筋骨并舉靶點推拿法治療椎動脈型頸椎病的療效觀察*

潘亞萍，蔣濤，陳飛，林晶晶，李曼,王聰，惠珊

（1.安徽中醫藥大學，安徽合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽合肥 230061）

椎動脈型頸椎?。–ervical spondylosis of vertebral artery type,CSA）是一種臨床常見的頸椎病類型，約占頸椎病人群的25%[1]。主要是因為長期勞損或外力等因素導致椎動脈受到刺激或壓迫，使血管出現狹窄、折曲等情況，從而引起椎基底動脈供血不足所致。其臨床癥狀主要表現為頸痛、眩暈、偏頭痛、耳鳴、聽力減退等，嚴重時部分患者甚至可以出現焦慮、抑郁等相應的精神癥狀或猝倒[2]，影響患者的日常工作和生活。目前認為血管的病變是導致CSA相關臨床癥狀的重要因素[3-4]。治療上該病目前多采用保守治療的方法，西醫以藥物治療為主，中醫以針灸、推拿、中藥外敷等方法較為多見，但因西藥副作用較大且療效不明顯，因此臨床上選擇度不高，而中醫由于操作難以量化，所以療效也是千差萬別。因此，如何更好地尋求一種新穎、療效確切的手法來解決CSA給人們生活、工作帶來的麻煩成了亟待解決的問題。本研究采用筋骨并舉靶點推拿法治療椎動脈型頸椎病并進一步探討其作用機制?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月-2020年12月就診于安徽中醫藥大學第二附屬醫院的CSA患者65例，采用SPSS21.0軟件對患者進行隨機的分組。將患者按就診時間的先后進行編號，治療組33例采用筋骨并舉靶點推拿法，對照組32例采用常規推拿。治療組中男性20例、女性13例，平均年齡為（43.34±2.02）歲，病程平均為（2.71±0.10）年。對照組中男性18例、女性14例，平均年齡為（43.85±2.08）歲，病程平均為（2.64±0.15）年。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），兩組之間具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照“第二屆頸椎病專題會議座談會”[5]制定診斷標準.具體如下：①頸肩部疼痛伴活動受限；②眩暈，部分患者伴有心慌胸悶等癥狀；③發作時間長短不等，且常因體位變化誘發或加??；④專科查體可見旋頸試驗（+）；⑤影像學檢查可見頸椎生理曲度改變、椎間關節失穩。中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[6]中關于“眩暈病”的診斷標準（國家中醫藥管理局2012年），具體如下：①頭暈目眩，嚴重時視物旋轉，甚則可見猝然昏倒；②該病發病前多有情志不暢的病史，且發病緩慢，常呈逐漸加重的趨勢，部分患者可見急性起?。虎劭砂橛袗盒?、嘔吐、多汗、等癥狀。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①符合上述中醫和西醫診斷標準；②年齡在25至65歲之間，男女不限；③病程5年以內；④治療期間同意不接受其他治療方法；⑤患者自愿加入并簽署知情同意書。排除標準：①有其他類型頸椎病的相關臨床癥狀；②因耳源性、眼源性或其他疾病所導致出現眩暈癥狀的患者；③合并有心血管、腦血管等原發性疾病的患者；④合并有頸椎外傷或者骨折的患者；⑤影像學提示有腫瘤或脊髓空洞的患者；⑥依從性差且未按照研究要求定期復診的患者；⑦中途拒絕隨訪或失訪的患者。

1.4 治療方法 對照組采用傳統推拿手法，治療組在國醫大師李業甫“筋骨并舉、筋骨辨證、筋骨論治”的思想指導下，采取筋骨并舉靶點推拿法，每日治療1次，一周治療6次。兩組均治療兩周為一個療程。

