溫通刮痧結合穴位按摩對痙攣型腦性癱瘓兒童下肢功能的影響

荀靜平, 謝潔珊, 劉銳濱, 劉肖妮, 邵寶顏, 曾雄

（廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院/佛山市南海區婦幼保健院, 廣東佛山 528200）

腦性癱瘓（Cerebral Palsy,CP）, 簡稱腦癱, 是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群[1]。腦性癱瘓共劃分為6種類型, 其中最常見的類型為痙攣型腦癱, 占60～70%[2]。痙攣型腦癱因肌張力增高導致肢體痙攣、活動受限、異常姿勢和異常運動模式等, 影響了其下肢的活動功能, 病損程度嚴重, 給家庭與社會均帶來沉重的負擔。因此, 積極探索有效的康復方法緩解痙攣型腦癱患兒的肌肉痙攣狀態, 促進其運動功能的發展, 提高患兒及其家庭的生存質量是兒童康復界關注的一項重要內容。筆者在康復護理過程中運用溫通刮痧結合穴位按摩, 觀察其緩解痙攣型腦癱患兒的肌肉緊張狀態, 改善關節活動度, 提高下肢運動功能的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2020年12月在我院兒童康復科住院治療的痙攣型腦癱患兒70例, 采用簡單隨機法分為觀察組和對照組, 每組各35例, 觀察組中男20例, 女15例, 年齡最小2.1歲, 年齡最大6.3歲, 平均（3.63±0.68）歲, 病程11.6～60.7個月, 平均（41.6±1.5）個月；對照組中男18例, 女17例；年齡最小2.2歲, 最大6.5歲, 平均（3.58±0.72）歲；病程12.8～64.8個月, 平均（39.8±2.1）個月；2組的一般資料經統計學分析, 差異均無統計學意義（P＞0.05）, 具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準參照《中國腦性癱瘓康復指南（2015）》[1]中的相關內容擬定。必備條件：中樞性運動障礙持續存在, 運動和姿勢發育異常, 反射發育異常, 肌張力及肌力異常。參考條件：有引起腦癱的病因學依據, 有頭顱影像學佐證。痙攣型腦癱診斷標準[3]：①肌張力增高：被動屈曲肢體時有“折刀”樣肌張力增高。肢體關節的活動范圍受到一定的限制, 如下肢的異常表現為髖關節屈曲、內收、內旋, 膝關節屈曲或過伸, 踝關節屈曲, 足內翻或外翻。②姿勢的異常：俯臥位時, 雙膝、髖關節會呈屈曲, 跪位時, 可見下肢呈“W”形；站立位時, 雙髖、膝關節屈曲, 足尖著地, 跟腱收縮, 行走時呈踮足狀或交叉剪刀步態。③體格檢查：腱反射亢進或活躍, 骨膜反射增強, 踝陣攣陽性, 2歲以后患兒的巴氏征陽性。

1.3 納入標準與排除標準

1.3.1 納入標準①符合痙攣型腦性癱瘓的診斷標準；②年齡2～7歲；③患兒監護人同意并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準①合并嚴重的心、肝、腎等原發性疾病；②凝血功能障礙者；③半年內接受過A型肉毒素下肢注射治療或近三個月有服用肌松藥者；④下肢皮膚炎癥急性期或局部有慢性濕疹者；⑤對艾灸有過敏史或對熱療不耐受者；⑥癲癇未控制者；⑦體質極度虛弱, 有反復呼吸道感染史, 可能因為發熱而中斷治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用常規治療方法, 主要包括：物理治療, 以Bobath法、Vojta法、上田正法為主, 抑制異常姿勢, 促進正常姿勢的發育和恢復, 每次40分鐘；推拿治療, 每次30分鐘；以上均每日1次, 每周6次, 3周為1療程。中醫針灸治療, 每周治療3次, 10次為1療程。療程間隔2周, 共治療3療程。

1.4.2 觀察組 在對照組治療基礎上加予溫通刮痧結合穴位按摩法。①溫通刮痧法：使用陶瓷艾灸杯（規格：高9.5cm、杯口7cm, 杯底5.5cm）, 點燃配套使用的無灰艾柱, 將艾柱穩插在固定針上調好位置, 用火機點燃艾柱。操作人員可在手臂內側試溫, 溫度適宜即可進行操作?；純喝扰P位背部墊軟枕（此臥位可防止灑落的艾灰直接落在皮膚上）, 面向家屬, 家屬協助固定患兒, 并用玩具、圖畫書、視頻等誘引患兒, 提高患兒的依從性。充分暴露下肢后涂抹潤滑甘油。操作人員一手固定患兒肢體, 一手握住艾灸杯, 在下肢腘繩肌、腓腸肌側方、跟腱進行來回刮拭, 使局部皮膚膚溫增高, 顏色變紅潤為度, 不強求出痧, 謹防燙傷；可在僵硬的肌腹重點進行溫刮。每次治療約20分鐘, 治療完畢, 檢查、清潔皮膚。②穴位按摩。溫通刮痧后患兒變換體位至俯臥位、坐位, 操作者依次點按下肢血海、承山、三陰交、腦清穴。以同身寸法定位后, 力度由輕到重取穴, 操作者雙手拇指同時順時針按摩雙側穴位, 每穴3～5分鐘, 按摩完畢, 操作者緩緩收力, 結束治療。溫通刮痧與穴位按摩相結合為1次治療, 每次約35分鐘, 每日治療1次, 一周為1個療程, 共治療3個療程。本操作由中醫?？谱o土完成。

