隔藥灸結合康復訓練對腦卒中后上肢肢體痙攣患者的療效觀察

丁翠梅，童 琳，吳云霞，王一楠，閆冰瑩，鄭永明

（蚌埠市第一人民醫院，安徽蚌埠 233099）

既往研究表明[1]，首發腦卒中后患者大多數會出現某種程度的肌痙攣，是嚴重影響肢體功能恢復的重要因素，其痙攣肌肉的持續收縮會導致患者肌肉短縮、疼痛、姿勢異常、關節攣縮，導致運動模式異常，影響患者日常生活自理，制約患者康復訓練進程，經濟及心理負擔進一步加重。而能否有效抑制痙攣，誘導部分分離運動是腦卒中患者康復的關鍵[2]，又因當下中風后上肢肢體痙攣的方法均存在一定的局限性。因此，尋求安全、有效、經濟的治療手段降低肌張力，緩解上肢肢體痙攣，成為現代康復治療關注的焦點。中醫認為，中風后肢體痙攣屬“痙證”、“筋病”等范疇，《素問·痹論》中記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹……在于筋則屈不伸”，表明痙攣與素體陰陽失衡、寒濕邪侵襲有關。故當治以溫補陽氣，行氣活血。又《醫學入門》中說：“虛者灸之；使火氣以助元陽也”，故本研究擬在常規康復訓練的基礎上，在督脈上施以隔藥灸法，觀察其臨床療效，以期為腦卒中后上肢肢體痙攣治療提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年2 月-2022 年2 月本院康復中心住院的腦卒中后上肢肢體痙攣患者共90 例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各45 例。其中觀察組男24 例，女21 例，年齡55～67（58.12±9.14）歲，病程42～60（50.10±10.46）天，腦出血20例、腦梗死25例；患肢：左上18例、右上27例；對照組男21 例，女24 例，年齡53～69（57.32±8.99）歲，病程43～63（48.39±9.68）天，腦出血18例、腦梗死27例；患肢：左上22例、右上23例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 腦卒中符合《中國腦血管病防治指南》[3]、《中風病診斷和療效評定標準》[4]診斷標準，上肢痙攣符合《臨床診療指南·物理醫學與康復手冊》[5]中標準，①局部關節、肌肉疼痛，持續痙攣，肌肉和肌腱攣縮；②被動運動時，上肢阻力增大，痙攣嚴重，關節僵直屈伸；③上肢痙攣肌腱反射亢奮。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準，并經頭部CT或MRI 確診；改良Ashworth 痙攣量表評定患側肢體肌張力1～3 級；年齡18～70 歲，首發腦卒中，以一側上肢痙攣性為主要表現，病程6 個月之內，病情穩定，神志清楚；自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 雙側上肢痙攣；意識障礙或者認知功能障礙的患者；合并嚴重的心、肺、腎等功能異常的患者；依從性差的患者。

1.5 方法 兩組患者均依據《中國腦出血診治指南（2019）》[6]、《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]接受包括調控血壓、血糖、血脂，營養腦神經，改善腦循環等內科治療。

1.5.1 對照組 參照《中國腦卒中早期康復治療指南》[8]在生命體征平穩時進行常規的康復訓練，包括抗痙攣擺放、被動關節活動度訓練、被動牽張運動、站立訓練等，每日1 次，每次40 min，每周5次，共訓練6周。

1.5.2 治療組 在對照組基礎上進行隔藥灸，灸粉組方：參照芍藥甘草湯、補陽還五湯化裁而成，方藥組成：甘草10g，白芍藥30g，炙黃芪30g，當歸15g，川芎15g，地龍10g，雞血藤15g，木瓜10g，桑枝30g，伸筋草10g，山茱萸10g，枸杞10g。患者俯臥位，脊柱充分暴露，并對脊柱及兩側皮膚進行消毒；取督脈上大椎穴至腰俞穴，在脊柱正中線撒上灸粉后蓋上桑皮紙，并鋪上生姜泥約500g成條狀，捏實的艾絨首尾相連，并點燃艾絨首、身、尾3點放于姜泥上，燃盡。去除艾灰、姜泥，并用濕熱毛巾擦拭干凈灸部，灸后禁食辛辣生冷、肥膩之物，1次/周，1次60min，共灸6周。

