非侵入性電刺激對腦卒中后肩痛患者療效的meta分析*

顧 皓，謝蘊慧，石國鳳

（貴州中醫藥大學，貴州貴陽 550002）

腦卒中（stroke）又稱中風和腦血管意外，作為一種常見的神經系統疾病，是導致我國成年人致殘和致死的首位原因[1]?！吨袊X卒中防治報告2019》中指出腦卒中具有“五高”的特點，即發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高及經濟負擔高[2]。隨著現代醫學的發展和我國醫療技術的日益完善，腦卒中救治水平提高，出現了死亡率下降、致殘率上升的現象，研究報道，腦卒中后幸存者致殘率可高達80%[3]。腦卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain,PSSP）是腦卒中患者常見的并發癥之一，肩痛最早可發生在卒中后2周，通常發生在卒中后2～3個月，發病率為5%～84%不等[4]。肩痛的發生不僅會增加患者的痛苦，影響患者的康復訓練以及上肢功能的恢復[5]，阻礙患者日常生活能力（activities of daily living,ADL），同時疼痛也可抑制患者肌肉活動，增加患者主動運動的難度，這種惡性循環阻礙了患肩功能的恢復，降低了患者的生活質量[3]。肩關節作為全身活動范圍最大的一個關節，很容易受到損傷，但良好的肩關節活動能力及周圍組織結構、功能的完整，是上肢功能性活動和身體正常協調運動的基礎，在上肢功能中占有重要地位[6]。因此準確的評估和及早的處理PSSP可以使患者獲得更好的康復體驗，提高患者康復意愿，改善卒中后患者總體預后能力。

神經肌肉電刺激（neuromuscular electric stimulation,NES）是指任何利用低頻脈沖電流刺激神經或肌肉引起肌肉收縮，達到提高肌肉功能或治療神經肌肉疾患的一種臨床治療方法，包括經皮神經電刺激（transcutaneous electric nerve stimulation,TENS）和功能性電刺激（functional electric stimulation,FES）[7]。目前電刺激療法在國內得到了較廣泛的應用，如：肢體癱瘓的功能訓練、疼痛的預防和治療等方面。本研究通過meta分析評價經皮電刺激這一非侵入性物理治療方法改善腦卒中后肩痛的臨床療效，旨在為經皮電刺激療法治療腦卒中后肩痛提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準①研究類型：經皮電刺激療法（而非侵入性）治療卒中后肩痛的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或半隨機對照試驗（quasi-randomized controlled trial,qRCT）試驗，檢索文獻不限語種。②研究對象：符合腦卒中中醫與西醫診斷標準，且經頭顱CT、MIR確診為腦梗死或腦缺血者，并伴有患側肩部疼痛者[8-10]。③干預措施：對照組采用常規康復訓練，如：關節松動術、良肢位擺放、運動療法、針灸等，或在常規康復訓練的基礎上加用安慰劑治療，如：患者連接上電刺激設備，但不打開設備開關，患者未受到電刺激等；治療組采用單純經皮電刺激療法或在對照組基礎上應用經皮電刺激療法為主。④結局指標：主要結局指標采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評估肩痛程度；次要結局指標采用上肢運動功能評分（Fugl-Meyer assessment,FMA）、Barthel指數評定量表（barthel index,BI）和肩關節被動活動度（passive range of motion,PROM）來進行評定。

1.2 文獻排除標準 非RCT試驗，如：綜述、動物實驗、個案報道等；研究數據不完整，無法獲取充分的原始數據或數據錯誤；重復發表的文獻；干預措施為侵入性電刺激療法；無明確的診斷標準以及可用的結局指標。

1.3 數據來源 計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library Central、中國知網、中國生物醫學文獻、維普、萬方共8個數據庫，檢索時限均為建庫至2021年5月之前，檢索范圍為已公開發表的經皮電刺激治療腦卒中后肩痛患者的隨機對照臨床試驗。

1.4 文獻檢索策略 中文檢索詞組合為“腦卒中OR卒中OR腦血管意外OR中風OR腦出血OR偏癱OR腦栓塞OR腦缺血OR腦血管障礙”AND“肩痛OR卒中后肩痛OR偏癱肩痛OR后遺癥”AND“經皮電刺激OR神經肌肉電刺激OR經皮神經電刺激OR功能性電刺激OR電刺激”。英文檢索詞組合為“Stroke OR cerebrovascular accident OR CVA OR apoplexy OR apoplectic OR brain vascular accident OR cerebrovascular stroke OR hemiplegia OR monoplegia OR cere-brovascular accident OR Cerebrovascular Apoplexy OR Cerebrovascular Disorder OR Cerebral Vascular Disorder”AND“shoulder pain OR Pains,shoulder；”AND“TENS OR NES OR NMES OR FES OR ES OR Transcutaneous Electric nerve Stimulation OR Transdermal Electrical Stimulation OR Neuromuscular Electric Stimulation OR Functional Electric Stimulation OR Electrical stimulation”。檢索策略均采用主題詞+自由詞的方式，同時為保證檢索結果的完整性，進一步檢索納入文獻的參考文獻。

