踝前區(qū)弧形切口聯(lián)合MIPO療法對(duì)Pilon骨折患者的影響

麥家暉 梁智榮 劉致威

Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落垂直暴力作用于脛骨遠(yuǎn)端后方，促使踝脛骨關(guān)節(jié)面壓縮，單純手法復(fù)位治療較困難，因此臨床常規(guī)選擇手術(shù)治療[1]。臨床多選擇切開復(fù)位內(nèi)固定治療，是將骨折部位切開后，在直視下進(jìn)行復(fù)位，可保證骨折斷端的精準(zhǔn)復(fù)位，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但切開復(fù)位的創(chuàng)傷較大，易增加傷口深部感染、裂開等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響踝關(guān)節(jié)功能[2]。踝前區(qū)弧形切口聯(lián)合微創(chuàng)鋼板固定（MIPO）（踝前切口+MIPO）療法是對(duì)骨折移位處采取閉合復(fù)位手法，對(duì)骨折粉碎處作弧形小切口，充分清理游離骨塊后進(jìn)行復(fù)位，有利于骨板與脛骨貼服，其應(yīng)用于Pilon骨折患者可能會(huì)有效避免傷口深部感染、裂開等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能及踝穴形態(tài)恢復(fù)。基于此，本研究將探討踝前切口+MIPO療法治療Pilon骨折患者的效果，報(bào)告結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月-2021年6月順德和平外科醫(yī)院就診的54例Pilon骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Pilon骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為單側(cè)骨折[3]；（2）符合MIPO及切開復(fù)位手術(shù)指征[4]；（3）為Ruedi-Allgour Ⅲ型骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期有下肢手術(shù)史；（2）病理性骨折；（3）患肢同時(shí)伴有其他部位損害。按照投擲硬幣法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各27例。對(duì)照組：男14例，女13例；年齡59～78歲，平均（68.13±7.27）歲；骨折時(shí)間1～3 d，平均（2.12±0.37）d；骨折原因：交通原因16例，高空墜落11例；骨折類型：開放性12例，閉合性15例；體重指數(shù)（BMI）20～26 kg/m2，平均（23.59±3.24）kg/m2。試驗(yàn)組：男15例，女12例；年齡60～79歲，平均（68.23±7.41）歲；骨折時(shí)間 1～3 d，平均（2.09±0.34）d；骨折原因：交通原因14例，高空墜落13例；骨折類型：開放性 15 例，閉合性 12 例；BMI 20～27 kg/m2，平均（23.67±3.22）kg/m2。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者家屬明確知情同意書內(nèi)容并簽訂，以及本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組進(jìn)行常規(guī)檢查，包括禁飲禁食，常規(guī)心電圖、CT、血常規(guī)等檢查，做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。入室后，接好心電監(jiān)護(hù)，開始硬膜外麻醉，消毒、鋪巾。

對(duì)照組：采用切開內(nèi)固定治療，在骨折端做一切口，在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位。復(fù)位完成后，選用克氏針臨時(shí)固定，用透視機(jī)確認(rèn)復(fù)位情況，然后用固定板固定，逐層關(guān)閉切口

試驗(yàn)組：采用踝前切口+MIPO療法，患者取仰臥位，根據(jù)相關(guān)影像資料及工具的協(xié)助下，對(duì)骨折移位處采用閉合手法復(fù)位，完成后選用克氏針固定。通過踝前切口，使各組織窗充分暴露出來，并由此查看關(guān)節(jié)面，游離塌陷骨塊，將脛骨遠(yuǎn)端復(fù)位。復(fù)位后，用克氏針固定，脛骨遠(yuǎn)端應(yīng)用MIPO療法，使用L型鎖定鋼板植入Pilon骨折部位。

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗生素抗感染治療，以及防止患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的壓瘡。

觀察至出院后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）踝關(guān)節(jié)功能：于術(shù)后3個(gè)月，采用Mazur踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。①優(yōu)：踝關(guān)節(jié)腫痛消失，日常活動(dòng)、步態(tài)正常，Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分＞92分；②良：踝關(guān)節(jié)腫痛輕微，活動(dòng)度不應(yīng)低于正常的75%，日常行走狀態(tài)正常，評(píng)分87～92分；③中：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，但日常行走狀態(tài)正常，活動(dòng)度為正常的50%～74%，需服用抗炎藥，評(píng)分65～86分；④差：在日常行走或靜止?fàn)顟B(tài)下伴有腫脹、疼痛、跛行，活動(dòng)度低于正常的50%，評(píng)分＜65分[5]。（2）骨折復(fù)位情況：于術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)放射學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)判定。①解剖復(fù)位：骨折移位＜1 mm；②可：骨折移位 1～3 mm；③差：骨折移位 ＞3 mm[6]。（3）踝穴情況：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，采用X線片測(cè)量?jī)山M健側(cè)及患側(cè)的踝穴冠狀位角度、寬度、矢狀位角度，并計(jì)算踝穴冠狀位角度差、寬度差、矢狀位角度差。（4）圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（5）并發(fā)癥：觀察并記錄兩組術(shù)后鋼板外漏、傷口裂開及深部組織感染并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組骨折復(fù)位情況比較

