芒針透刺督脈組穴治療缺血性腦卒中后運動及平衡功能障礙的臨床研究

高 盼，周 婷

（1.大紅門社區衛生服務中心，北京 100000；2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽合肥 230061）

“缺血性腦卒中”（ischemic stroke,IS）又稱腦梗死，是指各種原因導致的顱腦血液供應障礙，而致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。IS 是腦卒中最常見類型，約占70%～80%[1]。由于腦細胞死亡具有不可逆性，且會令肌肉神經功能受損，臨床常見猝然昏仆、不省人事、口眼?斜、半身不遂、言語不清，甚者出現神志不清，視物困難，理解力下降。然而，隨著人口老齡化，IS 的發生率在逐年上升。該病所致的運動及平衡功能障礙問題，使中老年人的生活質量嚴重被降低；與此同時，給家庭增添了巨大的經濟負擔和精神上的痛苦，給社會增加不同方面的影響。為此，本研究以芒針透刺督脈組穴的方法，改善患者運動及平衡功能障礙，旨在提高他們的生活質量。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所收集的60 例缺血性腦卒中患者均為2019年1 月至2019 年12 月來自安徽省針灸醫院腦病四科，所有病例均符合納入標準。隨機將60例患者分成實驗組和對照組，各30例。實驗組男性患者19 例，女性11 例；年齡42-74 周歲，病程33-88天。對照組男性患者18 例，女性12 例；年齡41-72 周歲，病程34-83 天。兩組患者的病程、性別、受教育程度及年齡均無差別（P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 一般資料比較

1.2 納入標準

缺血性腦卒中的西醫診斷標準參照中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》[2]。所有病例均符合缺血性腦卒中的西醫診斷標準及中醫辨證分型標準；病情穩定，病程在6個月內；40歲＜年齡＜75 歲，男女均可；神志清楚，認知力、理解力正常，具備基本語言能力；存在單側肢體運動及平衡功能障礙者；患者自愿參加，且與其授權委托人簽署知情同意書。

1.3 排除標準

既往有腦卒中或脊髓損傷病史并留有肢體功能障礙后遺癥者、顱腦損傷術后、惡性腫瘤及精神疾病患者；合并有心臟疾病、肺部感染、肝腎功能衰竭等嚴重并發癥者；依從性差，不能配合完成基本治療者；近3月參加其他臨床試驗。

2 治療方法

2.1 一般治療

同時予以兩組患者預防腦血管疾病再發基礎治療，如調控血壓、調節血糖及血脂、改善循環、低鹽低脂飲食、穩定斑塊、抗血小板聚集等；但在此治療過程中，不得使用營養腦神經等干預本實驗的藥物。

2.2 對照組

在一般治療基礎上，對照組予以普通針刺及康復訓練治療。

參照新世紀第二版全國高等中醫藥院校規劃教材《針灸治療學》。（1）取穴：委中、尺澤、三陰交、內關、百會、極泉、足三里（均取患側）。（2）加減：痰熱腑實證加內庭、豐隆、曲池；陰虛風動證加太溪、風池；肝陽暴亢證加太沖、太溪；氣虛血瘀證加氣海、血海；風痰阻絡證加豐隆、合谷。（3）操作：委中、三陰交用2寸毫針直刺；尺澤、內關用1.5寸毫針直刺；足三里用3寸毫針直刺；極泉用1寸毫針直刺；百會用1 寸毫針平刺。針刺前對針刺部位及術者手部常規消毒，拇指與食指持住針柄，中指抵住針身，快速進針，捻轉針柄使針刺部位得氣。平補平瀉，留針30min，期間行針一次。每天針刺一次，每周治療六天，2 周為一個療程，共治療3個療程。

