基于文獻計量學和Cite Space可視化工具分析推拿在失眠中的應用*

馬亮亮，楊 濤，姚靜靜，梁 爽，周運峰,△

（1.河南中醫藥大學,鄭州 450003；2.河南中醫藥大學第三附屬醫院,鄭州 450003）

失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環境，依然對睡眠時間和(或)質量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]。是臨床最為常見的睡眠問題，中醫稱“不寐”，臨床特征有入睡困難、睡眠不實、睡眠表淺、早醒，甚則徹夜不睡，同時可伴有晨起頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等日間殘留效應等。其中也包括持續相當長時間對睡眠的質和量不滿意的狀況的失眠癥和因精神、神經以及軀體等疾病導致的失眠或作為伴發癥狀的失眠綜合征[2-3]。流行學研究估定失眠在人群中的發病率每年在30%～35%間，在我國1個月中經歷不同程度失眠的被調查者高居45.4%[4]。失眠問題影響著個體的正常生活，降低患者的學習工作效率和機體免疫力，增加罹患各種健康問題的風險，甚至引發惡性意外事件[5]。

中醫藥治療失眠、不寐積累了豐富的經驗，有助于提高個人的生活質量，減少與失眠癥相關的精神、心理障礙以及其它疾病的發生。其中，推拿療法以其療效顯著、安全可靠、治療過程舒適且無藥物的毒副作用等諸多優勢，廣泛應用于臨床，相關研究也日益增多，但尚缺乏推拿治療失眠的知識圖譜分析。隨著信息化時代大數據分析及推拿治療失眠的研究深入，手工檢索已經不能快速、準確的整體分析學科領域研究的發展動態。因此，本文以CNKI數據庫在2001～2020年間收錄的推拿治療失眠的相關研究為對象，借助Cite Space可視化軟件和文獻計量方法，以準確快捷地對推拿治療失眠的相關研究進行定性定量分析，更直觀地顯示學科領域的全景信息，準確把握研究熱點和趨勢，旨在為進一步的研究提供參考。其中Cite Space是由陳超美教授團隊開發的一款多元、分時、動態的引文分析可視化知識圖譜軟件，是目前文獻可視化分析的一種功能最全面、使用最廣泛的工具[6-7]。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略 以CNKI數據庫作為文獻來源，檢索策略為：“（主題：失眠）OR（主題：失眠癥）OR（主題：不寐）OR（主題：睡眠障礙）”AND“（主題：推拿）OR（主題：按摩）OR（主題：手法）”，時間跨度為2001年1月1日～2020年12月31日。為保證高質量的可視化結果，對檢索結果進行去重、整理，刪除會議征稿、個人學術成果介紹、報紙文章及無作者署名等條目及不相關條目。

1.2 分析方法 運用Excel 2019軟件對文獻的年度發文量進行描述性統計分析并繪制線性曲線圖。運用科學計量軟件Cite Space 5.7R2版本，將篩選后的文獻以.RefWorks格式導入，建立data和project目錄，并設置參數：時間跨度為2001年1月～2020年12月，時間切片(Time Slicing)設置為1年，閾值項根據需要選擇“Top N”，每一片段選擇前50個高頻節點數據，裁剪方式（Pruning）：最小生成樹（Minimum Spanning Tree），裁剪每個切片網絡（Pruning sliced networks），裁剪合并后的網絡（Pruning the merged networks）。節點類型分別選取作者（Author）、機構（Institution）為節點進行共現分析，選取關鍵詞進行共現分析、聚類分析、時間線視圖，并運用突現詞探尋詞頻變化率，繪制相應的知識圖譜和生成高強度突變率的關鍵詞排序表。

2 結果

2.1 年度發文量分析 一個學科在某時期發表的論文數量不僅說明這一學科發展、研究的速度，也在一定程度上反映了學科受關注的程度[8]。CNKI數據庫共檢索到1528篇文獻，去重整理后最終得到1278篇文獻。如圖1所示，推拿治療失眠的年度發文量呈指數函數y=21.706e0.1032x的增長趨勢，說明近二十年來，推拿治療失眠的發文量增長速度明顯提高，并由初的病例報道，開始出現大樣本、多中心的臨床研究，涌現出眾多各具特色的推拿療法，逐漸形成推拿結合中藥、針刺、耳穴等綜合治療方案，說明綜合療效在臨床應用更廣泛，得到更高程度的關注。但在2018年文獻量稍有回落，說明科學研究到某階段可能出現平靜期，進一步研究急需出現新的思路、新的突破。