1.5 文獻篩選與資料的提取 根據已制定的檢索策略檢索相關文獻，將檢索的文獻題錄導入EndNoteX7軟件查重并刪除重復文獻；指定2名獨立的研究人員按照納入與排除標準剔除不符合的文獻；最后，通過下載并閱讀全文進行進一步的篩查，得到最終納入評價的文獻，提取相關文獻研究數據。如對同一文獻出現不同意見時，通過討論決定。由本研究組2位成員對納入文獻進行資料提取，采用Microsoft Excel 2010制作數據提取表，內容包括：作者、年份、樣本量、性別、平均年齡、干預措施、治療頻率、治療強度、干預時間、結局指標。

1.6 質量評價 采用Cochrane Handbook 5.1.0的質量評價標準對所有納入的文獻進行偏倚風險評估和質量評價，主要內容包括：隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法實施、結果數據完整、是否選擇性報告研究結果以及其他偏倚6各方面，對以上6個方面均采用“低風險”“高風險”“不清楚”（缺乏足夠信息做出相應判斷時）來進行評價，若存在疑問或意見分歧則進行小組討論，以獲得最終結果，根據判定結果運用Review Manager 5.3軟件制作納入文獻的偏倚風險圖。

1.7 統計學分析 采用Revman5.3軟件對納入文獻進行異質性檢驗和meta分析。本研究數據類型均為計量資料，當同一干預措施的測量方法或單位相同時，采用加權均數差值（weighted mean difference,WMD）作為分析統計量，若測量方法及單位不同時，采用標準化均數差（standardized mean differende,SMD）作為分析統計量，并給出95%置信區間（confidence interval,CI）進行效應量分析。采用卡方檢驗和I2檢驗來判斷研究之間是否存在異質性，如I2＜50%，則表明納入研究之間具有同質性，采用固定效應模型進行meta分析；如I2＞50%，則表明各研究之間異質性較大，可進行異質性來源的分析，本研究采用逐篇排除文獻法進行敏感性分析以尋找異質性的來源，對于此類研究采用隨機效應模型進行meta分析或僅采用描述性分析[8]。當納入文獻超過10篇時，通過制作漏斗圖的方法定性評估是否存在發表偏倚，P＜0.05提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 依據前期制定的檢索策略，初步檢索到文獻875篇，利用Endnote X7軟件去除重復文獻354篇，閱讀文獻標題與摘要后去除文獻446篇，閱讀全文后去除不符合納入標準的文獻68篇，最終納入7篇文獻[12-18]，具體檢索及篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 本研究最終納入的7篇文獻中，2篇學位論文[14-15]，其中中文文獻6篇[12,14-15,16-18]，其他語言1篇[13]；總樣本量491例，其中干預組257例，對照組234例；干預組均采用經皮電刺激對卒中后肩痛患者進行干預，對照組采用常規康復治療或安慰劑治療，其中，3篇采用經皮神經電刺激作為對照[12-13,17]；2篇采用功能性電刺激作為對照[14,18]；1篇采用低頻電刺激作為對照[16]；1篇為三臂試驗[15]，包括經皮神經電刺激組和肌肉電刺激組，本研究將這2個干預組相關數據進行合并統計分析，5篇文獻采用了VAS視覺模擬評分法進行疼痛的測量[12-13,16-18]，1篇文獻采用的簡式McGill疼痛問卷表進行評分[14]，1篇采用的NRS數字評分法進行測量[15]；5篇文獻應用Fugl-Meyer量表評估患者上肢運動功能情況[12,14-15,16-17]；3篇文獻應用Barthel指數評定量表評估患者日常生活活動能力[13,15,16]；1篇文獻應用改良Barthel指數評定量表評估患者日常生活活動能力[14]；3篇文獻測定患者肩關節被動活動度（PROM）[13-15]；1篇文獻測定患者肩關節主動活動度（AROM）[15]；3篇文獻采用臨床療效來判定治療效果[14,17-18]；1篇文獻采用了卒中特殊生活質量量表（SSQOLS）[15]；1篇文獻采用了MMT肩關節外展肌群肌力量表[14]；1篇文獻采用了Brunnstrom分級評估[13]。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3納入文獻的質量評價 本研究通過前期檢索，嚴格篩查，最終納入了7篇文獻，文獻數據完整，且均屬于隨機分組，其中有2篇文獻明確交代采用隨機數字表法進行分組[14,17]；在分配隱藏方案方面，有1篇文獻明確提及采用信封隱藏[14]；僅2篇文獻采用單盲法[13-14]，可能是由于電刺激這一項操作在臨床操作過程中實施盲法較為困難；2篇文獻報道了脫落情況[14-15]，但都未進行意向性分析。每項研究在前期都均對患者的疾病類型、年齡、性別、發病時間等基本資料進行了比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見圖2、圖3。

