中醫藥治療腦卒中的衛生經濟學研究概況*

任 薇，丘友如，歡 娜，鄧 潔，杜建平，夏能能

（廣東省第二中醫院（廣東省中醫藥工程技術研究院），廣東廣州 510095）

隨著世界人口規模的日益擴大，社會老齡化和城市化進程加速，居民不健康生活方式的流行，心血管病危險因素普遍暴露，以腦卒中為代表的非傳染性疾病成為嚴重威脅人類健康的主要公共衛生問題。《中國腦卒中防治報告2019》[1]顯示，腦卒中是我國成人致死、致殘的首位病因，仍具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率、高經濟負擔等五大特點；并且，其發病呈現出了低收入群體快速增長、地域和性別差異明顯以及年輕化的趨勢[2]。由于新技術、新特藥的不斷發展和運用，以及人們對醫療衛生服務要求的不斷提高，使得腦卒中醫療費的增長速度已遠遠超過國民經濟和居民收入水平的增長，疾病負擔變得更重。根據《2019中國衛生和計劃生育統計年鑒》[3]的數據，近10年來腦出血與腦梗死的出院人數及人均醫藥費用均呈現增長態勢，尤其腦梗死住院患者人數更是呈爆發式增長；而相比于2010年，出血性腦卒中患者人均住院總費用增長了61.4%、缺血性腦卒中患者人均住院費用增長了31.4%。

住院費用是醫療費用的重要組成部分，對醫療費用的增長有很大影響，加之我國社會醫療保險以報銷住院費用為主，因此住院費用的增長對我國政府、社會和居民均帶來了沉重的負擔。同時，住院費用是醫院管理效益評估最直接的內容之一，是醫院決策分析不可或缺的部分，也是評估患者直接經濟負擔最重要的部分。因此，實現醫療衛生資源的最優配置以減輕住院費用，對疾病治療措施的全面評價已勢在必行，其中就包括效果和衛生經濟學兩個方面。

中醫藥是我國傳統醫學積累下來的寶貴財富，在辨證論治理論指導下，無論單味中藥還是復方抑或針灸等中醫特色療法，對腦卒中均有良好的治療效果，且具有成本小、無副作用、方便可行等優點，可減輕患者的疾病負擔。然而，目前對于腦卒中的各種中醫藥治療方案尚缺乏嚴謹、科學的經濟學評價研究，勢必會造成中醫藥醫療資源的浪費。因此，有必要從衛生經濟學角度評價、篩選腦卒中中醫藥治療的最優方案，以降低治療成本、減少住院費用，實現有限的醫療資源最大化利用。本文擬概述有關中醫藥治療腦卒中的衛生經濟學研究進展，以供后續研究參考。

1 衛生經濟學評價方法

衛生經濟學是經濟學的一門分支學科，主要是運用經濟學評價的理論和方法研究衛生領域資源的投入和產出（即成本和結果），揭示衛生領域的經濟活動和經濟關系，達到最優地籌集、開發、配置和利用衛生資源，提高衛生服務的社會效益和經濟效益[4]。其在衛生醫療領域應用廣泛，包括優化治療方案、節約醫療成本、住院費用的研究、疾病預防策略的經濟學研究等許多方面[5]。目前，常用的衛生經濟學評價方法有最小成本分析法（CMA）、成本-效果分析法（CEA）、成本-效益分析法（CBA）和成本-效用分析法（CUA）[6]，其各有優缺點：CMA為在兩項干預方案結果相同的情況下比較成本，較少者即為最佳方案，其應用范圍較窄，但簡單易行，效率是其首要考慮的問題。CEA是其中最常用的分析方法，是指不同干預方案可以用一維的非貨幣結果表示時，單位效果所需成本的比較，一般采用成本效果比表示[7]；其以社會分析觀點測算與評價項目的健康結果及耗用資源，而不管健康結果的獲得者與成本的承擔者是否為同一人[8]；其健康結果指標包括挽救生命數、治愈率、有效率生命質量、中間指標、結局指標等，一般用于單一健康結果或相同目標、同類指標之間的比較，主要考慮的是以最小成本實現預期目標。CBA是將各種方案的全部預期成本和效益轉化為貨幣，直接比較其投入與產出，從而更本質地揭示不同方案的經濟價值，以指導選擇和決策的方法，但醫療衛生干預項目的價值難以使用貨幣估算，效益的明確和測量十分困難，故目前在卒中領域中的應用還較少[9]。CUA是將生命質量或個體偏好作為健康結果指標，并將其數據轉化為共同的人工計量單位指標，包括質量調整生命年（QALYs）、失能調整生命年（ADLYs）及生命質量指數（PQLI）等，根據其指標評分的變化評價干預方案的經濟性[7,10]；其可看作是CEA的一種特殊形式，但比CEA適用范圍更廣，既改善了CEA的不足，又保持了福利理論的基礎，但由于研究生命質量需要考慮各個健康狀態是否能被測量量表所覆蓋，以及是否符合調查人群的健康屬性和健康水平，故臨床應用還較少。