圖1 推拿治療失眠的年度發文量趨勢圖

2.2 研究作者和機構的共現分析 可視化圖譜可以較直觀顯示有影響力的研究小組和潛在合作者的信息，引導研究者之間建立合作關系，由CiteSpace可視化軟件對獲得的1278篇文獻數據進行處理，得到研究者共現圖譜見圖2（N=221，E=30）、研究機構共現圖譜見圖3（N=158，E=41）。在研究者者共現圖譜中，納入的研究者有221位，每一個節點代表一位研究者，節點間的連線代表研究者之間的相互合作，只有30條，說明研究者之間的合作較少，圖3也較直觀顯示研究機構之間的合作相對較少，提示跨機構的探索合作有待進一步加強。綜合分析高產文獻的作者和研究機構發文情況見表1和表2。

表1 高產發文量的作者（前十）

表2 高產發文量的研究機構（前十）

圖2 研究者共現圖譜

圖3 研究機構共現圖譜

2.3 研究熱點的可視化分析 共現分析方法的基礎主要建立在心理學的鄰近聯系法則、知識結構以及映射原則上，通過共現分析可以獲得信息的關聯內容和其特征項所隱含的知識，而研究領域的關鍵詞能夠反映該領域的本質特點，高頻關鍵詞則反映了該領域研究熱點和核心[9]。進行關鍵詞共現分析時，節點代表的是關鍵詞，節點的大小體現了關鍵詞出現的頻次，節點間連線的顏色代表關鍵詞共現的時間，聚類代表同類節點的匯總。設置用關鍵詞路徑簡化，節點類型以關鍵詞為共現分析（圖4）。排除推拿、按摩、失眠及相關類型的關鍵詞，研究熱點主要集中在心脾兩虛、頸源性失眠、針灸、睡眠質量、中藥等。

圖4 關鍵詞共現知識圖譜

對關鍵詞進行聚類分析獲得知識圖譜（圖5），其中Modularity（聚類模塊值）Q值=0.925＞0.3意味著聚類結構顯著,Silhouette（聚類平均輪廓）值=0.5364＞0.5說明聚類主題較合理。同時根據關鍵詞聚類形成時間線視圖（圖6）。時間線視圖可以清晰地得到各聚類中文獻地數量情況，類中文獻數越多代表所得到地聚類領域越重要，顯示各個類中文獻的時間跨度，進一步反映聚類所關注的時間特征。分析發現，代表性聚類有辨證論治、寧心安神、原發性失眠、心脾兩虛、系統評價、圍絕經期等方面。

圖5 關鍵詞聚類知識圖譜

圖6 關鍵詞時間線視圖

2.4 研究前沿的可視化分析 研究前沿代表著研究領域最新的發展動向，能為預測領域未來的研究重點提供依據。研究前沿可以根據關鍵詞的詞頻變化率進行辨識，而不同時期的研究前沿的變遷就體現了科學研究的演化過程[10]。基于CiteSpace 5.7R2的突現詞(burst terms)功能，將在特定時間內詞頻變化率高的關鍵詞作為該領域的研究前沿。設置分析界面，節點類型設置為“Keyword”，主題詞類型設置為“Burstterms”，選擇TOP 50進行突現詞分析，得到22個突變術語，如圖5所示。

圖5 關鍵詞突現排序圖譜

對關鍵詞共現和聚類分析、以及關鍵詞時間線視圖和突現探測的結果綜合整理分析，總結推拿治療失眠研究主要有以下5個特征：

2.4.1 臨床應用較廣泛，但有其適應證

從文獻研究來看，推拿治療失眠療效確切，楊濤[11]從推拿治療失眠的總有效率和匹斯堡睡眠質量指數總分進行Meta分析系統評價其療效確切，安全性高。目前推拿治療失眠的適應證主要集中在頸源性/頸性失眠[12]、圍絕經期失眠[13]、原發性失眠[14]、繼發性（腦卒中、高血壓、慢性疲勞綜合征、焦慮等情志障礙型）失眠[15-19]；中醫辨證論治失眠涉及的證型主要有心脾兩虛型[20]、肝郁化火型[21]、心腎不交型[22]、脾胃不和型[23]等。頸源性失眠越來越得到研究者們的關注，從西醫學角度，推拿的舒筋活血、解痙止痛、理筋整復作用，通過緩解肌肉僵硬、改善血管痙攣及神經卡壓，消除或減輕對椎動脈、頸交感神經的刺激壓迫以及調節植物神經功能紊亂等多途徑達到治療作用。但是黃小珍等[24]從因子分析和聚類研究頸源性失眠的證型表明，以肝郁脾虛（24.0%）、肝腎陰虛（20.0%）、氣滯血瘀（16.0%）為主，辨證論治和整體觀念對頸源性失眠的治療同樣適用和重要。另一方面，推拿治療心膽氣虛型失眠的臨床報道較少，可能由于其臨床發病率較低[25]；而痰熱擾心型失眠患者，文獻報道提示臨床多以中藥或者多聯療法治療[26-27]，可能此型的患者有著明確的病理產物“痰”，病程相對綿長，推拿研究者關注程度不足，導致臨床經驗相對較少有關。

