針灸治療強直性脊柱炎的系統評價再評價*

田琨宇，戴儉宇，宋芷琪，周柳新

（1.遼寧中醫藥大學，遼寧沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學針灸推拿學院，遼寧沈陽 110847）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一種侵犯中軸關節并使其受累的自身免疫性疾病，以骶髂關節和脊柱附著點的慢性炎癥為主要癥狀。隨著病情的發展，將加重脊柱強直程度并出現纖維化組織[1]，進而導致不同程度的骨骼、肌肉、眼、肺等病變[2]。AS的發病率為0.09%～0.3%，男性發病率偏高，且大約80%的患者會在30歲之前出現首發癥狀[3]。目前西醫治療雖在控制AS炎癥方面療效顯著，但其不良反應較大，且不能緩解關節損傷的進展[4]，因此探尋可靠的補充替代療法是極為重要的。

針灸療法具有療效顯著、適應癥廣等優點，在治療AS方面有著豐富的經驗。隨著循證醫學的高速發展，目前國內外對于針灸治療AS已開展了大量的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），但療效證據參差不齊，一定程度上影響了研究者的決策。基于以上現狀，本研究使用系統評價再次評價，對當前針灸治療AS系統評價的方法學與證據質量進行評價，從而提供更高質量的證據，以達到優化臨床治療計劃的目的。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準（1）研究類型：針灸治療AS的RCT的系統評價，文獻語種限定為中文或英文。（2）研究對象：被明確診斷為AS的患者，診斷標準參照在1984年修訂的美國紐約AS分類標準[5]。患者性別、年齡、病程、國籍不予限制。（3）干預措施：治療組選取針灸治療或針灸聯合常規治療方法，包括針刺、艾灸、針刀、溫針、蜂針、穴位埋線等針灸療法；對照組選擇的治療方法均為非針灸療法，如使用中藥、西藥或中成藥的藥物療法、安慰療法、康復治療等。（4）主要結局指標：有效率、BATH強直性脊柱炎病情活動指標（BASDAI）、BATH強直性脊柱炎功能指數（BASFI）、視覺模擬評分法（VAS）。

1.1.2 排除標準（1）文獻發表重復；（2）系統評價納入半隨機對照試驗；（3）系統評價中無Meta分析的結果；（4）對照組干預措施包括針灸療法的文獻；（5）系統評價的計劃書。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方（WanFang Data）、維普（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science自建庫至2021年5月1日關于針灸治療AS的系統評價，并在遼寧中醫藥大學圖書館進行手動檢索文獻。中文檢索詞包括強直性脊柱炎、針灸、灸、針刺、艾灸、溫針、針刀、蜂針、穴位埋線、Meta分析、系統評價等；英文檢索詞包括"ankylosing spondylitis"、"Acupuncture"、"Moxibustion"、"Acupuncturemoxibustion"、"Acupuncture therapy"、"Warm acupuncture"、"Needle warming moxibustion"、"Needle knife"、"Bee-sting therapy"、"Acupoint catgut embedding"、＂Meta-analysis＂、＂Systematic review＂等。根據不同數據庫的檢索特點，均使用主題詞與自由詞結合的模式進行檢索，以確保搜索的完整性。中英文檢索策略相近，分別以CNKI與PubMed為例，PubMed檢索策略詳見圖1，CNKI檢索策略如下：TI=（“強直性脊柱炎”）AND SU=（“針灸”+“灸”+“針刺”+“艾灸”+“電針”+“溫針”+“耳針”+“腹針”+“針刀”+“蜂針”+“穴位埋線”+“穴位注射”+“穴位敷貼”）AND SU=（“Meta分析”+“系統評價”+“系統綜述”+“薈萃分析”）。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選與資料提取

首先進行去重處理，將檢索出的文獻導入Note-Express文獻檢索與管理系統進行操作，得到的文獻由兩名研究員獨立閱讀其篇名、關鍵詞、摘要，并剔除無關文獻。其次，將獲得的文獻下載并通讀全文，按納排標準進行操作，以完成初次篩選。各自初篩完成后，兩名研究員進行納入結果比對，若遇意見分歧將交由第三名研究者進行判定與裁決，以確定最終納入文獻。兩名研究員獨立按納排標準提取納入文獻數據，內容包括標題、作者姓名、發表年份、干預措施、納入文獻量及樣本量、方法學質量評價工具、結局指標等，完成后進行交互核驗，若有爭議將交由第三名研究者仲裁。

1.4 評價方法

1.4.1 方法學質量評價 研究人員根據AMSTAR2量表[6,7]的16個條目評價納入文獻的方法學質量。通過納入文獻符合條目標準程度的高低，將每項條目評價為“是”、“部分是”、“否”。利用關鍵條目2、4、7、9、11、13、15與其余非關鍵條目進行方法學質量評價，將結果分為“高”、“中”、“低”、“極低”四個質量檔次，具體判定方法如下：非關鍵條目不符合數≤1，且無不符合關鍵條目，則評價為“高”；非關鍵條目不符合數＞1，且無不符合關鍵條目，則評價為“中”；關鍵條目不符合數=1，則評價為“低”；關鍵條目不符合數＞1，則評價為“極低”。

