組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），這與相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]報道存在較大相似度，其原因可能與經(jīng)橈動脈急診介入手術(shù)易于壓迫止血有關(guān)。同時在橈動脈穿刺位置通常無橈神經(jīng)伴行，也利于減少神經(jīng)相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)橈動脈急診介入手術(shù)術(shù)后無須強(qiáng)制制動，在預(yù)防腰背痛、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生方面也發(fā)揮了關(guān)鍵作用。術(shù)后1年，兩組不良心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示急性STEMI患者術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生，與其所選擇的穿刺路徑并無直接關(guān)系。

綜上所述，經(jīng)橈動脈、股動脈急診介入手術(shù)均可有效改善急性STEMI患者心功能，尤其是經(jīng)橈動脈急診介入手術(shù)，還具有手術(shù)成功率較高、穿刺并發(fā)癥較少的特點(diǎn)，相對更值得推薦。