1.6 觀察指標

1.6.1 痙攣程度 采用改良Ashworth 分級法[9]（modified Ashworth scale,MAS）分級評定，0 級（0分）：肌肉張力穩定，患肢被動活動無阻力；1 級（1分）：肌肉張力輕微增加，在關節活動范圍內患肢被動屈伸末表現突然卡滯；1+級（2 分）：肌張力輕度增加，在關節活動前1/2 范圍患肢被動活動有輕微卡滯感，關節活動后1/2 范圍內有輕微阻力；2 級（3 分）：肌張力較明顯增加，被動關節運動的大部分區域存在阻力，但關節仍能運動；3 級（4分）：肌張力及被動活動難度加大；4 級（5 分）：患側肢體僵硬，阻力大，被動活動非常困難。

1.6.2 肌張力 采用表面肌電圖均方根值[10]（root mean square,RMS）評定患側肱二頭、肱三頭肌肌張力，其值越大可代表其肌肉力量及張力越大。

1.6.3 肢體運動功能 采用Fugl-Meyer 肢體運動功能評分（fugl-meyer-assessment,FMA）[11]評定，共有6 個維度33 個項目，包括上肢反射活動、屈肌、伸肌關節運動，總分0-66 分，得分越高，上肢功能越好。

1.6.4 日常生活活動能力 采用Barthel 指數（BI）[12]評定，包括修飾、洗澡、吃飯、上廁所、上下樓梯等11 項內容，總分0～100 分，得分越高，生活自理能力越好。

2 結果

2.1 主觀測量指標 治療前，兩組患者的痙攣程度MAS、肢體運動功能FMA、日常生活活動能力BI差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的痙攣程度MAS較治療前降低（P＜0.05）、肢體運動功能FMA 評分、日常生活活動能力BI 評分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組治療后的痙攣程度MAS 低于對照組（P＜0.05），肢體運動功能FMA 評分、日常生活活動能力BI 評分高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后比較（，分）

表1 兩組患者治療前后比較（，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.2 肌張力 治療前，兩組患者的肱二頭、肱三頭RMS 值差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的肱二頭、肱三頭RMS值均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的肱二頭、肱三頭RMS值均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后肱二頭、肱三頭RMS值比較（，μV）

表2 兩組患者治療前后肱二頭、肱三頭RMS值比較（，μV）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

3 討論

中風后，高級中樞失去對隨意運動的控制，低位中樞（脊髓）活躍，出現運動模式異常[13]，而患肢高肌張力會加劇異常運動模式的發生，因此，抑制患肢肌肉痙攣、恢復正常運動模式是中風治療的主要任務。上肢與下肢比較更為精細，在中樞神經系統投射范圍更大，且上肢痙攣難以自愈[14]，故需通過有效的康復治療改善上肢痙攣癥狀。

常規康復訓練是國內外較為公認的痙攣治療方法，是在重復有節律的運動中強化外周深淺感覺的輸入、降低患者的肌張力，改善運動功能，提高生活質量。其中，正確的抗痙攣體位可降低肌張力，使其與拮抗肌保持平衡，防止肌痙攣加重或持續，防止壓力性潰瘍和關節攣縮[1]。牽張訓練主要用于牽張痙攣的肌肉，以抑制和緩解肌肉痙攣。被動關節活動度訓練可最大限度地拉伸關節處的肌肉，活動所有癱瘓部位，降低反射興奮性，有效避免和減少肌腱和肌肉痙攣、關節固定和體位畸形，以及扭轉攣縮[15]。然而，康復訓練是一個較長時間的再學習過程，若維持時間短，痙攣的緩解也只能暫時的。

中醫學認為，中風后痙攣歸屬“痙證”、“筋病”等范疇，如《素問·調經論》云：“手屈而不伸者，其病在筋”，認為痙攣主要病位在筋。《難經·二十九難》“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”，認為腦卒中后痙攣狀態是陰陽失調，氣滯血瘀而致。《素問·生氣通天論篇》云“濕熱不攘，大筋軟短”，《靈樞·經筋》日：“經筋之病，寒則反折筋急”表明痙攣與寒濕邪侵襲有關。又“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”則暗示了陽氣對于筋與肌肉的榮養甚為關鍵，陽氣通，暢氣血達，筋脈暢而痛止；陽氣足，筋脈得養而痛消。故治以溫補陽氣，行氣活血。