然而，受國內研究者個人水平的影響，目前發表的評價報告質量參差不齊，部分更是由于設計方面的問題而存在誤導衛生決策的可能性[11]。鑒于此，有研究者介紹了三種衛生經濟學評價方法學質量評價清單，即SING經濟學評價清單、CASP經濟學評價清單、NICE經濟學評價清單[12]。其中，SING和NICE均為當前國際主流臨床實踐指南研發機構，其SING清單從研究設計、數據收集、結果分析與解釋三部分進行判斷，NICE清單則以研究適用性和研究局限作為質量標準[13]；CASP則為專業研發方法學質量評價工具的機構，其CASP清單從經濟學評價是否有效、成本結果測量評估、研究結果是否有助于當地人購買服務進行評選[14-16]。三種清單各有特色和優勢，必要時更可結合使用，具有靈活性與便捷性。不過，該三種清單在我國還較少運用，為促進我國衛生經濟的發展和衛生決策的進步，有必要據此開發適合我國醫療實踐的衛生經濟學評價工具。

2 腦卒中的中醫藥治療現狀

中醫藥在腦卒中的臨床治療中應用廣泛，且方式多樣，如中藥湯劑及中成藥、針灸療法、穴位注射、穴位定向透藥等等。

中藥湯劑方面，常根據風、火、痰、虛、瘀等進行辨證論治以指導用藥及處方，例如星蔞承氣湯擅治痰熱腑實證腦卒中，現代藥理學研究顯示其具有減輕神經元損傷、改善血液流變學、抗自由基損傷、保護腦細胞和抗炎等作用[17]。姚鈺寧的系統評價顯示[18]，星蔞承氣湯治療痰熱腑實證急性缺血性腦卒中可以顯著提高治療總有效率，能更有效地降低NIHSS評分、中醫證候積分等癥候指標，以及血液流變學指標、C反應蛋白水平等實驗室指標，提高患者的日常生活活動能力。半夏白術天麻湯為臨床常用的祛風化痰方劑，對風痰上擾型腦卒中療效較好，一項Meta分析顯示其輔助治療急性腦梗死較對照組可以顯著提高臨床療效，更好地改善NIHSS評分、ADL評分及Barthel指數，有效降低血漿黏度、全血黏度、超敏C反應蛋白水平，并具有較高的安全性[19]。馬潔的研究表明[20]，西醫常規干預措施聯合加味半夏白術天麻湯治療急性缺血性腦卒中可顯著提高臨床療效，其機制可能與抑制炎癥反應、改善凝血功能有關。桂枝茯苓丸擅于活血化瘀，具有增加腦血流灌注量、改善微循環、修復腦損傷、抗炎、抗凝、抗高血壓等功效[21]。相關Meta分析顯示[22]，桂枝茯苓丸輔助治療急性腦梗死可以提高臨床療效，遠期療法較好，且安全性高。程一升等的研究則顯示[23]，小續命湯輔助治療急性腦梗死可有效降低SOD、MCP-1水平，提高BDNF水平，改善腦動脈供血和血流動力學指標，從而促進神經功能恢復，提高臨床療效。更有學者使用自擬方劑治療腦卒中亦能取得良好療效，如薛瑞文等[24]自擬芪蛭活血通絡飲治療氣虛血瘀型急性腦梗死，發現其在改善總有效率及血液流變學指標方面均顯著優于西醫常規治療，并能促進神經功能的恢復，減輕炎癥反應。鐘玲伊等[25]發現活血利水方輔助治療急性腦梗死可顯著改善神經功能和血栓彈力圖指標，降低Ang II、ET-1及GMP-140水平，提高患者的生活活動能力。

中成藥也是口服中藥的重要組成部分，且攜帶、服用方便，功能多樣，是治療腦卒中及預防復發的有效措施。例如通心絡膠囊具有血管保護和神經保護作用，可多成分、多靶點、多環節治療腦卒中，具有良好療效[26]。李朝健等[27]采用化瘀丸輔助西醫綜合措施治療氣虛血瘀證腦卒中，發現其能改善神經功能、微循環及血液流變性，減輕氧化應激及炎癥反應，提高患者運動功能及日常生活活動能力，療效顯著。

針灸療法方面，研究顯示其可改善腦卒中患者的神經功能缺損，減輕腦水腫，促進疾病康復[28]。杜韜等[29]在常規藥物治療基礎上，采用眼針治療腦卒中，取穴為上焦區穴、下焦區穴、腎區穴、肝區穴，并與單純藥物治療比較，治療2周后發現觀察組總有效率為92.85%，對照組為80.00%，觀察組高于對照組。方美鳳等[30]則采用針藥結合治療腦卒中，對照組服用化痰通絡湯，治療組在此基礎上聯合醒腦開竅針法，治療2周后治療組總有效率及凝血功能指標均優于對照組。