術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組骨折復(fù)位情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組骨折復(fù)位情況比較[例（%）]

2.3 兩組踝穴情況比較

術(shù)前，兩組踝穴冠狀位角度差、寬度差、矢狀位角度差比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組踝穴冠狀位角度差、寬度差、矢狀位角度差均小于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組踝穴情況比較（±s）

表3 兩組踝穴情況比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 踝穴冠狀位角度差（°） 踝穴寬度差（mm） 踝穴矢狀位角度差（°）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組（n=27） 1.79±0.61 0.72±0.11* 0.71±0.11 0.31±0.08* 0.98±0.21 0.62±0.08*試驗(yàn)組（n=27） 1.82±0.63 0.65±0.08* 0.73±0.14 0.26±0.05* 0.96±0.19 0.57±0.06*t值 0.178 2.674 0.584 2.754 0.367 2.598 P值 0.860 0.010 0.562 0.009 0.715 0.012

2.4 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=27） 42.26±4.14 57.21±3.27 6.17±1.86試驗(yàn)組（n=27） 39.47±3.93 54.67±3.16 5.12±1.67 t值 2.540 2.902 2.183 P值 0.014 0.005 0.034

2.5 兩組并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

Pilon骨折指的是累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，一般合并踝關(guān)節(jié)的異位及韌帶損傷，由于損傷相對(duì)較復(fù)雜，因此常行手術(shù)治療。臨床常選擇切開內(nèi)固定進(jìn)行解剖復(fù)位，在直視情況下，可保證骨折斷端完整貼合，但切開復(fù)位對(duì)患者骨折部位軟組織創(chuàng)傷較大，且易導(dǎo)致組織感染等并發(fā)癥的發(fā)生，使踝關(guān)節(jié)功能及形態(tài)恢復(fù)效果不理想[7]。MIPO療法是一種微創(chuàng)療法，可減少對(duì)骨軟組織的損傷，并且MIPO療法可使骨折斷端更貼合，其應(yīng)用于Pilon骨折患者，可能會(huì)更有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，促進(jìn)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

Pilon骨折患者手術(shù)治療，手術(shù)切口及骨折部位復(fù)位及解剖生理功能等均可影響踝關(guān)節(jié)骨折恢復(fù)，且手術(shù)也可影響踝穴形態(tài)的恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果中，術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能、骨折復(fù)位情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組踝穴冠狀位角度差、寬度差、矢狀位角度差均小于對(duì)照組（P＜0.05）。說明Pilon骨折患者應(yīng)用踝前切口+MIPO療法治療有利于踝關(guān)節(jié)功能、踝穴形態(tài)恢復(fù)及促進(jìn)骨折復(fù)位。踝前切口+MIPO療法通過踝前弧形切口，充分暴露各組織窗，再對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，有利于骨折斷端完整貼合，促進(jìn)骨折復(fù)位，在一定程度上降低對(duì)骨折部位肌肉組織及血管神經(jīng)損傷，并促進(jìn)異位神經(jīng)、血管恢復(fù)，使骨折處得到充分的血液供應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)骨質(zhì)生長(zhǎng)，改善踝關(guān)節(jié)功能[9]。此外，該手術(shù)通過踝前弧形切口，可減少對(duì)踝穴相關(guān)跟腱組織造成破壞，有助于踝穴形態(tài)的恢復(fù)。但是文獻(xiàn)[10]報(bào)道，在踝穴高度恢復(fù)近完美狀態(tài)時(shí)，出現(xiàn)冠狀位角度、寬度、矢狀位角度與健側(cè)相差過大，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)形態(tài)恢復(fù)欠佳。本研究應(yīng)用弧形切口聯(lián)合MIPO療法，可對(duì)踝骨折塌陷部位采用MIPO療法，固定植入鋼板，并使其與骨折斷端貼服，從而可有效改善患側(cè)踝穴形態(tài)。

有研究顯示，若淺表傷口存在感染可增加深部組織感染風(fēng)險(xiǎn)，深部組織的感染情況又與踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)愈合有關(guān)[11]。本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），與馬嘉等[12]的研究結(jié)果（觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為0，低于對(duì)照組的10.00%）相似，說明Pilon骨折患者應(yīng)用踝前切口+MIPO療法治療可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，安全性好。MIPO療法是通過微創(chuàng)治療，減少骨折端的軟組織暴露及剝離，保護(hù)血小板血供的同時(shí)防止血管損傷，進(jìn)而減少出血，且相對(duì)于切開內(nèi)固定治療，減少了對(duì)骨折部位組織切開、縫合的時(shí)間，因而手術(shù)時(shí)間較短。另外，通過踝前弧形切口將斷端骨組織充分游離、清除，并使其完整貼合，可有效減少骨質(zhì)斷端對(duì)軟組織的刺激，防止深部軟組織感染壞死，再聯(lián)合MIPO療法固定，使鋼板與骨面完整貼合，可防止內(nèi)置物外露的發(fā)生[13]。

綜上所述，Pilon骨折患者應(yīng)用MIPO療法可促進(jìn)骨折復(fù)位及踝穴形態(tài)恢復(fù)，改善踝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)早日康復(fù)出院，且可減少并發(fā)癥，安全性較好。