參照“十二五”第5 版規劃教材《康復醫學》，康復訓練治療包括：（1）床上與床邊運動：①上肢上舉運動：兩手交叉相握，患側手拇指放在健側手拇指掌指關節骨節之上（Bobath），在正常上肢的協助下，做雙上肢肘部伸展、肩關節前屈的上舉動作；②床邊坐與床邊站：從側臥位逐漸切換到床邊坐，雙腳要著地，然后執行床邊站立?？祻蛶煈驹诨颊叩幕紓?，給患者一定幫助和姿勢上的矯正，避免膝蓋打軟彎曲或膝蓋過度伸展。（要求：在坐-站轉移過程中，雙側下肢應同時負重，避免重心不穩。（2）坐位活動：①坐位平衡訓練：在坐位下，通過重心（左、右、前、后）轉移，進行軀干控制能力訓練，在這個過程中逐步減少支持；②上肢功能活動：雙上肢或患側上肢肩關節、肘關節功能活動（包含肩胛骨前伸運動），兩手中線活動與日?；顒酉嘟Y合；③下肢功能活動：雙側下肢或偏癱側髖、膝關節功能活動。先雙足交叉，患側足踝做背伸運動。（3）站立活動：①站立平衡訓練：站立位時，下肢和軀干運動控制能力亦通過重心轉移進行訓練，逐漸減少外界幫助。（注意：在站立起始位時，雙下肢負重應相同；②上下臺階運動：患者面對臺階，健手握住臺階旁的扶手上，健足放在臺階下，偏癱一側腳掌踩在臺階上，待平穩后，健腿上一臺階；站穩后，再將健腿下一臺階回到起始位置。根據患者實際情況來調整運動次數和時間。（4）平行杠內行走：在患側下肢能夠適應單腿支撐的前提下，可以進行此項訓練。在康復師的幫助與指導下，防止患側伸髖不到位、膝部過度伸展或膝部發軟彎曲。（5）ADL 訓練：在日常康復過程中有意識地進行穿衣、吃飯、持物、操作簡單的家務等。（6）PNF 技術訓練：①在康復師指導下，由給伸展的軀干伸展向心方向的阻力，令患者保持穩定后再逐步伸展到起始位；反方向再執行；②在康復師指導下，施加阻力結合牽拉在軀干屈肌上，當達到一定程度后，使患者保持所受阻力和牽拉，康復師施加阻力于軀干使其伸直，當患者對此做出反應時，則雙手均施力于軀干而保持伸直；視患者耐受力向反方向訓練。（7）傳統康復療法：按摩患側肢體肌肉，被動活動各個大小關節，防止肌肉萎縮，關節攣縮。每日1 次，每次40min?？祻陀柧氂? 位年資較高專業培訓的康復醫師完成，治療過程中依據患者訓練耐受度而調整。

2.3 實驗組

在對照組治療基礎上予以芒針透刺。（1）取穴：百會透腦戶、大椎透至陽、筋縮透命門、腰陽關透長強。（2）配穴：上肢：曲池透手三里、肩髃透臂臑、合谷透后溪；下肢：解溪透沖陽、足三里透下巨虛、伏兔透梁丘。（3）操作：使用5寸、7寸以及9 寸的針具（華佗牌不銹鋼一次性針灸針，均為同一廠家、批次，且密封完好；規格：Φ（直徑）0.40mm×125mm、Φ（直徑）0.40mm×175mm、Φ（直徑）0.40mm×225mm）。針刺治療開始前，對針刺部位及術者手部常規消毒，右手拇指、食指捏住針身下1/3，中指抵住針身，快速進針，用5 寸芒針沿皮下組織透刺百會至腦戶、用9 寸芒針沿皮自大椎透至至陽、用7寸芒針沿皮自筋縮透至命門、用7 寸芒針沿皮自腰陽關透至長強；捻轉針柄使針刺部位得氣。平補平瀉，留針30min，期間行針一次。每天針刺一次，每周治療六天，2 周為一個療程，共治療3個療程。

3 觀察指標

3.1 觀察指標

（1）采用Holden 步行功能分級量表評估步行功能，共分為0-5級，等級越高，步行能力越好。

（2）Berg 平衡量表用于評定平衡功能，不僅在靜態下測定患者的平衡功能，動態情況下也可以。包括從坐位到站立、無支撐下站立、坐位、轉移、雙足并攏站立、閉目站立、從地上拾物、轉身向后看、雙足交替踏臺階、雙腳前后站等與日常生活相關的14動作，每項分5個等級，滿分56分，評分越高，平衡功能越好；相反，發生跌倒的危險也越大。

（3）改良Barthel指數量表分1 至5 個等級：完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨立5 個等級，總分為100 分，獨立能力與得分呈正相關。

3.2 療效評定標準

痊愈：步行能力達到5 級為正?；蜻_到最高積分值范圍；顯效：較前提高兩個等級或較前提高兩個評分范圍；好轉：較前提高一個等級或較前提高一個評分范圍；無效：同前比等級無變化或分值范圍無變化。

3.3 統計學處理

實驗結束收集數據完畢后，采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析。臨床研究收集到的計數資料運用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料正態分布時，同組治療前后比較采用配對t 檢驗，兩組間差異比較采用獨立樣本t 檢驗。P＜0.05提示差異有統計學意義。

4 研究結果

4.1 Berg平衡量表積分

治療前，兩組Berg 平衡量表積分差異無統計學意義，治療后兩組Berg 平衡量表積分均提高，差異具有統計學意義（P＜0.01），治療后組間比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療前、后Berg平衡量表積分的比較（）

表2 兩組患者治療前、后Berg平衡量表積分的比較（）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.01

