針刺配合下肢神經松動術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察*

蔣晶晶，陳水金，謝強文，陳 輝，林 琴，張幻真，黃麗梅，黃國芳，陳樂春，林志剛△

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建福州 350003；2.福建省康復技術重點實驗室，福建福州350003）

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation,LDH）是臨床常見的疼痛性疾病，以腰腿部麻痛及腰部活動受限為常見癥狀和治療難點[1]，其患病率高，且容易反復發(fā)作。流行病學研究發(fā)現，70%～80%的人均遭受過不同程度腰腿部疼痛的困擾，且5%～25%的人長期存在慢性腰腿部疼痛[2-3]。因此尋求治療LDH 的有效方法，緩解LDH 的臨床癥狀，改善患者生活質量，是中西醫(yī)亟待解決的問題。

神經松動術是一種通過姿勢和多關節(jié)運動對神經結構施加一定力量的神經松動方法，該技術主要治療原理是通過施加在神經干、神經根、脊髓及其外膜上的張力來恢復周圍神經系統的靈活性和彈性，并降低其敏感性而達到緩解神經性疼痛。目前臨床主要用于腰背疼痛、周圍神經術后康復，以及中風后遺癥的肢體功能障礙、2 型糖尿病周圍神經病變等疾病的治療和康復中，尤其對治療慢性疼痛、改善神經粘連效果顯著[4]。臨床研究發(fā)現中醫(yī)針刺療法治療LDH 可行氣活血、通絡止痛；西醫(yī)的下肢神經松動術可有效松動腰椎神經根和坐骨神經。兩者結合可能起到改善下肢神經張力，改善腰、腿部功能及腰椎活動度的協同增效作用，進而緩解LDH 所致的腰腿部疼痛。本研究旨在探討針刺聯合下肢神經松動術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題的研究對象共60 例，來源于福建省屬康復醫(yī)院2021 年1 月至2021 年12 月在推拿一科就診的住院患者。采用隨機數字表法雙盲分組，治療組30 例、對照組30 例。治療組男10 例，女20例；年齡25～65歲，平均年齡（48.83±9.97）歲；病程1～36個月，平均病程（16.77±9.77）月；腰椎間盤突出或膨出節(jié)段類型：11 例L3-4、9 例L4-5、10 例L5-S1。對照組男13例,女17 例；年齡25～65 歲，平均年齡（48.30±10.15）歲；病程1～36 個月，平均病程（16.20±8.34）月，腰椎間盤突出或膨出節(jié)段類型：9 例L3-4、12例L4-5、9 例L5-S1。見表1。本研究通過福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

注：組間比較，P＞0.05

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]：①發(fā)病與腰腿部外傷、慢性勞損或受寒濕史；②臨床癥狀腰部疼痛以腰臀部及下肢放射痛為主，咳嗽、噴嚏等腹壓增加時疼痛導致疼痛加劇；③專科查體發(fā)現有腰椎生理曲度變直，腰部活動不利，腰椎棘旁有壓痛及下肢放射痛；④患側下肢感覺過敏、減退，甚則肌肉萎縮，直腿抬高及加強試驗陽性，膝、腱反射減退或消失，踝背屈受限，踇趾背伸肌力減退；⑤X 線攝片檢查：腰生理曲度消失，椎間盤變窄，椎體有骨贅增生；CT 或MRI 檢查可顯示受累部位的椎間盤突出或脫出。西醫(yī)診斷參考《腰椎間盤突出癥》[6]：①腰部疼痛伴患肢疼痛，分布在腰骶神經根區(qū)域，臨床可見下肢痛甚于腰痛。②受累神經區(qū)域可出現相關的肌肉萎縮、肌力減退、感覺異常和反射亢進或減退等征象。③神經根張力測試：直腿抬高測試或股神經牽拉試驗陽性。④X線片、CT、MRI或其他檢查均可見腰椎退變及椎間盤突出等改變。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②年齡18～65歲；③對本課題研究知情，且自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①影像學檢查顯示有骨結核、腫瘤、重度骨質疏松；②妊娠期和哺乳期女性；③合并有嚴重的心腦血管、造血系統、肝腎功能等疾??；④先天性發(fā)育性椎管狹窄、嚴重的腰椎脫位或腰椎錯位等；⑤有局部皮膚破損或嚴重皮膚病影響手法操作；⑥目前正在參加其他臨床試驗者。