1.4.2 證據質量評價 研究人員運用GRADE系統[8]評價結局指標的證據質量及可靠程度，其質量的高低取決于納入研究的局限性、不一致性、不直接性、不精確性、發表偏倚共5項降級因素。通過嚴格判定，將降級情況導入GRADEpro軟件進行分級，最終將證據質量分為高（不降級）、中（降1級）、低（降2級）和極低（降3級）四類。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初次檢索共得到文獻99篇，依納入排出標準進行篩選，最終獲得7篇[9-15]符合標準的文獻。文獻篩選流程見圖2。

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

本研究納入的7篇文獻中，中文文獻5篇[9-13]，英文文獻2篇[14,15]，2篇[9,10]為學位論文，其余為期刊論文，發表時間為2014年～2020年。7篇系統評價中，每項研究所納入的文獻量為8～26篇，總樣本量為7567例；在干預措施方面，治療組采取針灸療法、針灸療法聯合藥物作為干預措施，對照組的干預措施為非針灸療法的藥物治療；在方法學質量評價方面，1篇文獻[10]采用Cochrane偏倚風險評估和改良Jadad評價量表進行評價；4篇文獻[9,12,14,15]采用Cochrane偏倚風險評估；1篇文獻[11]采用改良Jadad評價量表進行評價；1篇文獻[13]采用Jadad評價量表進行評價。納入文獻基本特征詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻方法學質量評價

運用AMSTAR2量表進行方法學質量評價，結果顯示：7篇納入文獻均未在系統評價實施前制定研究方案；僅1篇[9]提供了排除文獻清單，判定為低質量；其余納入文獻至少存在兩個關鍵條目不符合標準，故判定為極低質量。方法學質量評價詳見表2。

表2 納入文獻的AMSTAR2量表評價結果

2.4 納入文獻證據質量分級

運用GRADE系統對納入的7篇文獻的主要結局指標進行證據質量分級評價，共得到22個結局指標。其中，3個結局指標被評價為中等質量，11個為低質量結局指標，8個為極低質量結局指標，無高質量結局指標。證據質量分級情況詳見表3。

表3 納入文獻的GRADE證據質量分級表

2.4.1 有效率6篇文獻[10-15]對有效率進行系統評價，研究結果治療組均優于對照組，差異均具有統計學意義。（1）針藥聯合VS西藥：1篇文獻[10]按照此干預措施將研究分為三個亞組：針刺聯合西藥VS西藥[OR=4.61，95%CI（2.36，9.03），P＜0.00001]；針刺聯合中 藥VS西 藥[OR=4.35，95%CI（2.71，6.97），P＜0.00001]；針刺聯合中藥與西藥VS西藥[OR=3.63，95%CI（1.91，6.90），P＜0.0001]，證據等級分別為低、中、低。（2）針刀聯合西藥VS西藥：2篇文獻[11,12]研究結果為[OR=3.12，95%CI（1.85，5.28），P＜0.001；MD=7.08，95%CI（3.34，15.00），P＜0.00001]，證據等級分別為低、低。（3）艾灸聯合西藥VS西藥：2篇文獻[13,14]研究結果為[RR=1.19，95%CI（1.07，1.32），P＜0.05；OR=4.21，95%CI（2.91，6.10），P＜0.001]，證據等級分別為極低、低。（4）艾灸VS西藥：3篇文獻[13-15]研究結果為[RR=1.29，95%Cl（1.08，1.54），P＜0.05；OR=2.43,95%CI（1.62，3.65），P＜0.001；RR=1.14，95%CI（1.07，1.21），P＜0.0001]，證據等級分別為低、中、低。

2.4.2 BASDAI 4篇文 獻[9,11,12,15]對BASDAI進行 系統評價。（1）針灸療法VS西藥：1篇文獻[9]研究結果治療組優于對照組，差異具有統計學意義[MD=-1.83，95%CI（-2.88，-0.78），P=0.0006]，證據等級為極低。（2）針灸療法聯合西藥VS西藥：1篇文獻[9]研究結果治療組優于對照組，差異具有統計學意義[MD=-2.18，95%CI（-2.63，-1.73），P＜0.00001]，證據等級為低。（3）針刀聯合西藥VS西藥：1篇文獻[11]研究結果治療組不優于對照組，差異無統計學意義[WMD=-0.81，95%CI（-2.03，0.42），P=0.200]，證據等級為極低；1篇文獻[12]研究結果治療組優于對照組，差異具有統計學意義[MD=-0.93，95%CI（-1.28，-0.57），P＜0.00001]，證據等級為極低。（4）艾灸VS西藥：1篇文獻[12]研究結果治療組不優于對照組，差異無統計學意義[MD=0.12，95%CI（-0.53，0.76），P=0.72]，證據等級為極低。