4.2 MBI積分

治療前，兩組MBI 積分差異無統計學意義，治療后兩組MBI 積分均提高，差異具有統計學意義（P＜0.01），治療后組間比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者治療前、后MBI積分的比較

4.3 Holden步行功能分級

經秩和檢驗，兩組治療前Holden 步行功能分級差異無統計學意義（Z=-1.729，P=0.084），治療后組間比較差異具有統計學意義（Z=-2.736，P=0.017），見表4。

表4 兩組患者治療前、后Holden步行功能分級比較

4.4 臨床療效

治療后兩組療效比較，實驗組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 三個評定量表評估兩組臨床療效比較[例(%)]

5 討論

人體的運動主要依賴骨骼、關節及肌肉共同來完成。分為主動運動及被動運動，前者是由活動的肌肉引起的，后者由肌肉以外的動力所驅動。在中樞控制下，三者協調而產生運動。IS 患者運動功能異常的臨床表示模式主要體現重點反映：患者控制上、下肢肌肉的能力及在空間中移動的能力被削弱，甚至喪失[3]。長達4年的隨訪研究結果顯示[4]：約65%的腦卒中患者肢體運動功能仍未有很大程度的恢復，日常生活中無法實現自理。

平衡在醫學上分成靜態平衡與動態平衡，當軀體保持一種姿勢以及在運動或遭受外力作用時自動調整并維持姿勢的能力。目前，軀體主要依靠感覺輸入、中樞整合和運動控制來維持平衡[5-8]：（1）感覺輸入是指人體通過引入視覺、體感和前庭意識之類的信息來感知身體位置及其與周圍環境之間的關系；（2）中樞整合是將視覺、軀體感覺、前庭覺等多種感覺信息輸入到一系列平衡覺神經中樞中，進行綜合處理，并形成合適的運動計劃；（3）運動控制是中樞神經系統在分析、整合多種感覺后發布運動命令。

傳統醫學認為IS 的病變部位在腦，關系密切臟腑還有：腎、心、脾、肝?！镀娼洶嗣}考》記載：……與手足三陽會合；會陽維，系舌本，會足太陽，同入腦中；……，為足太陽督脈之會；……，入齦交，與任脈、足陽明交會而終。督脈與諸多經脈相交，又與所有陽經交會，總督全身陽氣。此外，督脈并脊里向上循行入顱腦中，又與顱腦有著密切關系。《骨空論》記：“督脈者……入循膂絡腎...上貫心”，言明督脈還與腎、心相關聯，腎中經氣與心之精華通過督脈輸布，濡養身體經脈及腦部細胞作用巨大?！澳X為髓?！?，當督脈病變，就會出現“實則脊強，虛則頭重”，因此，歷代醫家首推“病變在腦，首取督脈”。當前的臨床研究表明[9]督脈從背至頸的循行路線下神經皮質脊髓束與之吻合；此外，督脈以皮質腦干束的實質形式分布頭面，這從人體解剖方面讓督脈與顱腦關系得到證明。針刺督脈刺激內在的感覺纖維和運動纖維，可以使腦部血液循環和腦能量代謝得到改善，減輕腦缺血、缺氧情況，抑制神經細胞凋亡及炎性因子，可促進中樞神經功能損傷的恢復，進而有助于肢體的平衡和運動改善。相關研究表明[10]針刺督脈上的腧穴，使炎癥及微循環均得到顯著改善，促進IS 后側支循環建立及神經功能修復，最終起到病情康復的作用。

本研究選取穴位：百會透腦戶、大椎透至陽、筋縮透命門、腰陽關透長強。采用歷史悠久的芒針，其根據長針（古代九針之一）逐漸發展而來的，當今臨床實踐中使用的芒針是由優良不銹鋼制成的，具有超細和彈性的特點。透刺——一種特殊的針灸技術，針具在術者操作下，借助改變不一樣的角度、方向及深度，實現一針透達兩個或多個穴位，并以產生得氣為目的；與一針一穴相比，此法增強了針刺強度及針感，對于偏癱的康復效果更佳。根據中醫經絡感傳理論，芒針與透刺二者結合，并臨證施以相應補、瀉手法，以產生良好的針感，直達病痛部位；此外，將更多的經脈與經脈、臟腑與臟腑相聯系，達到了“經脈所通，主治所及”的效果；實現了以更少的針刺，收益更明顯的臨床效果。

本次研究以芒針透刺督脈組穴為治療方法，通過對數據的統計分析，我們發現實驗組治療后步行能力、平衡能力及日常生活能力均明顯優于較對照組，從而證實芒針透刺督脈組穴治療IS 后運動及平衡功能障礙的療效明確，增強了患者康復信心，為廣大患者探索出新路，值得臨床借鑒。