1.4.1 筋骨并舉靶點推拿法①辨筋評估論治：當影像學檢查僅可見頸椎骨質增生，醫者觸診時未發現明顯頸椎關節紊亂，但可觸及肌肉條索狀物時，認為該種情況屬于“筋出槽”的范疇，此時應以理筋類的手法為主。此時，囑患者取坐位，醫者采用一指禪推法、彈撥法、按法等推拿手法，以頸肩部條索狀物即“筋靶點”為主要作用點并結合枕后肌群進行操作，時間約15min。再根據《國家標準穴位取穴》選取百會穴、太陽穴、風池穴三個穴位，采用一指禪推法，操作時間為5min，最后拿頭部五經3遍。②辨骨評估論治：當影像學檢查可見頸椎關節突出、椎間孔變窄等改變時，屬于“骨錯縫”的范疇，此時應以整復類手法為主。首先以松解類手法放松患者頸項部肌肉15min，待肌肉松解后，再通過X線或CT準確定位到責任椎體即“骨靶點”處，在患者頸部肌肉完全放松的狀態下，囑患者低頭稍側偏，此時醫者一手拇指抵住患者的責任椎體，另一手肘部固定于患者下頜處并扣住其頭部，施以“巧”力寸勁進行頸椎旋轉定位扳法，然后，在責任椎體的上一椎體或下一椎體施以相反方向的定位板法，以求進一步調節頸椎椎體平衡、改善小關節紊亂，從而改變其對椎動脈的壓迫。③“筋骨并舉”評估論治：當影像學檢查既可見骨質增生、關節突出或椎間孔變窄等情況且醫者觸診可觸及關節紊亂和肌肉條索狀物時，則采用筋骨并舉的推拿手法，即將①和②手法相結合。

1.4.2 傳統推拿手法 囑患者取坐位，醫者首先用一指禪推法、?法、拿法等手法作用于患者頸項部，然后在患者的大椎穴、風池穴和肩井穴附近尋找壓痛點，并在這些點上進行反復的按揉，操作時間為10min，最后囑患者平臥于治療床上，醫者以一手固定住患者的下頜部，另一手固定住患者的后枕部，雙手同時用力，拔伸牽引患者的頸項部，最后再施以頸部斜板法結束治療，手法操作結束后囑患者平臥5min再起身。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效標準CAS的療效診斷標準根據《中醫病癥診斷療效標準》（國家中醫藥管理局2012年）進行制定[6]：①治愈：眩暈、頸項部疼痛等癥狀全部消失，頸部活動度正常，且持續3個月上述癥狀沒有復發，療效指數≥90%；②顯效：上述癥狀較前明顯好轉，患者僅有輕微頭暈但不影響日常的生活及工作，70%≤療效指數＜90%；③有效：患者眩暈癥狀較前好轉，日常生活和工作受到一定影響，30%≤療效指數＜70%；④無效：患者頭暈、頸肩部疼痛等癥狀較治療前均無改善，療效指數＜30%。

1.5.2 癥狀及功能評估 采用《眩暈癥狀與功能評估量表》[7]評分來判定患者的癥狀程度、生活工作以及心理方面的變化。該表格分別從患者的眩暈癥狀、頸肩疼痛癥狀、頭痛癥狀、日常生活及工作和心理及社會適應五個方面進行評分，總分為30分，最低分為0分。該表內的每個方面又可細分為5個等級，于治療前及治療后分別評定一次，分值越低代表癥狀越嚴重。

1.5.3 血流動力指標 分別于治療前后采用Doppler-Box型經顱多普勒血流分析儀（德國DWL）對兩組患者左側椎動脈的血流速度（Vm）、內徑及阻力指數（RⅠ）進行監測。

1.6 統計學方法采用SPSS 21.0軟件進行數據分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 頸性眩暈癥狀與功能評估比較 治療前，兩組患者的頸性眩暈癥狀各項積分差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，各項頸性眩暈癥狀積分均高于治療前（P＜0.05）,且治療組眩暈、日常生活、心理等癥狀與功能效果更為顯著，與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者頸性眩暈癥狀的比較（±s，分）

表1 兩組患者頸性眩暈癥狀的比較（±s，分）

注：與治療前相比①P＜0.05；與對照組相比②P＜0.05

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2.2 血流動力指標 治療前，兩組間血流速度（Vm）、內徑及阻力指數（RⅠ）等血流動力指標差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，兩組患者的各項指標數值均較治療前有所改善，且治療組在改善患者血流速度（Vm）和阻力指數（RⅠ）上的效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者血流動力指標的比較