圖2 偏倚風險分布圖

圖3 文獻偏倚風險圖

2.4 meta分析結果

2.4.1 肩痛改善情況 在納入的7篇文獻中，有5篇文獻均報道了VAS測量卒中后肩痛的情況[12-13,16-18]，各研究之間存在異質性（I2=85%，P＜0.0001），采用隨機效應模型。其干預組的VAS疼痛評分顯著低于對 照 組（MD=-1.24，95%CI[-1.35，-1.13]，P＜0.00001），提示電刺激可明顯減輕卒中后患者肩痛，見圖4。

圖4 電刺激對卒中后肩痛患者VAS評分的森林圖

3.4.2 上肢運動功能改善情況 在納入的7篇文獻中，有5篇文獻均報道了應用Fugl-Meyer量表評估患者上肢運動功能情況[12,14-17]，各研究之間存在異質性（I2=92%，P＜0.00001），采用隨機效應模型。其干預組的FMA評分明顯高于對照組（MD=5.49，95%CI[1.33，9.65]，P=0.010），提示電刺激可明顯改善卒中后肩痛患者的上肢運動功能情況，見圖5。

圖5 電刺激對卒中后肩痛患者FMA評分的森林圖

2.4.3 日常生活能力改善情況 在納入的7篇文獻中，有3篇文獻均報道了應用Barthel指數評定量表評估患者日常生活活動能力[13,15-16]，各研究之間無異質性（I2=0%，P=0.51），采用固定效應模型。其干預組的Barthel指數評分顯著高于對照組（MD=7.21，95%CI[5.75，8.67]，P＜0.00001），提示電刺激可明顯提高卒中后肩痛患者的日常生活活動能力。見圖6。

圖6 電刺激對卒中后肩痛患者BI評分的森林圖

2.4.4 肩關節被動活動度改善情況（1）肩關節外旋：在納入的7篇文獻中，有3篇文獻均報道了肩關節被動活外旋的情況[13-15],各研究之間存在異質性（I2=85%，P=0.001），采用隨機效應模型。其干預組的外旋角度顯著大于對照組（MD=16.41，95%CI[4.27，28.54]，P=0.008），提示電刺激可明顯增加卒中后肩痛患者肩關節被動活動外旋角度。見圖7。

圖7 電刺激對卒中后肩痛患者肩關節被動活動外旋角度的森林圖

（2）肩關節外展：在納入的7篇文獻中，有3篇文獻均報道了肩關節被動活動外展的情況[13-15],各研究之間存在異質性（I2=94%，P＜0.00001），采用隨機效應模型。結果顯示，對于肩關節被動活動外展角度的增加，電刺激療法與常規康復療法之間差異無統計學意義（MD=18.43，95%CI[-5.26，42.13]，P=0.13），提示電刺激療法與常規康復療法對肩關節外展角度的療效相當。見圖8。

圖8 電刺激對卒中后肩痛患者肩關節被動活動外展角度的森林圖

2.4.5 敏感性分析 為進一步驗證本meta分析結果的可靠性和穩定性，故對主要結局指標VAS進行了敏感性分析。本研究通過逐一剔除文獻后，對剩余研究進行重新合并效應量，發現與未排除之前，最終結果沒有發生明顯改變，說明其敏感性較低，進一步驗證了本研究結果的可信度。見表2。

表2 VAS敏感性分析

2.4.6 漏斗圖分析 本研究共納入7篇文獻，文獻數目較少，不足10篇，則不進行漏斗圖的制作，不進行發表性偏倚的分析。

3 討論

3.1 納入研究的質量總結Meta分析可綜合多個研究的結果進行分析，提供一個量化的平均效果，提高研究的科學性和循證依據，讓研究結果更具說服力[19]。但本研究納入的文獻數量有限，在研究過程中缺失隨機分配、盲法、意向性分析等實施或描述，導致高質量隨機對照試驗納入較少，后期仍需開展更多大樣本、多中心的高質量臨床隨機對照試驗，提高原始研究的質量，再通過meta分析這一方法來客觀科學的反應臨床問題，揭示疾病治療的發生規律。