1.5 觀察指標

1.5.1 肌張力測定 用改良Ashworth量表[4]進行肌張力測評。0級：無肌張力增加；1級：肌張力輕度增加, 受累部分被動屈伸時, 在關節活動范圍（ROM）之末呈現最小的阻力或出現突然卡住和釋放；1+級：肌張力輕度增加, 在ROM 50%范圍內出現突然卡住, 然后在后50%ROM內均呈現最小的阻力；2級：肌張力較明顯地增加, 通過ROM大部分肌張力均較明顯地增加, 但受累部分仍能較容易地被移動；3級：肌張力嚴重嚴重增加, 被動運動困難；4級：僵直, 受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態而不能動。為方便統計, 將等級評價的0、1、1+、2、3、4級轉化為1、2、3、4、5、6分。分別于治療前、治療后進行評分。

1.5.2 關節活動度 分別于治療前后測量反映膝關節活動度的腘窩角：仰臥位, 骨盆緊貼床面, 屈曲大腿使其緊貼到胸腹部, 然后伸直小腿, 觀察大腿與小腿之間的角度。測量反映踝關節活動度的足背屈角：仰臥位, 評估者一手固定小腿遠端, 另一手拖住足底向背側推, 觀察從中立位為起始的背屈角度[5]。為取得更為準確的數值, 由同一醫師進行測量, 且測量兩次, 取平均值。

1.5.3 粗大運動功能評估（gross motor function measur, GMFM--88）的D區與E區D、站立位, E、行走、跑、跳?？偡譃閮身椀梅挚偤统詤^域數目。分數越高, 說明患兒在此兩項區域內的運動功能越好[6]。

1.6 統計學方法 采用SPSS21.0統計分析軟件進行計算。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗,P值小于或等于0.05將被認為所檢驗的差別有統計學意義。符合正態分布的計量資料用（均數土標準差）進行統計描述；計量指標的組間比較采用t檢驗、組內比較采用配對t檢驗；分類指標采用χ2檢驗或秩和檢驗。

2 結果

2.1 肌張力評分 兩組患兒治療前肌張力比較, 無統計學意義（P＞0.05）。治療后對照組和觀察組患兒肌張力評分均有不同程度降低, 差異有統計學意義（P＜0.01）；治療后兩組比較, 差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患兒下肢MAS評分比較（±s, 分）

表1 兩組患兒下肢MAS評分比較（±s, 分）

組別對照組觀察組t P例數35 35治療前3.83±1.62 4.09±1.46-0.698 0.488治療后2.80±1.18 2.00±0.84 3.261 0.002 t 5.835 9.083 P＜0.001＜0.001

2.2 關節活動度 兩組患兒治療前腘窩角比較, 無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患兒腘窩角均有提高, 差異有統計學意義（P＜0.01）；治療后兩組比較, 差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。兩組患兒治療前足背屈角比較, 差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后對照組和觀察組患兒均有不同程度改善, 差異有統計學意義（P＜0.01）；治療后兩組比較, 差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患兒治療前后腘窩角比較（±s, 分）

表2 兩組患兒治療前后腘窩角比較（±s, 分）

組別對照組觀察組t P例數35 35治療前104.17±4.48 103.00±4.66 1.073 0.287治療后115.69±9.61 122.23±13.29-2.361 0.021 t-8.506-8.162 P＜0.001＜0.001

表3 兩組患兒治療前后足背屈角比較（±s, 分）

表3 兩組患兒治療前后足背屈角比較（±s, 分）

組別對照組觀察組t P例數35 35治療前105.66±6.38 104.69±6.36 0.638 0.526治療后90.91±9.29 85.74±8.92 2.376 0.02 t 9.072 11.273 P＜0.001＜0.001

2.3 GMFM-88 D區與E區評分 兩組患兒治療前比較, 差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后對照組和觀察組患兒均有不同程度改善, 差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組比較, 差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒治療前后GMFM-88 D區與E區評分比較（±s, 分）