2.4.2 推拿療法方法較多，但具備基本特征

受歷史流派傳承、現代中西醫對失眠認識的加深、地區差異、名家經驗等多因素影響，形成眾多治療失眠的推拿操作套路，從文獻分析來看，目前有文獻報道較多的有穴位按摩法[16]、振腹環揉法[28]、抓痧調神法[29]、津沽臟腑推拿法[14]、循經推拿法[30]、樞經推拿法[31]、三部（頭部、腹部、背部）推拿法[18]、整脊/正骨類推拿法[31-34]等等，總的來看，其對推拿套路總結制定的名稱多以推拿操作部位命名，還有以傳承流派、操作手法類別、手法治療原則等多種方式命名，并沒有形成統一、標準、規范的命名方式。

推拿操作套路的形成離不開推拿臨床操作的基本特征，具體包括推拿手法、操作部位、作用經絡/腧穴的選取和應用。失眠的推拿療法眾多，但具備共性的基礎特征。如許精鑫[35]通過對推拿治療失眠相關文獻的數據整理研究，分析總結出最常用推拿手法有按法、揉法、點法、推法、拿法；復式手法有按揉法、點按/揉法；特殊手法有頭面部推拿法、脊背部推拿法、腹部推拿法、頭面部+脊背推拿法、頭部+腹部+背部三部推拿法。主要涉及足太陽膀胱經、足少陽膽經、足陽明胃經、督脈、陽維脈，腧穴有印堂、百會、太陽、神庭、背俞穴。

2.4.3 臨床常用推拿聯合中藥、針灸、耳穴埋籽等綜合療法進行治療

中藥、針灸、耳穴埋籽、足浴等療法在治療失眠方面積累了豐富的經驗，聯合推拿療法可提高療效，在臨床上也深受醫者和患者歡迎。如典迎彬[36]運用頭部八卦推拿聯合清膽寧神湯可顯著改善痰熱內擾型失眠患者的匹茲堡睡眠質量指數及失眠嚴重程度指數，提高睡眠質量，療效穩定。司井夫等[37]運用針刺、推拿聯合疏肝安神湯的綜合療法可顯著改善患者睡眠質量，并緩解其不良情緒，作用機制可能與升高5-羥色氨酸、腦源性神經營養因子、降低多巴胺水平等有關。

2.4.4 對失眠的評估指標由相對主觀的量表發展為客觀的實驗室檢測指標

隨著現代中西醫學對失眠認識的深入，推拿治療失眠的療效評價逐漸客觀化、規范化，由相對主觀的失眠量表（匹茲堡睡眠質量指數、阿森斯失眠量表、失眠嚴重程度指數等）轉向較客觀的多導睡眠圖、定量腦電圖、血清炎癥因子CRP和IL-2、IL-6以及5-羥色胺等實驗室檢測指標，對推拿作用機制研究產生了較積極的影響。如姚靜靜[38]觀察三部推拿法能夠提高心脾兩虛型失眠患者的5-羥色胺的水平，改善睡眠結構，縮短睡眠潛伏期，減少覺醒次數，明顯改善睡眠質量。胡冠宇[39]運用腹部推拿對心脾兩虛型PI患者定量腦電圖變化，證實了腹部推拿積極影響患者的大腦活動，尤其是額部與枕部，且顯著改善其精神緊張與疲勞困倦感。此外，還有推拿對失眠患者血清炎癥因子CRP、IL-6水平的影響[40]，對睡眠障礙腦電α波[41]的影響等等，較客觀評價推拿治療失眠的臨床療效，從多途徑、多角度、多層次闡釋推拿治療失眠的作用機制。