《醫學入門》“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”，“虛者灸之；使火氣以助元陽也”表明艾灸可直接將熱作用于經絡，發揮溫氣血、散經活絡、補陽補虛、驅寒祛濕的作用。且現代研究表明[16]，艾灸可以激活經絡中的能量物質ATP，刺激經絡，調動經絡的功能，發揮氣血陰陽的整體調節作用。而隔藥灸，是指將藥物制成藥餅，放置在某個穴位上，并在其上放置艾灸柱，發揮中藥、穴位刺激和艾灸功效的三重療效，實現身體生理功能的新平衡。且隔藥灸因無消化道首過作用，藥物生物利用度大大提高。另外，現有研究證實[17]隔藥灸可增加對藥物有效成分的吸收，促進組織與血管之間的物質交換，改善血液循環，并調節機體各種反射從而緩解肌肉痙攣，促進患肢神經和肌肉的恢復。故本研究擬在常規康復訓練的基礎上，在脊柱督脈施行隔藥灸，舒筋緩急。

因諸陽之會與腦，督脈為“陽脈之海”，總督六陽經之經氣，刺激該穴可調節陰陽平衡，宣通督脈，疏經活絡，使氣血隨陽氣向四肢末端運行，滋養筋脈，緩解痙攣。而大椎穴是督脈、手足三陽經交匯之穴，手足三陽的陽熱之氣由此匯入督脈，刺激該穴有利于陽氣向上運動。另外，佐以芍藥甘草湯、補陽還五湯加減化裁中藥組方，其中芍藥甘草湯是治療“足痙急，不得伸”的名方，補陽還五湯是治療中風病氣虛血瘀證的經典方。方中甘草甘溫、緩急補虛，芍藥酸寒、益陰養血，二藥共為君藥，酸甘化陰而能滋陰養血，濡養筋脈，緩解痙攣；且現代研究表明，甘草對末梢神經的抑制作用，加上芍藥抑制疼痛中樞和脊髓反射弓的作用，可以緩解中樞或末梢性的筋系攣急，以及因攣急引起的疼痛[18]。且有實驗研究證實[19]芍藥甘草湯能抑制痙攣大鼠腦和脊髓γ-，氨基丁酸含量增加，減少谷氨酸表達，使痙攣大鼠肌張力降低。補陽還五湯去赤芍、桃仁、紅花，其中黃芪為君藥，補中益氣、旺氣行血；川芎、當歸加雞血藤、木瓜、桑枝、伸筋草共為臣藥，養血通絡，活血而不傷正；地龍通經活絡，力專善走，周行全身，以行藥力，佐以山茱萸、枸杞以滋氣養陰。諸藥合用，共奏活血化瘀、溫陽通筋、緩急止痛之功。又可通過艾葉的藥效、熱效作用于患處，使局部神經的興奮性降低，減少患者的痙攣。

本研究結果顯示，觀察組治療后的痙攣程度MAS 低于對照組（P＜0.05），肢體運動功能FMA評分、日常生活活動能力BI 評分高于對照組（P＜0.05）。表明隔藥灸聯合康復訓練能有效降低卒中后上肢痙攣患者痙攣程度，改善肢體運動功能，提高日常生活活動能力。而表面肌電圖RMS值可反映肌纖維的募集數量，肌纖維收縮的同步性及肌肉收縮激活的速率，是肌電信號時域分析中最可靠的參數，是痙攣較為客觀的評定方法[20]。本研究結果顯示，觀察組治療后的肱二頭、肱三頭RMS值均低于對照組（P＜0.05），表明隔藥灸聯合康復訓練能有效降低卒中患者肌張力。

綜上所述，在常規內科治療上，隔藥灸結合康復訓練能有效降低卒中后上肢痙攣患者痙攣程度，降低上肢患肢肌張力，改善肢體運動功能，提高日常生活活動能力，是切實有效的治療方法。未來仍需大樣本、多中心，并研究其肌張力降低機制，以期為臨床提供治療依據。