1.5 治療方法 治療組和對照組的患者均接受基礎治療，具體包括：①定期行腰椎核心肌群功能訓練，如：腹式呼吸、行軍踏步、死蟲式等。②接受常規(guī)微波治療（XIBOY 西貝微波治療儀，Radarmed 950+,治療參數：輸出頻率：2450MHZ，輸出波長：12.24cm，輸出形式：持續(xù)/脈沖）、電腦中頻電治療（廣州一康醫(yī)療設備實業(yè)有限公司生產的中頻電治療儀，YK-2000B 型，治療參數：輸出頻率：1-10KHZ，輸出波形：雙向方波）。所有受試者每次治療前進行疼痛量表（VAS）評分，VAS 評分＞4 分口服雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，規(guī)格：75mg/片），1片/每晚1次。③接受健康教育：維持脊柱中立位，臥硬板床休息；減少長時間站立彎腰、坐位彎腰，避免大幅度扭轉軀干等不良運動姿勢；注意保暖，避免著涼；外出佩戴腰帶護腰。

1.5.1 對照組 在基礎治療方案的基礎下，采用下肢神經松動術。治療前先對相應下肢神經進行評估，找出神經張力最大的位置。評估如下：對患者的下肢神經功能進行檢查,該測試雙側都要進行，從健側開始。囑患者仰臥位，完全放松，雙下肢內收內旋，雙膝伸直。治療師被動將患者伸膝，逐漸屈髖，找到神經張力最大的位置，此位置患者通常會主訴出患者熟悉的不舒服癥狀，包括拉伸感、疼痛、麻木、無力感，此時將屈髖角度下降5-10°，被動增加踝背屈或囑患者主動屈曲頸部，下肢熟悉的不適癥狀較前加重；若將踝跖屈或頸部回到中立位，下肢不適癥狀較前減輕，考慮下肢神經張力測試陽性。神經張力測試陽性者，可進行下肢神經松動訓練，以改善下肢神經張力。對患者進行下肢神經松動治療，具體操作如下[7-8]：患者仰臥，治療師站在患側，面朝患者，囑患者伸直患側小腿，治療師一手穩(wěn)定小腿，另一只手穩(wěn)定足踝。被動背屈踝關節(jié)，并將患側下肢屈髖伸膝到第1 個限制點，也可以囑患者增加頸部屈曲，從而進一步拉緊神經；被動跖屈踝關節(jié)，將患側下肢放回床面，也可以囑患者將頸部屈曲位放回到中立位。每次直腿抬高持續(xù)2～6s，休息5～10s，重復10 次。隨著治療的進展，可逐漸增加直腿抬高的角度、重復次數和松動幅度,增加神經松動的強度。20min/次，3次/d，共治療2周。

1.5.2 治療組 在基礎治療方案的基礎下，采用針刺聯合下肢神經松動術。針刺具體操作：予針刺夾脊穴及環(huán)跳、委中等穴，根據《經絡腧穴學》[9]中的腧穴定位方法選取患者夾脊（腰段）穴、環(huán)跳穴、委中穴;常規(guī)消毒患者皮膚后，選用“華佗牌”針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠）1.5 寸毫針直刺0.5～1.0 寸，小幅度地提插捻轉，得氣后留針20～30min。1 次/d，共治療2 周。針刺后予下肢神經松動治療，具體方法與對照組相同。

1.6 觀察指標

1.6.1 腰椎前屈/后伸的活動度及最大等長肌力 應用Tergumed 系統（腰椎神經肌肉功能檢測系統，德國Proxomed 公司）進行檢測，患者根據系統提示依次做前屈、后伸的腰部活動和阻力對抗，測試腰椎前屈和后伸最大活動度及最大等長肌力值。

1.6.2 SLR 角度 采用SLR（Straight Leg Raising）測試[10]，用量角器測量患者直腿抬高的具體角度。

1.6.3 VAS 評分 視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）[11]在紙上面劃一條10cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.6.4 PPI 評分 現時疼痛程度（present pain inten‐sity,PPI）[11]通過0～5 等級判斷，0 無疼痛，1 輕度不適，2不適，3很難受，4很可怕，5極度痛苦。

1.6.5 腰椎功能的改善情況 用日本骨科協會評估治療JOA 分數（Japanese Orthopaedic Association Scores）[12]進行評價，計算公式：治療后評分改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）]×100%。治愈：改善率為100%。顯效：改善率＞60%。有效：改善率25%～60%。無效：改善率＜25%。

1.6.6 ODI 評分 腰椎功能障礙選用ODI 評分（the Oswestry Disability Index）[13]，包括10 項內容。每個問題的得分為0-5分。記分方法為:總分=（所得總分數/5×回答的問題數）×100%,分數與功能障礙成正比。