3.2 電刺激改善卒中后肩痛的效果分析 良好的肩關節功能是上肢正?；顒右约吧眢w正常協調運動的重要基礎，在上肢功能及日常生活能力方面占有重要作用[20]。研究表明，肩關節功能的喪失可導致上肢功能喪失60%[21]，可見其在上肢功能中的重要地位。由此可見，積極預防和改善卒中后患者的肩痛，及時給予有效正確的處理，可改善患側肩關節活動范圍，改善上肢功能活動能力，提高患者的康復意愿和康復效果，改善卒中后患者總體預后能力，提高患者的生存質量，進一步提高患者回歸社會的能力。因此及時有效的解決卒中后患者肩痛問題具有重要的臨床意義。電刺激療法是指利用低頻脈沖電流通過電極貼片刺激患者局部肌肉和神經，達到止痛的目的。目前應用在卒中后肩痛的電刺激療法主要包括神經肌肉電刺激，且經皮神經電刺激和功能性電刺激在方法上均屬于神經肌肉電刺激療法范圍內，因此本研究旨在通過meta分析研究神經肌肉電刺激、經皮電刺激、功能性電刺激等非侵入性電刺激療法在卒中后肩痛的緩解、肩關節活動度的改變、上肢運動功能以及日常生活能力方面的作用。Price等[22]在2001年的系統評價僅納入4項研究，最后結果表明電刺激對卒中后肩痛的減輕沒有顯著影響，可能是由于在那個時間段相關研究較少，導致沒有足夠的數據來證明電刺激的有效性。Qiu,H等[23]通過納入6項電刺激干預卒中后肩痛的研究進行meta分析，結果顯示電刺激可減輕疼痛，并且可提高患者日常生活活動能力，但其納入的6項研究并未統一考慮電刺激是否為非侵入性的操作。在臨床上，有創操作不能廣泛適用卒中后人群，且非侵入性操作安全性更高，患者接受度廣依從性較好。本研究納入的7篇文獻，干預組均在對照組的基礎上使用經皮神經電刺激，神經肌肉電刺激、功能性電刺激、低頻電刺激等非侵入性電刺激，均屬于操作較為簡便，副作用較小，患者承受度較高的無創性醫療手段，僅在通過接觸皮膚的情況下，將特定的低頻脈沖電流輸入人體；本研究Meta分析結果顯示：經皮電刺激可改善卒中后患者肩痛，其VAS值在干預后可顯著下降，差異具有統計學意義。其止痛機制可能與“電刺激可控制體內疼痛閘門的關閉”以及“電刺激可促進內源性阿片肽的產生”有關[24-25]。當患者肩痛情況減輕，其肩關節活動度、上肢運動功能以及日常生活能力也均得到了提高，符合本研究的結果。

3.3 局限性 本研究納入文獻的結局指標合并分析發現VAS、FMA、肩關節外旋、外展角度等存在異質性，考慮到產生異質性的原因可能與電刺激種類有關，對納入的研究按照不同電刺激種類進行亞組分析，VAS、FMA等仍然存在異質性。究其原因，除了疼痛是一種較為復雜的主觀感覺之外，這可能也與VAS評分是一種主觀評價指標有關，患者的個人感受、理解能力及反饋程度均具有較大的差異，容易受到外界環境的影響，由此影響結果的測量，因此是否向患者解釋正確使用VAS的方法以及研究過程中是否采用盲法對此結局指標影響較大。同時，在疼痛的測量方面，不同的研究采用的疼痛評價工具也不相同[11-12]，導致數據無法進行合并，也從側面反映出目前尚缺乏統一的疼痛測量標準。其他不足：①本研究納入的文獻僅只考慮經皮電刺激這一因素，概述電刺激這一大類的作用，沒有仔細區別電刺激種類、刺激部位、刺激時間等因素，這也可能是導致VAS具有異質性的原因；②部分納入文獻樣本量較小[10]，這也可能使得結果不夠準確；③部分文獻質量有待提高，需注意分組的隨機性，分配方案的隱藏以及盲法的實施；④僅檢索了國內外主要的8個數據庫，資源有限，可能存在發表偏倚。

綜上所述，當前的證據表明，電刺激可明顯改善卒中后患者的肩痛，進而提高上肢運動功能，促進日常生活能力的恢復。但由于納入研究的質量和數量均有待提高，所以還需有更高質量的研究來論證，從而為臨床提供更加科學且可靠的治療依據。