正中神經滑動術聯合甲鈷胺治療早中期腕管綜合征的效果分析

顧斌, 施加加

（昆山市康復醫院, 江蘇蘇州 215300）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome,CTS）是因腕管處正中神經受到壓迫而引起的一種常見的周圍神經壓迫性疾病, 臨床上可出現正中神經支配區域感覺麻木和疼痛等癥狀, 甚至可出現魚際肌萎縮而出現手部捏力、抓力減弱等運動功能障礙, 臨床上通過神經傳導試驗可發現患者神經傳導功能異常[1-2]。已有研究發現, 神經松動術對部分外周神經疾患具有一定的康復療效, 可以緩解患者的疼痛癥狀, 以及改善患者的運動功能[3-4]。本次研究, 嘗試應用神經松動術中的神經滑動技術, 通過患者的多關節的擺放和（或）運動將作用力直接作用到周圍神經結締組織上, 配合腕管綜合征常規藥物治療策略[5], 觀察正中神經滑動術聯合口服甲鈷胺對腕管綜合征患者疼痛和癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年12月門診就診的腕管綜合征患者60例, 按入院順序隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組男6例, 女24例, 年 齡32～63（47.67±10.55）歲；病 程1～6（4.25±2.26）個月, 患側：左側12例、右側18例；臨床分期早期16例、中期14例；對照組男6例, 女15例, 年齡30～67（46.24±9.70）歲, 病程1～7（4.46±2.51）個月, 患側：左側10例、右側20例；臨床分期早期18例、中期12例；兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）, 具有可比性。

1.2 納入標準①符合腕管綜合征臨床診斷標準[6]；②腕管綜合征臨床表現及體征分期為早期或中期[7]：早期, 患者常夜間覺醒, 伴有手部的麻木、疼痛, 用力甩動手腕可緩解不適癥狀；中期, 反復手腕部活動可出現手指的麻木、刺痛感, 出現持物不穩等運動功能障礙；晚期：出現魚際肌萎縮, 該期患者感覺異常可消失；③首次發病, 病程≤12個月；④簽署知情同意書。

1.3 排除標準 排除腕管內腱鞘囊腫, 血管瘤, 腕部骨折脫位, 糖尿病, 正中神經以外的周圍神經病變的患者。

1.4 治療方法 本次研究為期3個月, 兩組患者給予常規營養神經藥物甲鈷胺片（生產廠家：衛材（中國）藥業有限公司制造；規格：國藥準字H20143107）口服, 1片/次, 3次/d；并進行腕管綜合征疾病病因和康復的宣教, 提高患者的疾病認識和康復意識, 以及避免繼續過度使用患側上肢和手；

觀察組患者增加正中神經神經松動術訓練, 15min/次, 每周3次, 若是雙側腕管綜合征患者30min/次。根據患者的病情嚴重程度和恢復進展, 制定腕管綜合征患者的正中神經滑動術具體方法, 治療強度逐漸加大：①患者坐位, 屈肘位下進行主動和被動的腕關節背屈、掌指與指間關節伸直組合訓練；②患者坐位, 伸肘位下進行主動和被動腕關節背屈、掌指與指間關節伸直組合訓練；③患者仰臥位, 正中神經向心滑動：治療師令患者屈腕、握拳, 并緩慢地將患者肩關節外展90°～110°并向尾端加壓、肘關節伸直、前臂旋后至最大位；正中神經離心滑動：治療師停止對患者肩關節尾端加壓, 并緩慢的將患者肩關節恢復中立位、肘關節屈曲90°以上, 將患者掌指關節和指間關節伸直、將腕關節緩慢背伸；④治療師緩慢地將患者的肩關節外展90°～110°, 并向肩關節尾端加壓、肘關節伸直、前臂旋后最大位, 然后將掌指關節和指間關節伸直、將腕關節緩慢背伸的；⑤在第④的基礎上助手將患者的頸椎被動向對側側屈或（和）治療師增加肩關節外旋角度, 以增加正中神經的結締組織牽伸。以上任意一項操作手法進行時都需要密切觀注患者有無出現橈側手指麻木明顯或舒適的感覺, 若有則維持該體位1～3s, 重復數次；患者對當前操作手法完全耐受的情況下, 可以考慮進行下一步的操作手法治療, 盡可能避免越級。治療師對正中神經疾病的特征和神經滑動術的動力學機制需完全掌握, 手法訓練操作過程中盡極大可能地避免對正中神經的過度牽拉, 并密切關注患者治療后10min內的感受, 以防并發癥的出現。

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛視覺模擬量表法（visual analogue scale,VAS）[8]即采用游標卡尺進行評定, 背面為從0～10數字的VAS游標卡尺, 患者根據自己的疼痛程度移動標尺至自己認為的疼痛位置上, 分值越高表示疼痛程度越嚴重。