1.6.7 生活質量評價 采用健康調查簡表（the MOS item short from health survey,SF-36）[14]，包括生理功能（physical functioning,PF）、生理職能（role physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain,BP）、總體健康（general health,GH）、活力（vitalky,VT）、社會功能（social functioning,SF）、情感職能（role emo‐tional,RE）、精神健康（mental health,MH）8 個維度內容，計算各個維度的原始得分，再對原始數據進行重新評分，使得分高低能直觀反映出健康狀況的好壞，得分越高說明健康狀況越好。將8 個維度的初始分轉換成終得分，終得分（標準分）=（實際初得分-最低可能得分）×100/（最高可能得分-最低可能得分），使其終得分在0～100之間。

2 結果

2.1 兩組治療前后腰椎前屈/后伸的活動度及最大等長肌力 治療前，兩組的腰椎最大活動度（前屈、后伸）、最大肌力（前屈、后伸）均無統計學差異（P＞0.05）；治療2 周后，兩組的腰椎最大活動度（前屈、后伸）、最大肌力（前屈、后伸）較治療前增加（P＜0.001），且治療組高于對照組（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組腰椎前屈/后伸的活動度及最大等長肌力測試（n=30，）

表2 兩組腰椎前屈/后伸的活動度及最大等長肌力測試（n=30，）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.2 兩組治療前后SLR角度比較 治療前，兩組的SLR 角度無統計學差異（P＞0.05）；治療2 周后，兩組的SLR 角度較治療前增加（P＜0.001），且治療組高于對照組（P＜0.001），詳見表3。

表3 兩組治療前后SLR角度比較（n=30，）

表3 兩組治療前后SLR角度比較（n=30，）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.3 疼痛情況比較 治療前，兩組的VAS評分、PPI評分均無統計學差異（P＞0.05）；治療2 周后，兩組的VAS 評分、PPI 評分較治療前降低（P＜0.001），且治療組低于對照組（P＜0.001），詳見表4。

表4 兩組治療前后疼痛變化情況（VAS、PPI評分）比較（n=30，）

表4 兩組治療前后疼痛變化情況（VAS、PPI評分）比較（n=30，）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.4 腰椎功能的改善情況 治療2 周后，兩組的腰椎功能均有所提升，改善有效率治療組高于對照組（P＜0.001）；1個月及3個月后隨訪，腰椎功能改善的有效率均得到較好的保持，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療后及隨訪腰椎改善療效比較（%）（f）

2.5 腰椎功能障礙情況 治療前，兩組的ODI、JOA 評分均無統計學差異（P＞0.05）；治療2 周后，兩組的ODI、JOA 評分較治療前降低（P＜0.001）且治療組低于對照組（P＜0.001）詳見表6。

表6 兩組治療前后ODI、JOA評分比較(n=30，，分)

表6 兩組治療前后ODI、JOA評分比較(n=30，，分)

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.6 生活質量比較 治療前，兩組的SF-36 各項評分均無統計學差異（P＞0.05）；治療2 周后，兩組的SF-36 各項評分較治療前增加（P＜0.001），且治療組高于對照組（P＜0.001），詳見表7。

表7 兩組治療前后SF-36評分比較(n=30，,分)

表7 兩組治療前后SF-36評分比較(n=30，,分)

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見慢性疼痛性疾病，以腰背部疼痛、腰部活動受限及下肢放射性麻痛、無力為主要表現。其中，腰椎間盤突出所致的坐骨神經痛是其臨床上的治療難點。祖國醫(yī)學認為腰椎間盤突出癥屬“腰痛病、經筋病、痹癥”范疇?！端貑枴ゐ粽撈酚小瓣柮髡?，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”，表明經筋有約束骨骼、協助運動的功能。經筋功能失常，則表現為肢體疼痛、活動不利等癥狀?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜合而至，合而為痹也”，表明為風、寒、濕三邪侵襲機體，導致經絡氣血壅滯，不通則痛。針刺法首載于《靈樞》，“欲以微針通其經脈，調其氣血，營其逆順出入之會”，指出針刺可以用來治療疼痛、麻木、腫脹等病證。故中醫(yī)臨床上常用針刺療法治療以疼痛癥狀為主的經筋病、痹癥。