2.3 兩組患者臨床療效對比 治療后，治療組總有效率為97.0%，對照組的總有效率為81.2%，治療組臨床有限率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后的臨床療效比較

3 討論

推拿是一門古老的中醫外治法，可治療內、外、婦、兒、骨傷、五官、神經等各科多種病癥，“推拿之效，助正退邪”。頸椎病屬于中醫“筋骨病”、“眩暈”的范疇，祖國醫學認為筋骨失于平衡是導致頸椎退行性疾病的重要原因，這就說明了治療頸椎病的關鍵就在于保持頸部的筋骨平衡[8]。西醫認為，頸椎病的形成主要是由于頸椎間盤長期受勞損或因外力損傷導致頸部平衡失調，從而累及頸部的肌肉、神經、血管等而產生不同臨床表現的綜合征。流行病學研究發現，近年來CSA的發病率呈逐年上升的趨勢。西醫根據其發病機制和臨床癥狀，將其分為神經根型、椎動脈型、脊髓型、交感神經型以及混合型五種類型[9]。認為CSA的發生與頸椎的退行性改變、血液動力學的改變有著密切的關系，椎間盤的病變可以在一定程度上降低椎動脈的血流速度[10]。此外，研究發現由于先天發育等因素的影響，大部分人存在椎動脈優勢，即一側椎動脈的內徑明顯大于對側，通常以左側椎動脈優勢較為多見[11]。在治療上，目前CSA的治療多采用保守治療方法，以針灸、推拿等治療方法多見。針刺不僅能夠降低椎動脈型頸椎病患者血漿中TXB2含量,還能夠升高患者血漿中6-K-PGF1α的含量,以糾正異常的血管舒縮功能從而發揮作用[12]。推拿可以明顯改善患者的局部血流速度，降低阻力指數，增加局部血流量，對治療有不可忽視的作用[13]。針刺結合推拿有助于改善椎-基底動脈血流動力學的情況，有利于提高療效、促進患者的康復[14]。由此可見，針灸、推拿療法對治療CSA療效確切，但因手法操作較為復雜，難以量化，所以療效較不穩定。因此，尋求一種更加有效且切實可行的方法十分有必要。

李業甫教授是第三屆國醫大師，也是我國首位推拿學科的國醫大師。李業甫教授認為，揉筋類手法能夠行氣活血，解除肌肉痙攣，達到松解軟組織、平衡肌力、促進循環的作用，而正骨類手法，可起到矯正關節錯峰的作用。傷科疾病多數為筋傷與骨傷并存，因此治療上通常將柔筋與正骨并舉，起到“骨正筋柔，氣血以流，謹道如法，常有天命之功效”[15]。傳統中醫推拿對頸椎病進行診療時，重視“手摸心會”，即筋骨評估[16]，“筋骨失衡”是手法治療頸椎病的理論基石，而手法治療的靶點是錯縫脫位的關節，通過手法有利于調整椎骨與肌肉的應力分布，重建頸椎的“筋骨平衡”[17]。本研究基于國醫大師李業甫“筋骨并舉、筋骨辨證、筋骨論治”的學術思想，采用筋骨并舉靶點推拿法治療CSA，旨在通過推拿手法來行氣活血、松肌正骨，促進頸椎動靜力系統的平衡,達到筋骨調和的目的[18]。通過觀察發現，筋骨并舉靶點推拿法能夠明顯改善CSA患者的癥狀程度、日常生活、心理及血流動力指標，且在改善患者眩暈、日常生活、心理及Vm、RⅠ方面的效果更加優于常規推拿組；筋骨并舉靶點推拿法的總有效率為97.0%，高于常規推拿組的81.3%?？赡苁怯捎诮罟遣⑴e靶點推拿法重視筋骨調衡，在緩解肌肉痙攣、調節小關節紊亂方面療效顯著，有利于更好的改善局部的血液循環，使腦部供血不足的情況得以緩解，因此療效更為明顯。

由上可知，筋骨并舉靶點推拿法在治療椎動脈型頸椎病上療效顯著，且具有科學依據，十分值得在臨床上的推廣和應用。