穴位注射是將藥液注入腧穴，藥物與經絡腧穴共同發揮作用以治療疾病的中醫特色療法。李穎等[31]在常規治療基礎上分別于曲池、手三里、三陰交、足三里等腧穴注射維生素B12，并與單純常規治療比較，觀察兩組總有效率、中醫證候積分及Barthel指數的差異。治療14天后，治療組上述指標均優于對照組。

定向透藥療法是通過治療儀以中頻脈沖定向推動藥物離子到達病所，產生電刺激并發揮藥物相關治療作用的干預措施。胡英華等[32]研究發現，以定向透藥方式使用真方白丸子散作用于患側肩髃、曲池、外關、合谷、環跳、風市、足三里、豐隆等腧穴，可有效改善風痰阻絡證急性期缺血性腦卒中患者的腦損害炎性級聯反應和血液流變學異常。繆冬梅自擬方劑（三棱、莪術、桃仁、紅花、水蛭、地龍、制川烏、制草烏、獨活、威靈仙等），在康復訓練和西醫常規治療基礎上采用定向透藥療法對卒中后肢體功能障礙患者進行治療，治療4周后其NIHSS評分及肢體功能改善情況均優于單純常規治療[33]。

3 中醫藥治療腦卒中的衛生經濟學評價

有學者提出[34]，中醫藥進行衛生經濟學研究非常必要，研究者可以運用經濟學的知識和方法對中醫藥資源的分配和開發利用進行研究，以探討中醫藥的特色和規律，更好地傳播中醫藥的治療價值。近年，國內不斷有學者發表中醫藥治療腦卒中相關的衛生經濟學研究，發現中醫藥治療腦卒中具有一定的成本-效果比優勢。夷青[35]在揚州市兩間中醫綜合醫院和西醫綜合醫院各選取50例腦卒中患者進行臨床治療和衛生經濟學研究，分為治療組和對照組，均采用綜合康復治療，治療組則在此基礎上添加針灸療法，治療60天后發現治療組FCA評分提高幅度大于對照組，提示添加針灸療法更有效地改善腦卒中患者的功能狀況；此外，治療組平均每個患者比對照組少支出2674.78元，具有更好的成本-效果比。朱靜嫣等[36]將98例急性缺血性腦卒中患者隨機分為試驗組和對照組，在《中國急性缺血性腦卒中診治指南》基礎上分別給予小續命湯和安慰劑治療，結果發現試驗組治療后90天其BI好轉人數、mRS殘障功能下降人數均優于對照組，總醫療費用、藥費均低于對照組，而且在NIHSS每減少1分、BI每增加5分、mRS每下降1分時，試驗組每人每天醫療費用相比對照組分別減少了30元、14元、16元。除此之外，中醫藥在治療腦卒中后遺癥方面也有較好的療效和衛生經濟學優勢。錢小路等[37]將卒中后抑郁患者分為針灸組（榮腦醒神針法+口服安慰劑）和西藥組（鹽酸氟西汀20mg+非經非穴假針刺），兩組均連續治療6周。在療程結束后隨訪3個月時，兩組治療有效率差異無統計學意義，但榮腦醒神針法副作用小，最低治療費用低于西藥組，但總費用較高，個體費用差異較大。張宇[38]將卒中后吞咽障礙患者隨機分為針灸聯合康復治療組合康復治療組，結果發現針灸聯合康復組其洼田飲水試驗評級改善更優，MBI評分亦高于康復治療組；更重要的是，針灸聯合康復治療組住院總費用、成本-效果比均遠低于康復治療組。當然，現存的相關研究尚較少且質量不高，未來還需要進行更進一步的研究，比如增加研究的樣本量、增強研究的科學性和嚴謹性，以便于更好地把中醫藥傳播向世界，為全球人類的健康服務。

4 結語

隨著經濟的發展和社會的進步，醫療費用占國民收入的比例越來越高，政府和相關學者應著手研究在有限的醫療費用內更有效地利用醫療衛生資源，從而使其效益最大化。衛生經濟學評估是對備選干預方式的成本和效果進行分析比較，其目的是進行資源分配決策[39]。近年來，國內外均有不少腦卒中相關的經濟學方面的研究，而中醫藥在該領域的衛生經濟學評價尚不算很多，且還不完善、質量不高，但中醫藥的經濟學價值已受到越來越多的關注，如何在不增加經濟成本的情況下發揮中醫的整體觀念和辨證論治思維，將各式各樣的中醫藥治療方法融合以促使腦卒中患者更好更快地康復，將是未來研究的重點之一。隨著相關研究的進展，將使中醫藥在腦卒中領域應用的衛生經濟學評價更加深入，從而更有利于醫療資源的分配，減輕患者的經濟負擔。