夾脊一名見于《素問·刺瘧篇》“十二瘧者……又刺項以下夾脊者必已?！倍钤缑鞔_提出其位置概念的則是記載于《肘后備急方》中:“夾背脊大骨完中，去脊各一寸?！毖鼕A脊穴位于腰背部，根據該穴位解剖可見，夾脊穴與其相應的脊神經后支通行。研究發(fā)現針刺夾脊穴，可刺激脊神經末梢釋放神經遞質，降低痛覺纖維傳導，改善腰部脊神經根周圍血液循環(huán)，促進神經水腫消退，減輕神經根卡壓，緩解腰腿部疼痛癥狀[15-17]。本研究選用針刺夾脊穴治療腰痛病，符合針灸取穴原則中“近部取穴”原則，以達通行氣血、舒筋通絡之功效。環(huán)跳屬足少陽膽經，《針灸甲乙經》曰“腰脅相引痛急，髀筋瘈脛，肱痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之”；《醫(yī)宗金鑒》曰“主治肱、胯、股、膝中受風寒濕氣、筋攣疼痛”。研究發(fā)現，該穴淺層行經臀上皮神經，深層行經坐骨神經，針刺此穴可以直接刺激坐骨神經，釋放神經遞質，抑制局部炎性因子的釋放，提高神經痛閾，改善下肢神經疼痛癥狀[18-19]。本研究選用針刺環(huán)跳穴治療腰痛病，符合針灸取穴原則中“循經取穴”原則，以達行氣活血、舒筋通絡止痛之功效?！端目傃ǜ琛酚小把澄星蟆敝f，根據“經絡所過，主治所及”的理論，針刺委中穴對腰、背疾病有一定療效。委中穴在膝關節(jié)后面腘窩橫紋中央處，其深層有坐骨神經的分支脛神經經過。支配委中穴的傳入神經投射到脊髓的節(jié)段，與腰背部神經節(jié)段的分布在后根神經節(jié)和脊髓有相重疊的部分，因此，委中穴常用來治療腰背疾病。根據“循經取穴”的理論，研究發(fā)現針刺本穴，通過感受器及傳入神經，并促進中樞神經細胞釋放5-羥色胺、內源性阿片肽、P 物質等神經遞質，降低炎性介質對下肢神經的化學性刺激，改善外周神經的微循環(huán)，可提高痛閾和耐痛閾，起到活血化瘀、舒筋通絡之功效，從而達到針刺鎮(zhèn)痛的目的[20-22]。

坐骨神經發(fā)自L4-5和S1-3神經根，坐骨神經疼痛常繼發(fā)于腰椎間盤髓核突出或脫出，壓迫刺激腰骶叢神經根，導致其神經根內血液微循環(huán)出現障礙、缺血水腫，進而出現受累神經根的下行的坐骨神經疼痛，以大腿部后部、小腿后側、足踝部放射性麻痛，甚則伴有感覺和運動功能障礙為特征?，F代骨科物理治療指南選用下肢神經松動技術來干預腰突癥所致的坐骨神經痛[23-24]。下肢神經松動技術主要依據下肢神經系統的解剖結構、神經走形、神經張力的特點，在神經外周軟組織對神經進行張力、滑動、加壓、延展，以改善神經長度的手法治療。利用肢體運動，促進下肢神經進行張力性牽引，使其產生滑動，以有效牽伸腰椎脊神經根、坐骨神經上段、坐骨神經下段的分支（脛神經、腓腸神經、腓總神經等），改善神經張力，促進局部血液循環(huán)，改善神經組織的微循環(huán)和外周神經功能，減輕神經組織受壓迫的癥狀，減輕疼痛癥狀[25-27]。

從表2 結果來看，針刺配合下肢神經松動技術可有效增加腰椎前屈、后伸的活動度及腰部肌力力量提高腰椎神經肌肉控制能力，增強腰椎穩(wěn)定性[28]。從表3 結果來看，在治療前兩組下肢神經張力結果均為陽性，在治療前兩組SLR 抬高角度都處在較低的水平，治療后兩組SLR 抬高角度的發(fā)生改變，尤其是治療組患側下肢抬高的角度顯著優(yōu)于對照組，提示針刺配合下肢神經松動治療可有效改善神經張力，可能與針刺促進神經組織的微循環(huán)，改善外周神經功能，減輕神經壓迫有關。從表4～表7 結果來看，針刺配合下肢神經松動技術，可改善腰椎活動度及肌肉力量，減輕患者疼痛程度，改善腰椎功能障礙，提高患者生活質量。

腰椎間盤突出癥癥狀復雜，易反復發(fā)作，治療棘手。本研究將傳統的針刺療法與現代的神經松動治療相結合，觀察腰椎間盤突出癥患者治療前后的VAS、PPI、JOA、ODI、SF-36、SLR、腰椎最大活動度及最大肌力的變化，以及治療后1、3月后腰椎改善情況臨床療效的隨訪，探討針刺配合下肢神經松動可有效防治腰椎間盤突出癥，較單獨使用常規(guī)治療更有優(yōu)勢，為針刺配合下肢神經松動技術治療腰椎間盤突出癥的中醫(yī)特色康復診療技術提供臨床證據，該方法操作方便，有利于向社區(qū)醫(yī)院推廣。