表4 兩組患兒治療前后GMFM-88 D區與E區評分比較（±s, 分）

注：與同組治療前比較, ⑴P＜0.01

組別對照組治療組t P例數35 35 D治療前21.29±5.72 21.77±4.77-0.386 0.701治療后29.23±5.51⑴32.86±6.45⑴-2.53 0.014 E治療前11.23±8.53 11.77±6.26-0.304 0.762治療后18.00±4.92⑴20.23±3.84⑴-2.113 0.038

3 討論

痙攣型腦癱是由于各種原因損傷大腦錐體系, 造成高位中樞對脊髓牽張反射的調控障礙或異常, 導致肌肉牽張反射亢進。臨床表現為肌張力不同程度的亢進、肢體僵硬、姿勢的異常；關節的攣縮、變形等。在康復護理過程中, 此類患兒進行基礎護理、姿勢管理、生活自理能力訓練等的難度系數極高。隨著患兒年齡增大、體重增加, 難度系數進一步增大, 其照顧者往往都存在著或多或少的疲憊心理, 嚴重影響了患兒及其照顧者的生存質量。痙攣型腦癱屬于祖國醫學“五遲”、“五硬”等范疇, 證屬脾虛肝亢, 調護以柔肝健脾, 舒筋活絡為原則[7]。

刮痧療法通過在相關部位進行反復刮拭, 能夠加速局部血液循環、促進新陳代謝、驅邪排毒、增強免疫力。溫通刮痧療法是我院中醫?？谱o士新開展的一項治療方法。在傳統刮痧法的基礎上, 溫通刮痧法增加了艾灸的治療作用和熱療效應, 可充分發揮疏通經絡、活血散寒的作用；同時罐口熱熨下肢肌肉可以緩急止痛、放松身心、松解痙攣的肌肉。溫通刮痧直接作用于下肢的肌群、在相關穴位進行艾灸, 這種對阿是穴的刺激同時發揮了穴位的近治作用與全身效應, 可以調節陰陽、補虛瀉實。有研究表明溫通刮痧療法能有效減輕頸源性頭痛患者的疼痛, 治療過程患者的舒適度高[8]。

溫通刮痧后患兒處于身心放松的狀態, 此時進行相關穴位的按摩, 患兒的痛覺敏感度低, 依從性好, 能夠順利疊加穴位的治療作用, 共奏緩解下肢肌肉痙攣狀態的效果。據治療師反饋, 溫通刮痧結合穴位按摩治療完畢, 患兒進行推拿治療時哭鬧明顯減少。這與患兒下肢肌肉放松, 痛苦減小密不可分。穴位按摩采用的血海穴歸屬足太陰脾經, 具有調血氣, 理血室, 使血氣歸流, 導血歸海的功效, 臨床廣泛應用于腦血管疾病的治療[9], 能夠促進下肢血液循環, 疏通經絡。承山穴分布于腓腸肌, 屬于足太陽膀胱經, 按摩此穴具有舒筋活絡、強筋壯骨的作用, 對緩解腰背疼痛、小腿痙攣效果良好?，F代醫學研究表明承山穴與腰部神經系統支配關系密切, 對慢性腰肌勞損的臨床療效及作用原理明確[10]。蘇春婭等發現承山穴藥物注射治療能有效改善痙攣型腦癱患兒尖足的狀況[11]。三陰交穴為脾、肝、腎三條陰經的交會穴, 為調理三臟的要穴, 可健脾養血, 補益肝腎。據針刺治療小兒腦癱文獻計量分析顯示：針灸治療小兒腦癱體穴下肢多選用三陰交、足三里、陽陵泉[12], 痙攣型腦癱患兒選用三陰交穴的意義在于可同時調理脾、肝二臟, 以健脾柔肝。腦清穴又名足下垂點, 為經外奇穴。研究表明針刺腦清穴可改善痙攣型腦癱患兒尖足畸形[13]。以上4穴可作為下肢肌肉病變的阿是穴。根據中醫臟腑經絡理論, 按摩四穴具有活血通絡、柔肝健脾的作用, 符合痙攣型腦癱患兒的護治原則, 且可操作性強。

本研究結果顯示, 溫通刮痧結合穴位按摩能有效地緩解痙攣型腦癱患兒下肢肌肉緊張狀態, 有利于開展各項康復訓練, 促進下肢運動功能的恢復, 提高生活自理能力。在護理過程中應用有利于進行姿勢管理, 預防出現關節攣縮變形、皮膚壓瘡形成等, 提高了康復護理的成效, 為護理此類兒童提供了一項簡單易行, 且不增加痛苦的方法, 值得臨床推廣應用。不足之處在于樣本量較小、治療部位局限, 今后將進一步擴大樣本量, 深入研究, 并觀察對其它部位如：上肢、腰背部的治療方法和效果。