2.4.3 BASFI 4篇文獻[9,11-13]對BASFI進行系統評價。（1）針灸療法VS西藥：1篇文獻[9]研究結果治療組不優于對照組，差異無統計學意義[MD=-0.47，95%CI（-1.35，0.42），P=0.30]，證據等級為極低。（2）針灸療法聯合西藥VS西藥：1篇文獻[9]研究結果治療組不優于對照組，差異無統計學意義[MD=-0.64，95%CI（-1.57，0.30），P=0.18]，證據等級為極低。（3）針刀聯合西藥VS西藥：1篇文獻[11]研究結果治療組優于對照組，差異具有統計學意義[WMD=-0.15，95%CI（-1.68，-0.62），P＜0.001]，證據等級為低。1篇文獻[12]研究結果治療組優于對照組，差異具有統計學意義[MD=-0.92,95%CI（-1.27，-0.56），P＜0.0001]，證據等級為極低。（4）艾灸聯合西藥VS西藥：1篇文獻[13]治療組不優于對照組，差異無統計學意義[MD=-0.76，95%CI（-1.91，-0.39，P＞0.05]，證據質量為極低。

2.4.4 VAS評分2篇文獻[12,15]采用VAS評分進行系統評價，研究結果治療組均優于對照組，差異均具有統計學意義。（1）針刀聯合西藥VS西藥：1篇文獻[12]研 究 結 果 為[MD=-1.55，95%CI（-1.97，-1.13），P＜0.0001]，證據等級為低。（2）艾灸VS西藥：1篇文獻[15]研 究 結 果 為[MD=-0.82，95%CI（-1.08，-0.56，P＜0.00001]，證據等級為中。

3 討論

系統評價作為循證醫學中獲得高質量證據的來源，其對臨床決策起到了重要的意義[16]。但是，系統評價并非完全可靠[17,18]，究其本因多來源于納入文獻的質量與研究者的評價不一，導致系統評價的結果參差不齊，進而影響了臨床決策。系統評價再評價[19,20]為臨床提供了高質量證據，全面地收集同一疾病有關診斷、病因、治療、轉歸、預后等方面的系統評價，進一步對數據進行整合并再次進行評價，從而增強臨床的實用性。

AS屬于中醫“腎痹”范疇，中醫認為AS的發病與足少陰腎經、足太陽膀胱經、督脈相關，由風、寒、濕、熱、痰、瘀阻滯經絡而導致[21]，故施祛風散寒、除濕清熱、化痰祛瘀、溫通經絡之法治療。本病目前沒有根治的方法，即便是手術也僅僅是改善功能[21]。從目前的臨床文獻來看，中醫治療AS獨具優勢，以針灸療法療效最為突出，大大提高了臨床治療有效率[23]，主要體現在臨床有效率、VAS等結局指標的改善方面。但由于納入的系統評價質量不一，方法學質量與證據質量不理想，仍需要更高質量的RCT進行療效驗證。

3.1 針灸治療AS系統評價的方法學質量有待于提高

本研究應用AMSTAR2方法學質量評價工具對進行評價，結果顯示，僅1篇[9]為低質量，其余文獻均為極低質量。所有研究均未提前注冊或公開發表前期研究方案，僅1篇[9]提供了排除文獻清單，4篇文獻[11-14]并未采用全面的檢索策略，4篇文獻[10-13]未報告潛在的利益沖突來源，以上4點可能會影響系統評價納入篩選的嚴謹性與規范性；所有研究均未說明納入研究的類型，從而影響納入標準的合理性；2篇文獻[11,13]未考慮納入研究的偏倚風險對系統評價結果的潛在影響，4篇文獻[10-13]未考慮納入研究的偏倚風險，3篇文獻[10,12,14]未對發表偏倚進行充分調查，以上3點提示針灸治療AS的系統評價對于偏倚風險的重視程度不高，影響系統評價的客觀性。

3.2 針灸治療AS系統評價的證據質量強度不足

本研究運用GRADE系統進行證據質量分級，研究結果表明：在22個主要結局指標中，大部分證據質量評價為低級與極低級，僅少部分為中級，且無高級結局指標，本現象提示其真實效應與系統評價結果存在較大出入。導致本研究結局指標證據質量降級的主要因素體現在隱蔽分組、盲法、完整報告結果數據方面，出現較為嚴重的偏倚風險，使研究具有局限性；次要因素為研究的不一致性、不精確性與發表偏倚，納入研究樣本量較少、異質性較大等方面對研究結果的真實可靠性影響較大。

3.3 本研究的局限性

本研究僅納入中文或英文相關文獻，具有語言限制，這可能會造成檢索不全面，出現選擇性偏倚。研究人員嚴格按照AMSTAR2量表條目與GRADE系統對方法學質量與證據質量進行評價，在評價時可能存在主觀性，造成偏倚的出現。

因此，筆者建議研究者在研究開展前，需提前制定好系統評價的研究方案，嚴格按照AMSTAR2量表與GRADE系統指南規范研究方案的設計與注冊等方面，為臨床工作者、患者提供更有利的、更準確的決策。