1.5.2 癥狀程度 采用整體癥狀分數表（global symptom score,GSS）[9]對患者癥狀改善情況進行評定, 該量表能對患者疼痛、麻木、刺痛、肌力減退及夜間疼醒5個臨床癥狀進行評分, 每個癥狀分值為0～10分（共11個評分等級）, 分值越高表示癥狀程度越嚴重。

1.5.3 正中神經感覺/運動傳導速度采用Dantec Keypoint肌電誘發電位儀進行檢測, 記錄腕-中指感覺神經傳導速度和感覺動作電位波幅, 正中運動傳導速度（正中神經末端潛伏期和拇短展肌復合肌肉動作電位）。

1.6 統計分析 計量資料以均值加減標準差（±s）表示, 兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗, 自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示, 采用χ2檢驗；均由SPSS 19.0軟件進行數據處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 疼痛VAS評分 治療前, 兩組患者的VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后, 兩組患者的VAS評分較治療前降低（P＜0.05）, 且觀察組治療后的VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（±s, 分）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（±s, 分）

注：與治療前比較, ①P＜0.05；與對照組比較, ②P＜0.05

組別觀察組對照組例數30 30治療前5.30±0.95 5.47±1.11治療后2.67±0.71①②3.30±1.21

2.2 整體癥狀分數 治療前, 兩組患者整體癥狀分數表（GSS）疼痛、麻木、刺痛、肌力減退、夜間疼痛、總分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后, 兩組患者整體癥狀分數表（GSS）疼痛、麻木、刺痛、肌力減退、夜間疼痛、總分較治療前下降（P＜0.05）, 且觀察組整體癥狀分數表（GSS）疼痛、麻木、刺痛、肌力減退、夜間疼痛、總分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后整體癥狀分數比較（±s, 分）

表2 兩組患者治療前后整體癥狀分數比較（±s, 分）

注：與治療前比較, ①P＜0.05；與對照組比較, ②P＜0.05

組別觀察組對照組例數30 30時間治療前治療后治療前治療后疼痛5.50±0.86 5.47±0.90①②2.33±0.66 3.40±1.16麻木5.23±0.97 4.93±0.98①②2.57±0.82 3.83±0.91①刺痛2.97±0.56 2.90±0.84①②1.73±0.58 2.57±0.57肌力減退5.03±0.89 5.07±0.78①②2.63±0.72 3.33±0.92①夜間疼痛2.57±0.57 2.63±0.67①②0.97±0.41 1.60±0.50總分21.30±3.54 20.93±3.82①②10.23±2.92 14.73±3.81①

2.3 正中神經電生理 治療前, 兩組患者正中神經感覺傳導（腕-中指）速度、動作電位波幅, 正中神經運動傳導末端潛伏期、復合肌肉動作電位的組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后, 觀察組患者正中神經感覺傳導（腕-中指）速度、動作電位波幅, 正中神經運動傳導復合肌肉動作電位較治療前明顯上升, 且明顯高于對照組（P＜0.05）；正中神經運動傳導末端潛伏期較治療前明顯下降, 且明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者正中神經電生理檢查結果的比較（±s）

表3 兩組患者正中神經電生理檢查結果的比較（±s）

注：與治療前比較, ①P＜0.05；與對照組比較, ②P＜0.05

組別觀察組對照組例數30 30時間治療前治療后治療前治療后正中神經感覺傳導（腕-中指）速度36.95±5.22 45.43±7.19①②35.12±5.23 40.04±6.47①動作電位波幅7.17±2.55 13.10±4.19①②7.59±3.22 9.81±3.02①正中神經運動傳導末端潛伏期5.13±0.92 3.38±0.98①②5.12±1.71 4.18±1.17①復合肌肉動作電位4.84±2.31 7.20±2.62①②5.28±2.27 5.92±2.00①

3 討論

腕管綜合征的發病機制是由正中神經被長時間卡壓所導致的, 比較常見的腕管卡壓形成因素諸如：腕橫韌帶、瘢痕、腫塊、腕部骨折/脫位等對腕管產生的外源性擠壓狹窄, 以及腕管內腱鞘囊腫、神經鞘膜瘤、脂肪瘤、滑囊炎等對腕管產生的內源性侵占壓迫。由于管腔內壓力增高, 極易導致正中神經受壓、自身血供不足, 進而演變為腕管綜合征。早中期腕管綜合征臨床診療主要采取保守策略, 諸如休息、神經營養藥物和康復等綜合治療, 對于嚴重的腕管綜合征需要采取有創的手術切除受損韌帶或神經束間松解, 存在腕關節、屈指深淺肌鍵粘連, 腕關節失穩等風險[10]。臨床上腕管綜合征的早發現、早干預對于患者的功能恢復具有重要意義。甲鈷胺片是一種內源性的輔酶B12, 其能夠提高神經元細胞軸突的再生和運輸能力, 增強神經纖維的興奮性, 對于周圍神經病變回復具有較好的臨床療效；但是對于正中神經的在腕管中的持續受壓并無任何治療作用。腕管綜合征的康復治療目的主要是改善患者的疼痛和運動功能障礙, 尤其是對正中神經長期受壓后導致的神經自身血供不足進行干預與治療。