2.4.5 借助現代科學技術如腦功能磁共振技術、磁共振波譜技術、代謝組學技術以及酶聯免疫檢測等探尋推拿治療失眠的作用機制

推拿治療失眠的動物實驗研究的文獻極少，董娜[42]基于“腦-腸互動”理論，認為腹部推拿刺激腸神經系統后，可通過腦-腸互動途徑改善腦功能狀態，繼而治療原發性失眠。并通過對氯苯丙氨酸法復制大鼠失眠模型，采用酶聯免疫法測定技術，發現腹部推拿法通過下調血清中膠原纖維酸性蛋白含量，升高大鼠血清、下丘腦、小腸中的P物質和β-內啡肽，以及增高血清、下丘腦中的甘丙肽含量綜合調節腦腸肽，從而改善大鼠失眠癥狀。同樣理論指導下，張紅石[43]開展小樣本臨床研究，通過腦功能磁共振檢測發現：腹部推拿降低了與睡眠嚴重程度密切相關的眶部額區的局域一致性，升高了與覺醒次數呈負相關的海馬區核團的神經元活性，也證實治療失眠的臨床起效與推拿改善對側腦核團功能有關。目前對推拿治療失眠機制研究尚處于探索階段，其研究多是小樣本臨床研究，缺少較大樣本、多中心及驗證性試驗等，有待進一步加強研究的廣度和深度。

3 討論

3.1 推拿治療失眠的知識圖譜分析 基于Cite Space軟件對推拿治療失眠研究的知識圖譜分析，近20年發文量大幅度增長，說明隨著認識的加深和關注程度的提高，關于失眠的推拿學科領域研究成果不斷涌現，呈現多角度、多層次的研究方向，主要包括：①由病例報道到大樣本、多中心的規范化的臨床研究。②適應證逐漸增多，出現頸源性失眠、圍絕經期失眠、高血壓/腦卒中/情志因素型失眠，強調辨證論證和整體觀念治療失眠。③呈現出不同流派間、地域間、名家經驗傳承的眾多推拿操作套路。④臨床研究聯合中藥、針灸、耳穴埋籽等綜合療法。⑤療效評價由相對主觀的量表轉向多途徑、多靶點的客觀指標檢測評價。⑥在闡釋推拿治療失眠有效的同時，正在利用現代科學技術探索其本質。

3.2 文章研究的局限性 本文較客觀地挖掘、整理學科領域研究的現狀、熱點和前沿趨勢，但仍然存在一定的局限性：①納入分析的文獻全部來自于CNKI數據庫，可能有部分影響力的期刊未在其中收錄，對結果造成一定的影響；②在軟件的使用過程中，受文獻數量及質量（如關鍵詞）的影響，缺乏標準化的時間分區、閾值及裁剪方式設置，只能手工反復摸索，嘗試接近較真實結果的設置方法，可能影響結果的準確性；③只列出并分析所需的高頻關鍵詞，使頻次較低的詞匯，如腦-腸互動理論、腦功能磁共振技術、代謝組學技術等現存的、前沿的、對未來研究有指導和參考意義的詞匯未納入分析與說明。下一步可在局限性上給予更多的關注并開展更深入的研究。

4 總結

失眠和失眠相關問題在多種疾病中都具有一定的的影響效應，涉及較多的醫學學科及領域。失眠的負面影響是巨大的、長期的，其可能會使高血壓、糖尿病、肥胖、心臟病、中風等疾病的死亡風險增加[44]。同時，失眠又是發生精神疾病的風險標志，其與抑郁、焦慮癥等多種精神疾病之間存在較高比例的共病性[45-46]。根據中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)，失眠的干預方式有藥物治療、物理治療、心理治療和中醫治療，臨床多以苯二氮?類受體激動劑、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑和抗抑郁藥物治療為主，短期療效確切，但是長期應用存在藥物的不良反應、成癮性等潛在風險，中醫推拿作為一種非藥物的、綠色自然療法，受限于目前研究的廣度和深度，較多時候作為補充治療方式應用于臨床。

本文運用文獻計量學和Cite Space軟件對國內CNKI數據庫近20年推拿治療失眠的研究進行知識圖譜可視化分析，較直觀的展現了推拿治療失眠的研究概況，初步揭示了目前研究的熱點、前沿及趨勢。總的來說，推拿治療失眠的研究熱度不斷上升，學科領域的研究主要以臨床研究為主，多角度、多層次探索推拿的臨床和基礎研究，進一步加強研究的廣度和深度，以逐漸明確作用機制。未來將在手法生物學、信號通路、理化因子等領域深入探討作用機制，在腦功能磁共振技術、磁共振波譜技術、代謝組學技術等現代科學技術領域探索開展更多的臨床和基礎研究，加強不同學科之間、中西醫間的合作交流，能夠在一定程度上開拓思路，為推拿在失眠中的進一步研究發展提供參考。