Ahn等人研究發現[11-12], 腕管內壓力與正中神經損傷程度及正中神經橫截面積之問不存在顯著相關性, 而正中神經損傷程度與正中神經橫截面積顯著相關；說明導致正中神經傳導減弱的真正原因是正中神經自身的壓力增加而非腕管內壓力增加。Hough等人發現[13]腕管綜合征患者與健康人伸肘位正中神經在腕管內平均縱向滑移分別為8.3mm和11.2mm, 平均神經/肌腱滑移距離分別為0.23mm和0.32mm, 兩類人群差異均明顯, 同時認為正中神經在腕管內滑移受限、過度牽張可引起腕管綜合征。Coppieters等人研究顯示[14], 伸肘位時伸腕正中神經在腕管內平均縱向滑移距離為9mm, 同時伸腕屈肘平均縱向滑移距離為達到12.6mm, 因為屈肘可降低肘部及肘部以上正中神經張力, 有利于正中神經向遠端縱向滑移。以上研究說明腕管綜合征患者正中神經滑移和自身張力過高不充分是患者疼痛和運動功能障礙癥狀的主要原因。

神經滑動術[15]是一項精細的徒手物理治療技術, 適合于神經卡壓如腕管、肘管綜合征、腰神經根等神經粘連或張力增高的患者, 周圍神經出現卡壓、粘連易導致周圍神經的滑移受限和血液循環不充分, 甚至導致其所支配感覺區域出現刺痛、麻痛和麻木, 肌肉無力、萎縮等不利影響[16]。本次研究發現神經滑動術配合神經營養藥物甲鈷胺對于患者的疼痛和疾病癥狀具有明顯的改善作用, 經過3個月的試驗干預后, 患者的疼痛VAS評分由中度疼痛降為輕度疼痛, 并且患者的疾病癥狀, 諸如疼痛、麻木、刺痛、肌力減退、夜間疼痛均有明顯改善。

本次研究顯示神經滑動術聯合口服甲鈷胺對腕管綜合征的療效優于單純使用甲鈷胺口服, 從神經動力學的角度分析, 其作用機制是神經滑動術對正中神經的滑移受限和張力增高的具有直接的、有效的治療作用[17], 通過對正中神經的牽拉, 使其在軟組織內進行緩慢的滑動, 以消除其自身與周圍軟組織和骨骼的粘連, 改善正中神經的滑動能力；同時對正中神經的牽拉, 外力作用改善正中神經外膜、束膜、內膜、神經纖維的張力和緩解神經內膜對神經纖維的壓力, 改善神經纖維信號傳遞和連接神經細胞體與其傳感器的功能；通過牽拉和放松的間接外力作用使正中神經自身神經束膜的縱行動脈血管內的血液被壓入神經內膜橫行血管, 促進了神經內的血液循環, 營養物質的輸送和促進軸漿運輸, 而且利于有害物質的排出, 降低炎性物質的敏感性[18]。本次研究中觀察組患者正中神經感覺傳導（腕-中指）速度、動作電位波幅, 運動傳導復合肌肉動作電位明顯升高, 同時運動傳導末端潛伏期明顯下降, 提示在正中神經血供改善的基礎上, 配合甲鈷胺的神經營養作用, 可以更好的加快正中神經的神經感覺傳導和神經運動傳導的恢復, 獲得一個較為滿意的功能恢復。

綜上所述, 基于正中神經滑動術能夠改善腕管綜合征患者正中神經的滑移功能, 修復神經內膜內的神經纖維的信號傳導, 以及促進神經自身的“縱橫縱血管網”的血液循環等作用機制, 正中神經滑動術聯合甲鈷胺口服對早中期腕管綜合征疼痛、癥狀和神經傳導具有良好的治療效果。未對研究對象進行長期回訪, 缺少長期療效觀察結果是本研究的主要不足之處, 后續研究方向主要是觀察正中神經滑動術聯合甲鈷胺口服對于正中神經修復的長期療效, 以及對于嚴重的腕管綜合征, 在手術的基礎上配合正中神經滑動術聯合甲鈷胺口服的療效研究。